認(rèn)識(shí)高血壓病,管好高血壓病

1、高血壓防治知識(shí),心內(nèi)科 石丹,高血壓流行趨勢(shì) （2016年 柳葉刀）1. 40年間全球高血壓患者幾乎翻倍。2015年達(dá)11億。2.中國(guó)高血壓病人2.26億。 3.在東南亞和撒哈拉以南及南非地區(qū)等低收入國(guó)家，高血壓的患病率增長(zhǎng)最快，在澳大利亞，加拿大，德國(guó)等高收入國(guó)家，高血壓的患病率下降。,高血壓標(biāo)準(zhǔn)的變革,59年64年高血壓標(biāo)準(zhǔn)以舒張壓為主。74年提出除D

2、BP高以外，SBP以年齡劃分.79年提出SBP>160，DBP>95mmHg為高血壓。93年提出以SBP>140mmHg為高血壓，提出根據(jù)危險(xiǎn)因素，并存臨床情況和靶器官損害進(jìn)行分級(jí)和危險(xiǎn)性分層。,高血壓的概念和防治特點(diǎn) 2012年,高血壓病的新概念：高血壓是一個(gè)處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，由許多相互作用病因引起的心血管綜合癥。高血壓病的特點(diǎn)：其發(fā)展、預(yù)后與不健康的生活方式密切相關(guān)。如吸煙、

3、不合理飲食、熱量過剩和缺乏體育運(yùn)動(dòng)、精神緊張。起病在輕中年，事件發(fā)生在中老年。,高血壓的定義（2010年）,在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓， SBP≥140 mm Hg和(或)DBP≥90 mm Hg。SBP≥140 mmHg和DBP<90 mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140／90mmHg，也診斷為高血壓。,血壓水平的定義和分型 （2

4、010年中國(guó)高血壓防治指南）,收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 <120 <80正常血壓 <130 <85正常高值 130—139 85—89高血壓Ⅰ級(jí) 140—159 90—99高血壓Ⅱ級(jí)

5、 160—179 100—109高血壓Ⅲ級(jí) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90 當(dāng)SBP和DBP分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn),,,,血壓水平的定義和分型 （2010年中國(guó)高血壓防治指南）,收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 <120

6、 <80正常血壓 <130 <85正常高值 130—139 85—89高血壓Ⅰ級(jí) 140—159 90—99高血壓Ⅱ級(jí) 160—179 100—109高血壓Ⅲ級(jí) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓

7、 ≥140 <90 當(dāng)SBP和DBP分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn),,,,8,用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素,收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí))男性>55歲 女性>65歲吸煙總膽固醇>5.2mmol/L(200mg/dl)糖尿病餐后7.8-11.1，空腹6.1-6.9mmol/l早發(fā)心血管病家族史(發(fā)病年齡男90cm,女>85cm,BMI>28,9,靶器官損害,左心

8、室肥厚(心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線)微量蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高 eGFR1.2，踝臂指數(shù)<0.9,10,并存的臨床情況,腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作,心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭,腎臟疾病腎病腎功能衰竭(血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dl),血管疾病主動(dòng)脈夾層癥狀性動(dòng)脈疾病,重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫糖尿病,11,心血管危險(xiǎn)

9、水平分層,血壓(mmHg)1級(jí)2級(jí)3級(jí)SBP 140 ? 159或 SBP 160 ? 179或 SBP≥180或DBP 90 ? 99 DBP 100 ? 109 DBP≥110I無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危II1?2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高危或靶器官損害或糖尿病IV并存臨床情況很高危很高危很高危,其它危險(xiǎn)因素和病史

10、,,10年內(nèi)發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn),低危 中危 高危 很高危事件(%) <15 15-20 20-30 ≥30處理 6-12月 3-6月 開始藥物 積極治療,,,,按危險(xiǎn)分層估計(jì)預(yù)后,危險(xiǎn)與病史 高血壓I級(jí) II級(jí) III級(jí)I 無(wú)危險(xiǎn)因素低危 中危

11、 高危II 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害/DMⅣ 并存臨床疾病 很高危 很高危 很高危,,,,高血壓的主要并發(fā)癥,1 腦卒中(中風(fēng))2 心臟病(冠心病，心衰)3 腎病4.動(dòng)脈粥樣硬化疾病5.夾層動(dòng)脈瘤,15,

12、高血壓患者臨床評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),常規(guī)　尿常規(guī)血糖、血膽固醇、血鉀、血肌酐同型半胱氨酸 心電圖 選擇　血LDL-C、HDL-C、TG 血尿酸 血漿腎素活性、醛固酮 尿兒茶酚胺 超聲心臟

13、、血管、腎臟腎上腺 動(dòng)脈壁彈性指標(biāo),開始治療,診所血壓升高,靶器官損害？,家中自測(cè)血壓,24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),繼續(xù)診所和家中血壓監(jiān)測(cè),低,低,否,是,高,高,衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育,血壓測(cè)量,診所偶測(cè)血壓自我測(cè)壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),診室測(cè)壓方法：,患者測(cè)壓30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡, 應(yīng)排空膀胱。安靜休息5分鐘坐位：裸露右上臂，肘部與心臟同一水平。 立位：老人、糖尿病人立位后2分鐘測(cè)壓。

14、4 初次測(cè)壓應(yīng)當(dāng)測(cè)量左右上臂血壓，,診室測(cè)壓方法：,袖帶充氣，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失, 再升高30mmHg, 以2—6mmHg/秒緩慢放氣。 收縮壓以柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓以第Ⅴ時(shí)相（消失音）為準(zhǔn)。兒童、老年可以柯氏第Ⅳ相（變音）為準(zhǔn)。間隔2分鐘重復(fù)測(cè)壓，2次血壓平均值。,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),佩戴24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓儀測(cè)壓間隔15—30分鐘充氣測(cè)壓時(shí)上肢不要?jiǎng)诱Ｖ担?4小時(shí)平均<130/80mmHg, 白晝<13

15、5/85mmHg, 夜間<125/75mmHg。,動(dòng)態(tài)血壓適應(yīng)癥,懷疑高血壓需明確診斷。白大衣高血壓和隱匿性高血壓。判斷療效。正常值:24小時(shí)平均壓>130/80nnHg, 日間平均血壓>135/85 或夜間平均血壓>120/70mmHg可診斷高血壓。,自測(cè)血壓,一般情況建議，每天早晨和晚上測(cè)量血壓，每次測(cè)2—3遍，取平均值；血壓控制平穩(wěn)者，可每周只測(cè)1天血壓。對(duì)初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的

16、高血壓患者，建議連續(xù)家庭測(cè)量血壓7天(至少3天)，每天早晚各1次，每次測(cè)量2～3遍，取后6天血壓平均值作為參考值。對(duì)于精神高度焦慮患者，不建議自測(cè)血壓。家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷 標(biāo)準(zhǔn)為≥135／85 mm Hg,非藥物治療法,減重合理飲食(限鹽、少脂肪、補(bǔ)蛋白、 補(bǔ)鉀鈣、多菜果、限酒)增加體力活動(dòng)減輕精神壓力，保持平衡心理戒煙,高血壓非藥物防治

17、的四大基石,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),合理膳食,戒煙限酒,心理平衡,合理膳食,限鹽 WHO建議每人每日食量不超過6g。我國(guó)膳食中約80％的鈉來自烹調(diào)或含鹽高的腌制品，因此限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。限鹽的作用：每日少吃鹽2克 收縮壓/舒張壓分別下 降 2.0mmHg/1.2mmHg,減少膳食中脂肪.,,,,,,,蛋黃一個(gè)250毫克,豬肝二兩368毫克,豬肉二兩肥 113毫克瘦 75

18、毫克,鰱魚二兩58毫克,,蔬菜水果、豆腐 0毫克,,膽固醇攝入 <200毫克/天,,,,牛奶,全脂40毫克脫脂 4毫克,補(bǔ)充鉀和鈣:,鉀的好處：高鉀攝入可以降低血壓。補(bǔ)鉀的方式：食物中含有豐富的鉀，不必從藥物中補(bǔ)充。富鉀食物；香蕉、桔子、菠蘿、木瓜、 芹菜、黃瓜、葫蘆、花椰菜。補(bǔ)鈣應(yīng)同維生素D同時(shí)。鮮奶、豆類。,超重與肥胖標(biāo)準(zhǔn),BMI=體重(公斤)/身高(米)2

19、超重: 24.0-27.9肥胖: ?28正常腰圍:男 <85公分 (2尺5寸5)女 <80公分 (2尺 4 寸),運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),目標(biāo)：每周3-5次， 每次30分鐘運(yùn)動(dòng)種類： 有氧運(yùn)動(dòng) 伸展運(yùn)動(dòng) 增強(qiáng)肌肉的運(yùn)動(dòng) 有氧體力活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)體內(nèi)代謝有充足的氧供應(yīng) 如散步、游泳、慢跑、體操等運(yùn)動(dòng)過程： 5分鐘熱身、20分鐘運(yùn)動(dòng)、5分鐘恢復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度： 安全最高心率 170-年齡，,戒煙,煙：越早戒越好

20、 實(shí)在戒不了，每日的吸煙量應(yīng)控制在5支以內(nèi),INTERHEART研究：吸煙是導(dǎo)致心梗的最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素之一,Interheart研究是大型的全球性的對(duì)照研究，對(duì)全球冠心病的重要危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，共納入全球52個(gè)國(guó)家超過15000例觀察者。研究指出，載脂蛋白B/載脂蛋白A1（ApoB/ApoA1）和吸煙是導(dǎo)致心血管疾病最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素。,Salim Yusuf，Lancet 2004; 364: 937–52.,抑郁,戒煙是改善心血管

21、疾病的基石,阿司匹林,ACEI,?受體阻滯劑,他汀類藥物,戒煙,冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)（%）,0-10-20-30-40,JAMA; 2003; 290: 86-97.,*,來自多項(xiàng)前瞻性臨床研究的系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果,,限酒,不提倡飲酒，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒。因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。建議男性如飲酒每日飲酒的酒精量應(yīng)少于20～30g，葡萄酒<100；150ml,啤酒<250-500ml,白酒<25-50ml,女性則應(yīng)

22、減半。,心理平衡,提倡選擇適合個(gè)體的體育，繪畫等文化活動(dòng)，增加老年人的社交機(jī)會(huì)?！皼]有著急，沒有煩惱，就沒有高血壓”“恬淡虛無(wú)，真氣從之；精神內(nèi)守，病安從來”,藥物治療：降壓才是硬道理,1、降壓達(dá)標(biāo)2、聯(lián)合治療3、長(zhǎng)期治療（終身治療）,全面干預(yù)和治療危險(xiǎn)因素,不可控因素:年齡、性別、遺傳?？煽匾蛩兀何鼰?、肥胖、不動(dòng)治療疾病：高脂血癥、糖尿病、 （降脂治療和抗血小板治療）,,開始生活方式的改善,絕對(duì)危

23、險(xiǎn)程度分層,極高危與高危,中危,低危,開始藥物治療,監(jiān)測(cè)血壓和其他危險(xiǎn)因素3-6個(gè)月,監(jiān)測(cè)血壓和其他危險(xiǎn)因素6-12個(gè)月,SBP>=140mmHg或DBP>=90mmHg開始藥物治療,SBP<140mmHg或DBP<90mmHg繼續(xù)監(jiān)測(cè),SBP>=150mmHg或DBP>=95mmHg開始藥物治療,SBP<150mmHg或DBP<95mmHg繼續(xù)監(jiān)測(cè),,,,基本

24、原則,高血壓治療的目標(biāo)是最大限度地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害和各種并存的臨床疾病所有的高血壓患者，臨界高血壓患者或高正常血壓者均應(yīng)改進(jìn)生活方式。 如果收縮壓持續(xù)≥160mmHg, 或舒張壓持續(xù)≥100mmHg, 均應(yīng)開始藥物治療。 如果持續(xù)的收縮壓為140-159mmHg, 或持續(xù)的舒張壓為90-99mmHg,

25、0;如果有心血管疾病或其他靶器官損害存在或者10年心血管疾病危險(xiǎn)>20%, 考慮開始藥物治療。大部分高血壓都需聯(lián)合治療,優(yōu)先使用長(zhǎng)效制劑，平穩(wěn)降壓。年輕高血壓2-4周內(nèi)把血壓降至正常。老年高血壓降壓速度適當(dāng)放慢至1-2月。,基本原則,伴有糖尿病，慢性腎臟病的高血壓患者理想的血壓目標(biāo)是收縮壓130mmHg, 舒張壓80mm 低劑量的阿斯匹林，（75-150mg/日）建議用于缺血性心血管病的二級(jí)預(yù)防，

26、以及年齡大于50歲、其10年心血管疾病危險(xiǎn)≥20%，其血壓控制達(dá)標(biāo)者的一級(jí)預(yù)防。 對(duì)所有高血壓并發(fā)心血管疾病的患者，不論其總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇的基礎(chǔ)濃度如何，均建議用他汀類藥。他汀類也建議用于高血壓患者其10年心血管疾病危險(xiǎn)≥20%者的一級(jí)預(yù)防。,常見降壓藥類型,利尿劑鈣拮抗劑Β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑Α受體阻滯劑,聯(lián)合治療,聯(lián)合用藥,,利尿劑+ACEI， 利尿劑+ A

27、RBACEI+鈣拮抗劑，,降壓藥的選擇參考：,藥類 適應(yīng)證 禁忌癥 慎用 副作用利尿劑 心衰、老年H 痛風(fēng)血脂異常妊娠 低鉀阻滯劑 AP、MI后心衰、 哮喘 心動(dòng)過緩

28、 快速心律失常 AVB、周圍血管病 ACEI 心衰 LVH 雙腎A窄 MI后 DM 尿旦白 血Cr>3mg/dl 咳嗽

29、 高鉀，妊娠鈣拮抗劑 心絞痛 老年H 心衰 浮腫心悸臉紅 周圍血管病AII拮抗劑 不耐受 ACEI 雙腎動(dòng)脈狹窄

30、 血CR>3mg/dl 高鉀，妊娠,,,,其他藥物：,固定復(fù)方制劑：未來治療的趨勢(shì)，用藥簡(jiǎn)單，依從性好。我國(guó)的復(fù)方制劑 復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)） 復(fù)方降壓片（復(fù)方利血平） 珍菊降壓片,降壓藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),長(zhǎng)效降壓—維持2

31、4小時(shí)平穩(wěn)降壓保護(hù)心臟靶器官，改善生活質(zhì)量副作用少，服用方便價(jià)格合理,高血壓治療中的常見問題測(cè)血壓,什么時(shí)候測(cè)血壓？多長(zhǎng)時(shí)間測(cè)一次？什么方法最好？,高血壓治療中的常見問題做檢查,什么時(shí)間看醫(yī)生？要作多少種檢查？怎樣評(píng)價(jià)降壓藥？,高血壓治療中的常見問題,我的血壓已降了很多，雖未達(dá)標(biāo)還用再加藥嗎，110/70mmHg會(huì)不會(huì)是低血壓。我的血壓已降低，可以停藥嗎我雖然有高血壓，但不難受用吃藥嗎,高血壓治療中的常見問題

32、評(píng)價(jià)藥物,高血壓要吃幾種藥？多長(zhǎng)時(shí)間要把血壓降下來，多長(zhǎng)時(shí)間調(diào)整一次降壓藥？我的吃一種藥血壓一直控制很好，要換藥嗎？ 說明書上很多副作用，損害身體怎么辦,血壓波動(dòng)大怎么辦?,正確認(rèn)識(shí)血壓波動(dòng)造成血壓不穩(wěn)定的原因，要同時(shí)考慮兩個(gè)方面沒有按血壓波動(dòng)規(guī)律服藥使用了短效降壓藥,怎樣最省錢,高血壓病人服藥七忌,一、忌擅自亂用藥物　 二、忌降壓操之過急　 三、忌單一用藥 四、忌不測(cè)血壓服藥 五、忌間斷服降壓藥 六、忌無(wú)癥狀不服