高血壓病的治療

1、,中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學 阜外心血管病醫(yī)院門診部主任 高血壓診治中心教授 周憲梁,高血壓病的診斷與現(xiàn)代治療,21世紀心臟病學的兩大挑戰(zhàn)：腦卒中和心肌梗塞,心腦血管病十大危險因素（Framingham研究),★ 年齡★ 性別★ 高血壓★ 高血脂★ 吸煙,★ 不平衡膳食★ 糖尿病★ 肥胖★ 缺乏運動★ 精神壓力,Framingham研究：提出的心腦血管病的主要病理改變-

2、----動脈粥樣硬化的危險因素：主要有年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺乏運動和精神壓力等10種，除前2種是不可變因素外，后8種都與生活方式有關，是可變因素。,World Health Report 2002,全球導致死亡的危險因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Developed regions,,,Developing regions,,,,,,,,中國心腦血管疾病

3、的第二次浪潮！,中風發(fā)病率居高不下腦出血減少：高血壓防治出現(xiàn)成效缺血性中風增加：高血壓“三率”仍低，膽固醇重視和防治不夠心肌梗死發(fā)病率顯著上升膽固醇是最重要因素心腦血管疾病年輕化84－99年北京市成年人TC增加24％（40mg/dL)35-44歲男性心肌梗死死亡率增加156％,中國心腦血管疾病的第二次浪潮！,肥胖增加！6000萬！超重2億！糖尿病增加！甜蜜的殺手！ 3000萬！2020年，中國糖尿病患者翻倍！成為世界

4、第二大糖尿病國家！代謝綜合征高血壓人群增加！悄悄的殺手！ 1.6億膽固醇水平上升！高膽固醇血癥人群增加！無聲的殺手！1.6億血脂異常,什么是血壓？,血壓是血液在血管（主要指動脈）內(nèi)流動時對血管壁產(chǎn)生的壓力。心臟收縮時射出血液，血壓會上升，血壓上升的最高值稱為收縮壓（SBP）；心臟舒張，血壓下降血壓下降的最低值為舒張壓（DBP）。,原發(fā)性高血壓（高血壓?。?在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，又稱為高血壓病，

5、占總高血壓患者的95%以上。繼發(fā)性高血壓，又稱為癥狀性高血壓，占總高血壓患者的5%左右。,診所血壓測量規(guī)范,至少安靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶,診所血壓測量規(guī)范,測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg /秒）收縮壓讀數(shù)取柯式音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血壓讀數(shù)

6、的平均值記錄,高血壓病的特點,三高------第一殺手（無聲的殺手） 患病率高: 1959年 5.11%; 1979年 7.73% 1991年 11.88% 1億3千萬； 2003年 18.21% 1億8千萬 致殘率高： 腦卒中、心肌梗塞、心力衰竭、腎功能衰 竭、主

7、動脈夾層死亡率高,高血壓病的并發(fā)癥,腦血管疾病 缺血性卒中 （腦梗塞） 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病 心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭,腎臟疾病腎功能損害腎功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動脈夾層癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫

8、,,中風（腦卒中） 出血性卒中 1. 腦溢血 2. 蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦 出 血 Cerebral Hemorrhage,,,,,b,,,,中風（腦卒中） 缺血性卒中 1. 短暫腦缺血發(fā)作(TIA) 2. 腦血栓 3. 腦梗塞,心絞痛 心肌梗塞 心律失常 心力衰竭 猝死,冠心病,主

9、動脈夾層Ⅰ型,高血壓病的特點,三低 知曉率低：25% 治療率低：12.5% 控制率低：5%,腦卒中、心肌梗塞 的發(fā)生率和危害,根據(jù)流行病學調(diào)查估計，目前中國有600萬腦中風幸存者，每年新增250萬；有150萬心肌梗塞幸存者，每年新病例50萬。每年有276萬人因心腦血管病而被奪去生命，即每11秒就有一個中國人因心腦血管病而喪生。 腦血管病每年要耗掉醫(yī)療費用近850億元人

10、民幣，幾乎占國民生產(chǎn)總值（ GDP ）的1%。,◆ 工作壓力大、生活壓力大、超負荷腦力勞動； ◆ 長期熬夜，破壞了正常的生物鐘規(guī)律； ◆ 大量抽煙、喝酒； ◆ 長期吃一些垃圾食品、喝有添加劑飲料； ◆ 工作繁忙、忽視鍛煉等。,代謝綜合征（MS),人到中年，大多數(shù)人會逐漸變胖，這是因為：,,西式快餐（如麥當勞和肯特基），是高熱量，高飽和脂肪食品，致動脈粥樣硬化作用很強，而被群眾視為“垃圾食品”，還有可口可樂。,如果有下面任何三種

11、指標異常，即患代謝綜合征 1. 中心性肥胖（腹型肥胖） 腰圍 男>85cm 女>80cm。 2. 甘油三脂 (TG) >=150mg/dL。 3. 高密度脂蛋白(HDL) 男=130mmHg 舒張壓(DBP

12、)>=85mmHg。 5. 空腹血糖 >=110mg/dL(>=6.16mmol/L)。,什么是代謝綜合征,預防心腦血管病、關注健康 要從中年開始,危險警報 據(jù)WHO調(diào)查報告：全世界真正健康的人僅有5%，經(jīng)醫(yī)生確診患病的人數(shù)占20%，其余75%的人群處于“亞健康狀態(tài)”。 醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)：70%中年人正遭受著這個“隱

13、形殺手”的危害。,心腦血管病專家發(fā)現(xiàn)：★ 中年人猝死原因多是心腦血管病，且患者年齡 趨于年輕化。 醫(yī)學專家提醒: 預防心腦血管疾病應從青年開始，30-40歲的人更應該有自我保健意識，定期到醫(yī)院進行身體檢查，戒煙限酒，當感到疲勞最好休息。,中年人更需要關注健康,人的壽命應該是多少？ 1.按性成熟推算：人14~15歲到性成熟，乘8~10，

14、應為112~150歲。 2.按細胞分裂推算：人的細胞每2~4年分裂1次，分裂50次即停止。 人的自然壽命應是： 2~4X50=100~200歲。,我國人平均壽命： 50年代 35歲 60年代 57歲 現(xiàn) 在 72歲 日本人現(xiàn)在平均壽命為82歲，比我國人長10歲.,為什么人類活不到應有的年齡

15、 因為人們天天處在不健康（疾?。┗騺喗】禒顟B(tài)。 疾病和不健康成了人類殺手。,維多利亞宣言（1992年，美國心臟健康會議）健康四大基石：1.合理膳食2.適當運動3.戒煙限酒4.心理平衡,（一）合理膳食,1．限制食鹽攝入，首先要減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。2．減少膳食脂肪，補充適量蛋白質，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀、鎂、鈣。 3．戒煙、限酒 高血壓患者應戒煙，酒精攝入量與血壓

16、水平及高血壓患病率呈線性相關，高血壓患者應戒酒或嚴格限制（每日飲用的酒精量應少于20克） 酒量代表膽量；酒風代表作風；,合理飲食 飲： 1.綠茶 2. 紅葡萄酒 3.豆?jié){ 4.酸奶 5.骨頭湯 6.蘑菇湯 而不是可口可樂，也不是純凈水。,綠茶內(nèi)含： 茶坨酚 抗癌 氟 固齒 茶甘寧

17、 提高血管韌性，防 血管破裂,,,,紅葡萄酒，紅皮葡萄：內(nèi)含 逆轉醇 抗衰老，降血脂 豆?jié){ 含有五種抗癌物質，特別是飴黃酮，抗乳腺癌作用。,,酸奶：補充有益細菌，維持體內(nèi)細 菌平衡。骨頭湯：內(nèi)含凝膠，具有抗癌及延 年益壽作用。蘑菇湯：增強身體免疫

18、力。,食： 谷、豆、菜 谷：粗細糧搭配，粗6細4。 特別提出的是：玉米內(nèi)含大量卵磷脂、亞油酸、谷物醇、維生素E,為黃金作物。 故應：吃玉米面，喝玉米粥，啃玉米棒。,豆：不僅含有抗癌物質，且具有優(yōu)質蛋白和不飽和脂肪酸。 衛(wèi)生部提出的“大豆行動計劃”是“一把蔬菜，一把豆，一個雞蛋加點肉”。,菜：特別是胡蘿卜、南瓜、苦瓜、西紅柿（加熱） 、大蒜（切片待氧化成大蒜素） 、黑木耳（抗凝抗粘

19、） 、螺旋藻（堿水湖泊的天然螺旋藻）。,和尚吃素，壽命長 調(diào)查818名和尚，30%在90歲以上，最小的為65歲。 這是合理飲食給他們帶來的好處。,（二）減輕體重,通常用體重指數(shù)BMI=體重(kg)/ 身高(m) 2來衡量人體的肥胖程度。正常為20?24， ≥26為超重，≥ 28則是肥胖。超重或肥胖的高血壓患者應減輕體重。體重增高與高血壓密切相關，高血壓患者體重降低對改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。

20、減重可通過降低每日熱量的攝入，增加體力活動量，加大熱量的消耗等方法達到。 向心性肥胖（將軍肚）腰帶越長，壽命越短,（三）適量運動,運動不僅可以降低血壓，而且它也是控制體重的重要措施。運動還可使人心情愉快，體力增強?？筛鶕?jù)年齡、身體狀況及愛好選擇適宜的運動項目，如散步、快步走、慢跑、爬樓梯游泳、健身操、太極拳等，但不宜選擇過于劇烈的運動項目（拳擊、百米賽、110米欄）。每周至少要鍛煉3?4次，每次持續(xù)30分鐘左右。

21、 要掌握“三、五、七”原則,適當運動（有氧運動） 步行是老年人最好的鍛煉方式最好是晚餐后步行散步，餐后45分鐘再運動。 不提倡晨練，特別是太陽出前 跑步和林子里鍛煉。,運動適量標準： 主觀指標（自我感覺）：運動后睡眠正常，食欲良好，精神振作，情緒愉快，反之則過量。 客觀指標：運動后心率不應超過170-年齡。 如：65歲老人，運動后脈搏不宜超過170-65=105次/

22、分。,（四）心理平衡,高血壓患者應保持良好的心理狀態(tài)，要心胸開闊，避免緊張、急躁和焦慮狀態(tài)，同時還要勞逸結合，心情放松。 知足者常樂 要做到：勿生氣、忍耐、笑對人生 離退休后 采取“孫子療法”,心理平衡，特別是勿生氣 （莫生氣歌一首） “誰在人前不講人，誰人背后無人講” 避免生氣的方法： 1. 躲避

23、 2. 轉移 3. 釋放 找親朋好友談談，不要放在心里 4. 升華 你越說或罵，我越好好干 5. 控制,忍耐 “忍一時風平浪靜， 退一步海闊天空” 小不忍則亂大謀，忍耐不是目的，是策略。,難能之理宜停 難處之人宜厚 難辦之事宜緩 難成之功宜智 要胸懷廣闊，忌心胸狹窄

24、 不要像周瑜，讓諸葛亮三氣而死。,笑 只有人才會笑，其他動物不會笑，只會哭。 誰笑到最后，誰笑的最好。 笑一笑，十年少（是指心態(tài)） 笑是健康的標志。,笑：微循環(huán)改善，大循環(huán)旺盛，代謝加速，內(nèi)分泌增加，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 笑口常開，健康常在 為什么不笑 為什么要整天板著臉 為什么要愁眉苦臉,中老年朋友健康長壽四項原則,合理飲食

25、。飲食要規(guī)律、營養(yǎng)要搭配，少食多餐，低鹽低脂。簡言之，可歸納為十要：飯菜要香一點，質量要好一點，蔬菜要多一點，數(shù)量要少一點，食物要新一點，菜肴要淡一點，飯菜要煮爛一點，水果要多吃一點，飲食要熱一點，吃飯要慢一點。 適度鍛煉。中老年人要堅持每天鍛煉，但運動量不宜劇烈，方式最好是步行，貴在堅持，持之以恒。,1,2,4,戒煙限酒。煙草中含有尼古丁等有害物質，可導致小血管痙攣。長期大量吸煙可導致呼吸道感染以及肺癌。同時，主張限酒而

26、不是戒酒。 心情開朗。心態(tài)是中老年人健康的根本所 在，要知足長樂、以助人為樂，還要會自得其 樂。遇事防沖動，情緒要穩(wěn)定。遇事不騖不怒，遇人不卑不亢。積極樂觀看世界，快快樂樂度全生。,中老年朋友健康長壽四項原則,3,,生活中的保健原則,堅持走路基本吃素勞逸適度遇事不怒,這四句話送給中老年朋友參考,堅持定期身體檢查,測血壓、稱體重、作心電圖、查化驗、照X線等等就可以及時發(fā)現(xiàn)疾病，早期進行治療，從而早恢復健康，使生

27、活質量和生存質量得以保障。,隨著社會的進步，生活條件的改善，“健康長壽”已經(jīng)是人心所想，人心所望的一件大事。中老年朋友要“以健康為中心，活的瀟灑一點，糊涂一點，合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡”，即堅持“一個中心，兩個基本點，四項基本原則”，就一定能實現(xiàn)“人活百歲不是夢”?。?做到以上幾點，我們就一定能越過73歲，闖過84歲。90，100歲一定會健在。,降壓治療的目的,大規(guī)模臨床試驗表明,收縮壓下降10-20mmHg或舒張壓下降5

28、-6mmHg,3-5年內(nèi)腦卒中,心血管病死亡率與冠心病事件分別減少38％、20％、16％。原發(fā)性高血壓降壓治療的最終目的是：降低血壓，使血壓降至正常范圍；防止或減少心、腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。,一線降壓藥物,利尿劑 β- 阻滯劑 鈣拮抗劑(CCB) ACE抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) α- 阻滯劑固定劑量復方降壓制劑,降壓藥物的作用特點,一、利尿劑:

29、 噻嗪類：雙氫克尿噻、 25mg 2次/日 吲達帕胺（壽比山）2.5mg 1次/日 袢利尿劑：速尿 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通） 特點：降壓作用緩和、療效確切、持續(xù)時間長。 適應癥： 輕中度高血壓，老年收縮期高血壓及心衰伴高血壓。 副作用：

30、 升高血糖、尿酸和血酯、引起低鉀血癥,二、 ß－受體阻滯劑；,通過減慢心率，減低心肌收縮力，降低心排血 量，減 低血漿腎素活性等發(fā)揮作用。 代表藥物：阿替洛爾（氨酰心安）12.5mg 2次/日 美托洛爾（倍他樂克） 25mg 2次/日 比索洛爾（康可） 5mg 1次/日

31、 卡維地洛（達利全） 25mg 2次/日 特點：降壓作用緩慢，1至2周起作用。 適應癥： 主要用于中、重度高血壓以及合并心絞痛、心肌梗死的患者。 禁忌癥： 心臟傳導阻滯或嚴重心動過緩、哮喘、COPD、急性心力衰竭及周圍血管疾病。,三、Ca通道阻滯劑（CCB）：,此類藥主要通過降低外周血管阻力而發(fā)揮效應。 常用藥物：心痛定（硝

32、苯地平） 10mg 3次/日 伲福達（硝苯地平緩釋片） 20mg 2次/日 拜心同（硝苯地平控釋片） 30mg 1次/日 尼群地平 10mg 2次/日 波依定 10mg 1次/日 絡活喜 5mg 1次/

33、日 特點：降壓迅速，作用穩(wěn)定。 適應癥：可用于中、重度高血壓，尤適用于老年人高血壓。 副作用： 短效Ca通道阻滯劑（CCB）可引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，故不宜長期使用。,四 、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）,通過抑制ACE使血管緊張素Ⅱ生成減少，并抑制緩激肽使緩 激肽降解減少，而發(fā)揮降壓作用。 主要藥物有 卡托普利（開搏通，

34、巰甲丙普酸)12.5mg 3次/日 依那普利（悅寧定） 10mg 2次/日 西拉普利（一平舒）2.5mg 1次/日 福辛普利（蒙諾） 10mg 1次/日 苯那普利（洛丁新） 10mg 1次/日 不良反應：干咳 適應癥： 高血壓合并左室肥

35、厚、左室功能不全、心衰；心肌梗死后、 糖尿病腎損害、高血壓并周圍血管疾病。 禁忌癥： 高血鉀、妊娠婦女、雙側腎動脈狹窄、腎功能不全肌酐>3mg 。,五： 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,通過阻斷血管緊張素Ⅱ受體發(fā)揮作用。 主要藥物： 氯沙坦（科素亞） 50mg 1次/日（海捷亞） 纈沙坦（代文） 80mg 1次/日（副代文） 伊貝沙坦（安博維） 150mg 1次/日（安

36、博諾） 特點：不引起咳嗽反應適應癥： 與ACEI類似，另還可用于ACEI不能耐受的患者。,用藥體會,逆轉LVH，預防卒中無咳嗽副作用，耐受性好降壓作用確切，無ATⅡ逃逸現(xiàn)象獨特的降血尿酸作用對ED的改善作用，提高生活質量,病例一：逆轉LVH，預防卒中,高血壓合并左心室肥厚的患者男性，59歲，患有高血壓合并左心室肥厚，有高血壓病史8年。BP 180/100 mmHg有卒中家族史,左心室肥厚 (LVH),LV

37、H 是心血管病危險增加的獨立的危險因素。,LVW(g) = 1.04×[(LVDd + IVS + LVPW)3 ? LVDd3] ? 13.6LVMI(g/m2) = LVM/BSA(體表面積）LVMI（男）? 125 g/m2, （女） ? 120 g/m2LVDd: 左室舒張末內(nèi)徑IVS: 舒張期室間隔厚度LVPW: 左室后壁厚度LVW: 左室重量LVMI: 左室重量指數(shù),LVH: 獨立的腦卒中預測危險因素

38、,,,Verdecchia P et al, Circulation 2001; 104:2039-2044.,Verdecchia P et al, Circulation 2001; 104:2039-2044.,高血壓患者腦血管事件危險與24小時動態(tài)血壓和左室乘積指數(shù)的關系,高血壓患者發(fā)生腦卒中較心梗更常見-- 基于11項大型隨機化臨床干預試驗的薈萃分析,,STOP-1 SHEPSTONE*SYST-EURSYST-C

39、HINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS+NORDILINSIGHT,19911991199619971998199819991999199920002000,7672677067615376706067,162747361632469523941879010985661441410886575,822695212410429434045220

40、355141,53165478162093272934340138,,出版時間,平均年齡 (歲),隨機患者 人數(shù),腦卒中數(shù),MI數(shù),試驗名稱,總數(shù) 2233 1627,Kjeldsen SE et al. Blood Pressure 2001; 10: 190-2,* 該兩項在中國進行+ 此項在日本進行,LIFE: 相似的降壓效果,研究月份,,,,

41、,,,收縮亞,,舒張壓,,平均動脈壓,mmHg,阿替洛爾 145.4 mmHg,氯沙坦 144.1 mmHg,阿替洛爾 80.9 mmHg,氯沙坦 81.3 mmHg,Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,,阿替洛爾 102.4 mmHg,氯沙坦 102.2 mmHg,LIFE : LVH自基線的逆轉情況,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-18,-16,-14,-12,-

42、10,-8,-6,-4,-2,0,Cornell Product,Sokolow-Lyon,自基線的平均改變 (%),p<0.0001,Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,,10.2 %,9.0 %,15.3 %,4.4 %,p<0.0001,LIFE: 氯沙坦顯著降低腦卒中發(fā)生危險,876543210,4605,4528,4469,4408,4332,

43、4273,4224,4166,4117,3974,1928,925,4588,4490,4424,4372,4317,4245,4180,4119,4055,3894,1901,897,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腦卒中 (致死和非致死性),校正后的危險減少: 24.9%, p=0.0010未校正的危險減少: 25.8%, p=0.0006,出現(xiàn)第一次事件的患者人數(shù)百分比 (%),高危人數(shù)氯沙坦阿替洛爾

44、,,25 %(P = 0.001),Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,阿替洛爾,科素亞,科素亞新適應癥,2003年3月25日，美國食品和藥品管理局批準：科素亞用于預防高血壓伴左心室肥厚患者腦卒中的發(fā)生以上適應癥的批準是基于LIFE研究的結果；這是目前第一個也是唯一一個有此適應癥的抗高血壓藥物！,病例二：無咳嗽副作用，耐受性好,應用其他降壓藥物出現(xiàn)副作用者（ACEI咳

45、嗽、CCB類出現(xiàn)水腫者等）高血壓合并主動脈夾層Ⅲ型患者男性，56歲，患有高血壓10年，主動脈夾層Ⅲ型，服ACEI出現(xiàn)劇烈咳嗽（干咳），但血壓控制良好。目前用藥：伲福達、阿替洛爾、卡托普利（ ACEI ）、特拉唑嗪、壽比山。,主動脈夾層Ⅰ型,不典型夾層（壁內(nèi)血腫）,不典型夾層（壁內(nèi)血腫）,,,作用機制 ( RAS 系統(tǒng) ),血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 II,替代途徑( tonin,胃促胰酶,CAGE),AT1受體

46、G 蛋白質生理反應,AT2受體未知的轉導? 功能,,,,,,,,,,,,,,,,,,,緩激肽無活性片斷,x,x,x,①,②,③,氯沙坦,,,發(fā)生任何與藥物相關不良反應的病人百分比,Adapted from Goldberg et al AM J Cardiol. 75:793-795, 1995,良好的耐受性,,因不良反應退出的病人百分比,Adapted from Goldberg et al AM J Card

47、iol. 75:793-795, 1995,例三：降壓作用確切，無ATⅡ逃逸現(xiàn)象 獨特的降血尿酸作用 對ED的改善作用，提高生活質量,高血壓患者，服用ACEI半年后血壓恢復至服藥前水平，伴高尿酸血癥，性功能障礙。高血壓合并伴高尿酸血癥，性功能障礙的患者男性，39歲，患有高血壓3年，服用ACEI半年后血壓恢復致服藥前水平（ ATⅡ逃逸現(xiàn)象） ，伴高

48、尿酸血癥，性功能障礙（Erectile Dysfunction，ED）BP 170/105mmHg有高血壓家族史,1.ARB無ATⅡ逃逸現(xiàn)象,“人” “豬” 血管 血管AIIA ACEI 不完全 阻斷,,,,,,,“人” 和“豬”的區(qū)別>> AIIA 與 ACEI 的區(qū)別,預防腦卒中的可能機制：

49、 完全阻斷 AII 對“人”血管的危害,ATⅡ逃逸,ATⅡ逃逸,2.獨特的降尿酸作用 尿酸的排泄,,,,,尿酸的腎臟處理 氯沙坦增加排泄,腎小球,,排泄,近端小管,100%重吸收,50%分泌,40%重吸收,,,0%,50%,10%,,,X,,氯沙坦阻斷尿酸,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.科素亞對ED的改善作用----高血壓患者的性功能障礙,勃起功能障礙（Erectile Dysfunc

50、tion，ED）ED患病率： 15%治療組：24.8%未治療組：17.1%對照組：6.9%Jensen J, et al. Am. J. Hypertens. 1999, 12, 2712004年10月28日是我國第五個男性健康日，今年的主題是“關注男性健康、提高生活質量”。ED對男性的心理傷害非常大，而且羞于就醫(yī)（去正規(guī)醫(yī)院就診不足4%）。希望社會各界要廣泛宣傳和參與，關注男性健康、提高他們的生活質量。,各種抗高血

51、壓藥物對性功能的影響,藥物 勃起障礙 性欲下降 射精障礙 男性乳腺發(fā)育噻嗪類 有 有 有 無螺內(nèi)酯 有 有 無 有?-受體阻斷劑 有

52、 有 無 有?-受體阻斷劑 有 有 有 有鈣離子拮抗劑 無 無 無 有ACEI 無

53、無 無 無ARB 改善 改善 無 無,,,科素亞對ED的影響,,科素亞治療男性高血壓患者勃起功能障礙,兩組治療前后國際勃起功能指數(shù)(IIEF)評分比較,六、ɑ受體阻滯劑,選擇性ɑ1受體阻滯劑通過對突觸后ɑ1受體阻滯,對抗去腎上腺素的動靜脈收縮作用,使血管擴張、血壓下

54、降。 代表藥物：特拉唑嗪（保列治） 2mg 1次/日 優(yōu) 點：作用明確，對血糖、血脂代謝無副作用 適應癥： 高血壓合并前列腺肥大（老年男性）、主動脈夾層。副作用：體位性低血壓及耐藥性,主動脈夾層Ⅰ型,選藥原則,1、有更好的降壓作用2、預防或逆轉靶器官的損害。3、具更少的副作用。4、減少并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。5、價格較低廉。6、使用方便、長效、每日一片。,降壓藥物治療原則,1.平穩(wěn)降壓

55、：最好使用長效降壓藥，每日給藥一次2.保護靶器官：保護心、腦、腎3.聯(lián)合用藥：采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案4.循序漸進：從低劑量開始治療，逐步遞增劑量5.堅持個體化：6.終生治療：,推薦的降壓聯(lián)合治療方案,利尿劑+β- 阻滯劑利尿劑+ACE抑制劑（或ARB）（海捷亞）二氫吡啶類鈣拮抗劑+ β- 阻滯劑鈣拮抗劑+ACE抑制劑α- 阻滯劑+ β- 阻滯劑,平均舒張壓(mmHg),N=420,000平均隨訪時間 1

56、0年,MacMahon et al. Lancet 1990:335:765.,中風7個前瞻性研究，843個事件,冠心病9 個前瞻性研究，4856 個事件,舒張壓，卒中和冠心病,,,,,,,,,,,,,,,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,,76,84,94,98,105(mmHg),,,,,收縮壓，卒中和冠心病,,,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,,,,,卒中死亡率，n=1233

57、 冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相對危險性,冠心病死亡率的相對危險性,近似平均收縮壓(mmHg),多種危險因素干預試驗（MRIFT）N＝347,978男性,,,,,,,,,,,,在HOT研究中主要心血管事件的危險性減少30%,100,95,90,85,80,mmHg,達到的舒張壓83mmHg,,,HOT研究中最佳的舒張壓下降,105,危險減少％,中國高血壓防治指南（

58、1999）,中華人民共和國衛(wèi)生部高血壓聯(lián)盟（中國）,指南的目的,指導臨床醫(yī)師防治輕、中度高血壓，其原則也適用于高血壓及相關疾病的一級預防。 提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，降低高血壓患者以及全人群的血壓水平，減少心腦血管病的發(fā)生率與死亡率。,,高血壓的社區(qū)防治,策略：全人群策略（一級預防） 高危人群策略（二級預防）組織形式： 政府領導——主管部門——專業(yè)人員 組成防治網(wǎng)

59、主要工作內(nèi)容,健康教育人員培訓改變不良環(huán)境高血壓病人檢出、治療和隨訪,疾病和危險因素監(jiān)測評估防治計劃生活方式指導和健康促進,傳統(tǒng)危險因素（可改變的）,高血壓（高血壓?。航笛獕焊哐ǜ咧Y）：調(diào)血脂(他汀類調(diào)脂藥)高血糖（糖尿病）：降血糖高體重（肥胖）：降體重（減肥）X綜合征,傳統(tǒng)危險因素（可改變的）,吸煙、飲酒：戒煙限酒體力活動缺乏：適量運動精神緊張（壓力大）：心理平衡膳食不合理：合理膳食

60、 健康的四大基石合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡,傳統(tǒng)危險因素（不可改變的）,性別（男性）年齡＞50歲（男性）；＞55歲（女性）家族史（冠心病家族史）,新的危險因素（可改變的）,同型半胱氨酸（Homocysteine ，Hcy）脂蛋白小a （Lp（a））小而密LDL（SdLDL）,同型半胱氨酸 半胱氨酸 蛋氨酸Homocysteine Cys

61、teine Methionine,,蛋氨酸合成酶，（葉酸、VitB12為輔酶）,蛋氨酸,同型半胱氨酸 + 絲氨酸 CBS酶（VitB6為輔酶） 胱硫醚,,研究方法,血漿同型半胱氨酸水平測定: 受檢者于晨8時空腹抽取周圍靜脈血5ml，置含有2％乙二胺四乙酸二鈉100μl的一次性試管中，4℃ 3000rpm離心10分鐘，分離出血漿標本置－70℃保存，待標本收集全后測定同型半胱氨酸。參照Jacobsen等報道的方法稍作

62、改良，測定血漿總Hcy,采用惠普HP1100型高效液相色譜儀，分析柱ODS C18 5μm反相分析柱，熒光檢測儀為惠普HP1046A，激發(fā)波長為390nm,反射波長為470nm，流動相為0.1mol/L乙酸緩沖液(PH為4.0),含2%甲醇。質控指標: 血漿標本測定時用美國Sigma公司提供的Hcy標準品作對照，并對其作穩(wěn)定性檢驗，批內(nèi)變異系數(shù)3.5%,批間變異系數(shù)3.67%。,,,高效液相色譜法測定Hcy的色譜圖,研究方法,PCR體外

63、基因擴增：引物序列為P1 5’－TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA－3’；P25’－AGGACGGTGCGGTGAGAGTG－3’。特異性擴增MTHFR基因含HinfI多態(tài)性位點片段。擴增片段大小為198bp。 PCR擴增產(chǎn)物的限制性內(nèi)切酶(HinfI)片段長度多態(tài)性分析：共有3種基因型：-/-為僅有198bp片段；+/+為酶切后175 bp片段，為純合子突變；+/-既有198bp片段，又含有175 bp片段，為雜合子突變

64、。,? MTHFR基因PCR擴增產(chǎn)物及限制性內(nèi)切酶酶切結果,討 論,經(jīng)過近年來大規(guī)模動物、臨床研究，國際上對高同型半胱氨酸血癥是冠心病的一個獨立、重要的危險因素取得了共識。高Hcy血癥導致冠心病的可能機制：損傷動脈內(nèi)皮細胞促進血小板的粘附和聚集，增加凝血機制，降低纖溶活性，促進血栓形成促進動脈平滑肌細胞的增生誘導主動脈平滑肌細胞增殖細胞核抗原基因 （CyclinD1）mRNA的表達，使靜止期細胞 進入分裂周期

65、,? Hcy刺激血管平滑肌細胞增殖,結 論,血漿同型半胱氨酸（Hcy）是腦中風和心肌梗塞發(fā)病的一個新的、獨立的危險因素，它在腦中風和心肌梗塞的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。它在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，用葉酸、甲鈷胺（維生素B12、彌可保）進行干預治療，可顯著降低高Hcy血癥患者血漿Hcy水平。因此，正確測定血漿同型半胱氨酸水平、選擇有效治療高Hcy血癥的方法對于臨床工作具有重要的指導意義。,同型半胱氨酸導致冠心病的機制,經(jīng)過近年來大

66、規(guī)模動物、臨床研究，國際上對高同型半胱氨酸血癥是冠心病的一個獨立、重要的危險因素取得了共識。高Hcy血癥導致冠心病的可能機制：損傷動脈內(nèi)皮細胞促進血小板的粘附和聚集，增加凝血機制，降低纖溶活性，促進血栓形成促進動脈平滑肌細胞的增生誘導主動脈平滑肌細胞增殖細胞核抗原基因 （CyclinD1）mRNA的表達，使靜止期細胞 進入分裂周期,高同型半胱氨酸血癥的治療,血漿同型半胱氨酸（Hcy）是腦中風和心肌梗塞發(fā)病的一個新的、獨立的

67、危險因素，它在腦中風和心肌梗塞的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。它在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，用葉酸、甲鈷胺（維生素B12、彌可保）進行干預治療，可顯著降低高Hcy血癥患者血漿Hcy水平。因此，正確測定血漿同型半胱氨酸水平、選擇有效治療高Hcy血癥的方法對于臨床工作具有重要的指導意義。,mod. nach Ross R, N Engl J Med 340 (1999) & Falk et al., Circulation 92 (19

68、95),纖維帽形成,,巨嗜細胞積聚,壞死核心形成,,,,,血管壁,有脂核的冠狀動脈斑塊,動脈粥樣硬化的病理不穩(wěn)定的有纖維帽的斑塊,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,adventitia,,,,,,,,,,,,