高血壓病的藥物治療

1、高血壓病的藥物治療,宜都市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 楊澤敏 2015.10.24,高血壓的概念、分類和診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）高血壓的概念：以體循環(huán)動(dòng)脈壓增 高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。（二）分類：1. 原發(fā)性高血壓 2. 繼發(fā)性高血壓 （三）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的成年人即診斷為高血壓。此高血壓診斷必須以

2、非藥物狀態(tài)下二次和（或）二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。,心血管危險(xiǎn)水平分層,血壓(mmHg)1級(jí)2級(jí)3級(jí)SBP 140~159或 SBP 160~179或 SBP≥180或DBP 90~99 DBP 100~109 DBP≥110I無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危II1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高?；虬衅鞴贀p害或糖

3、尿病IV并存臨床情況很高危很高危很高危,常用降壓藥的種類,利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 （ARB）β－阻滯劑 α－阻滯劑鈣拮抗劑,1、利尿劑,副作用往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量。噻嗪類臨床推薦劑量12.5～25mg/d。,分類,高效利尿劑（速尿、利尿酸）,,中效利尿劑（雙氫克尿噻、氯噻酮）,低效利尿劑（安體舒通、氨苯喋啶）,適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng),主要有噻嗪類利尿藥, 袢利尿藥

4、和螺內(nèi)酯類利尿藥。噻嗪類利尿藥, 如氫氯噻嗪, 其適應(yīng)人群是: 合并心力衰竭、老年人、單純收縮期高血壓人群。痛風(fēng)患者不建議使用; 使用的過程中應(yīng)注意低血鉀的發(fā)生; 妊娠婦女慎用。,,袢利尿藥,如呋塞米、托拉塞米、其適應(yīng)人群是合并心力衰竭和腎功能不全的患者。螺內(nèi)酯類利尿藥, 如螺內(nèi)酯, 其適應(yīng)人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者, 但是, 使用過程中應(yīng)注意高血鉀。利尿藥治療開始時(shí)限制飲食中鹽的攝入量可增加利尿藥的降壓作用, 否則即

5、使合用其他降壓藥物, 血壓也不容易下降滿意。,利尿藥類降壓藥物的作用緩和, 服藥后2～3周藥效達(dá)高峰, 如配合其他降壓藥, 降壓作用在1周內(nèi)即很明顯, 利尿藥與其他降壓藥物合用時(shí)能增強(qiáng)合用降壓藥物的降壓效應(yīng), 將來最有可能作為其他降壓藥物的“增敏”藥使用。目前利尿藥在降壓治療中建議使用小劑量, 多和其他降壓藥物合用。,使用利尿藥應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀,排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起血鉀降低; 保鉀利尿藥如螺內(nèi)酯應(yīng)注意是否有高血鉀情況的

6、發(fā)生；氫氯噻嗪, 在劑量超過25 mg/d時(shí)效應(yīng)不再增加, 氫氯噻嗪12.5～25 mg/d對(duì)血糖及血脂無不利影響, 而每日用量超過50 mg可能增加不良反應(yīng)。,,2、ACEI,是高血壓合并心力衰竭和糖尿病理想的首選藥物。,臨床應(yīng)用,適用于各型高血壓，降壓時(shí)不伴有反射性心率加快； 長(zhǎng)期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙； 防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大 改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。迄今此類藥物已有20多

7、個(gè)品種，已公認(rèn)為一線抗高血壓藥物之一。單用療效不佳時(shí)可與利尿劑、鈣拮抗劑合用。常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血壓，但腎功能不全妊娠高血壓慎用。,妊娠、高血鉀、雙腎動(dòng)脈狹窄是其絕對(duì)禁忌證。 懷孕6～9個(gè)月時(shí)應(yīng)用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和(或) 胎兒或新生兒死亡。刺激性干咳是ACE I常見的不良反應(yīng), 其發(fā)生率估計(jì)在0～44% , 亞洲人群較西方人群發(fā)生率高; 血管神經(jīng)性水腫, 發(fā)生率較低

8、, 可發(fā)生嘴、舌頭和上呼吸道的特異性改變以及腸道的血管性水腫。,適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng),,ACE I及ARB 類藥物的最大優(yōu)勢(shì)是在降壓同時(shí), 臟器保護(hù)的證據(jù)最多。因此, 也是近年來選擇較多的降壓藥物。另外, 噻嗪類利尿藥可以預(yù)防ACEI引起的高鉀血癥, 而ACE I則可改善利尿藥引起的糖耐量減低。 因此, ACEI和噻嗪類利尿藥構(gòu)成了一對(duì)理想的、具有協(xié)同作用的組合。,“普利”系列,短效：卡托普利（巰甲丙脯酸）中效：依那普利（

9、依那林）長(zhǎng)效：苯那普利（洛汀新）、培哚普利 （雅施達(dá)）等,,3、ARB,,“沙坦”系列,最早應(yīng)用的是氯沙坦，以后不斷開發(fā)的有纈沙坦、依貝沙坦等。,適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng),ARB類藥物其適應(yīng)人群是2型糖尿病腎病, 蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACE I發(fā)生咳嗽者。絕對(duì)禁忌證同ACE I類藥物。2007 ESH /ESC 高血壓指南將ARB的強(qiáng)適應(yīng)證增加至8種: 即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、蛋

10、白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房顫、代謝綜合征、ACEI導(dǎo)致咳嗽。ACE I及ARB 類藥物的最大優(yōu)勢(shì)是在降壓同時(shí), 臟器保護(hù)的證據(jù)最多。因此, 也是近年來選擇較多的降壓藥物。,4、β受體阻滯劑,β受體阻滯劑適應(yīng)人群是冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF) 、快速心律失常。基礎(chǔ)心率快的患者或使用鈣拮抗劑致心率過快的患者,合用此類藥物較好。高交感激活的患者, 如精神緊張、容易激動(dòng)或肥胖的患者都是較好的應(yīng)用人群。心動(dòng)過緩或Ⅱ～Ⅲ

11、度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘急性發(fā)作、急性心力衰竭期等患者禁用。,適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng),,長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑類藥物后不能突然停藥, 而應(yīng)逐漸減量后停用, 否則可引起藥物的反跳作用, 導(dǎo)致血壓反跳性升高, 并可能誘發(fā)冠心病患者發(fā)生心絞痛或心肌死。,,,β受體阻滯劑和利尿藥是經(jīng)典的降壓藥物,眾多安慰劑對(duì)照研究證實(shí)這兩類藥物能夠降低高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率及死亡率。臨床試驗(yàn)同樣證實(shí)了β受體阻滯劑能夠降低心肌梗死患者再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率以及

12、死亡率, 是已確診的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的一線治療藥物。,“洛爾”系列,阿替洛爾（氨酰心安）美托洛爾（倍他樂克、美多心安）拉貝洛爾（柳安芐心啶）比索洛爾（博蘇）,,5、α受體阻斷藥,(1) 藥理作用：選擇性阻斷α受體，舒張 血管，降低血壓，降壓時(shí)不加快心率 和增加血漿腎素；(2) 臨床應(yīng)用：各型高血壓； (3) 不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象,用于一線降壓藥物理想劑量后仍不能很好降壓的

13、人群。由于這類藥物直立性低血壓的發(fā)生率較高, 且缺乏改善患者預(yù)后的大規(guī)模臨床研究證據(jù), 因此沒有列入一線降壓藥物。α受體阻滯劑在首次應(yīng)用時(shí)容易導(dǎo)致體位性低血壓, 因此推薦首次給藥從小劑量開始, 夜間服用, 囑患者臥床。,適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng),由于可緩解前列腺肥大引起的癥狀，故對(duì)前列腺肥大的老年患者是首選藥物。所有α受體阻滯劑對(duì)血脂代謝的影響均可降低甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白, 同時(shí)增加高密度脂蛋白。多用于頑固性高血壓患者。,

14、“唑嗪”系列,短效：哌唑嗪長(zhǎng)效：多沙唑嗪 特拉唑嗪,,6、鈣拮抗劑,臨床應(yīng)用：治療輕、中、重度高血壓。不良反應(yīng)：①降壓時(shí)伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血漿腎素活性增高，合用β—受體阻斷藥可免此反應(yīng)而增強(qiáng)其降壓作用。②踝部水腫：毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張所致。,分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類如硝苯地平, 非洛地平, 氨氯地平等, 其適應(yīng)人群是老年高血壓、合并周圍血管病、妊娠女性、單純收縮期高血壓、合并心絞

15、痛或頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者。,適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng),此類藥物降壓效果好、禁忌證少、不良反應(yīng)較少, 主要是擴(kuò)血管作用引起的, 如頭痛、面部潮紅、踝部水腫、反射性心率加快等, 有些患者還可能出現(xiàn)面部的水腫。因此, 正在服用鈣拮抗劑的患者如果出現(xiàn)心悸、面部或踝部的水腫, 一定要想到是否為藥物的不良反應(yīng)。非二氫吡啶類, 如維拉帕米和地爾硫卓 , 合并心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速的患者是其適應(yīng)患者, 但是, 心動(dòng)過緩或房室阻滯是禁忌證

16、。,,“地平”系列,短效：硝苯地平（心痛定）、恬爾心中效：尼群地平長(zhǎng)效：氨氯地平（絡(luò)活喜）、非洛地平（波依定）、尼卡地平,,新的固定復(fù)方,國(guó)內(nèi)最多的是各種沙坦與利尿藥的復(fù)方, 如氯沙坦與氫氯噻嗪復(fù)方、厄貝沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)方; 其他復(fù)方還有利尿藥與β受體阻滯劑的復(fù)方, 氨氯地平與纈沙坦的復(fù)方等。 這些新型復(fù)方制劑, 其組方藥物多經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的反復(fù)驗(yàn)證, 可帶來臨床終點(diǎn)獲益。選擇哪種復(fù)方制劑取決于患者基礎(chǔ)疾病情況。,

17、合理用藥原則,1.服用降壓藥物一定要在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)和監(jiān)控下進(jìn)行，不可自作主張，藥物的增減、調(diào)換或停藥也均應(yīng)有醫(yī)生指導(dǎo)。2.醫(yī)生制定好降壓藥物治療方案后，患者必須嚴(yán)格執(zhí)行。即使血壓已降至正常，癥狀完全消失，也應(yīng)堅(jiān)持每天用藥。,,3.講究服用降壓藥物的時(shí)間。如果每天只服一次藥，以早晨7點(diǎn)鐘為最佳服藥時(shí)間。如果每天需服2次藥，則以早晨7點(diǎn)鐘和下午3點(diǎn)鐘為好。除非有醫(yī)生特別囑咐，一般降壓藥物不宜在夜晚服用。4.高血壓病老年人服藥后的理

18、想血壓和年輕人一樣，以緩慢降至收縮壓低于140毫米汞柱、舒張壓低于90毫米汞柱為宜。,,5.服用降壓藥物的老人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)自己的血壓水平，一般以每星期測(cè)量一次為宜。,,6.正在服用降壓藥物的老人，因其他疾病就醫(yī)時(shí)，別忘了向醫(yī)生說明服用的是何種降壓藥物、用量多少、怎樣服法，以供醫(yī)生處方用藥時(shí)參考，避免所用藥物與降壓藥物相互作用，引起不良后果。,抗高血壓藥作用部位及機(jī)制,高血壓病藥物治療的原則,立體化管理自測(cè)血壓診室血壓動(dòng)態(tài)血壓 血壓H

19、orlter,1．開始使用高血壓藥物的時(shí)間,收縮壓持續(xù)≥160mmHg或舒張壓持續(xù)≥100mmHg者，應(yīng)開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140?150mmHg或舒張壓持續(xù)在90?99mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險(xiǎn)≥15％者，也應(yīng)開始降壓藥物的治療。,2. 抗高血壓初始藥物的選擇,抗高血壓治療的主要益處來自于血壓的下降證據(jù)表明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或?qū)μ厥獾娜巳嚎捎胁煌?，特別是個(gè)

20、體差異可不同作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、?-阻滯劑、CCB、ACE-I和ARB強(qiáng)調(diào)一線用藥也許是不適時(shí)宜的，因?yàn)橐_(dá)到目標(biāo)血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥,3. 從小劑量開始,先從小劑量開始，以減少不良反應(yīng)降壓藥的不良反應(yīng)為劑量依賴性的 當(dāng)劑量從小逐漸增加到中等量時(shí)，藥效也逐漸 增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應(yīng) 和毒性可呈對(duì)數(shù)級(jí)增加。 應(yīng)為病人確定一個(gè)最

21、小的有效量，既達(dá)到控制血壓的目的，又將不良反應(yīng)降得最低。,4.合理的聯(lián)合用藥,Dickerson的研究顯示，應(yīng)用單一的抗高血壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、長(zhǎng)效鈣拮抗劑）血壓降至<140/90mmHg水平的比例約39%，降至<135/85mmHg的比例僅20%。HOT、UKPDS也證明要嚴(yán)格控制血壓，約70%的患者需聯(lián)合使用二種及二種以上降壓藥。目標(biāo)血壓越低，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類越多。,5. 使用長(zhǎng)效降壓藥,長(zhǎng)

22、效降壓藥（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時(shí)的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)?？商岣呋颊咧委煹囊缽男?。Greenberg匯總了26項(xiàng)臨床研究的結(jié)果：每日3次用藥與每日1次相比，堅(jiān)持用藥的比例分別為52%和73%。,6. 全面降低心血管危險(xiǎn),高血壓患者的心血管危險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，還取決于同時(shí)存在的危險(xiǎn)因素的數(shù)量和程度。 在藥物治療高血壓的同時(shí)要改變患者不

23、良的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣。 對(duì)于危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床情況應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和危險(xiǎn)分層，并干預(yù)所有可逆性的心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、肥胖、異常脂蛋白血癥或糖尿?。?，適當(dāng)處理并存的臨床情況。 減少高血壓的心腦血管危險(xiǎn)，降壓是第一位的。,7．目標(biāo)血壓,JNC VII：大多數(shù)高血壓患者的目標(biāo)血壓為<140/85mmHg伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜<140/80mmHg2003年歐洲高血壓和

24、心臟學(xué)會(huì)高血壓治療指南：積極降壓，應(yīng)<140/90mmHg，如能耐受可降得更低； 糖尿病患者應(yīng)<130/80mmHg。WHO-ISH和中國(guó)高血壓防治指南： 青年、中年人或糖尿病患者降壓至理想或正常血壓（<130/85mmHg） 老年人至少降至正常高值（<140/90mmHg）最妥。,聯(lián)合用藥與個(gè)體化治療,,導(dǎo)致降壓療效個(gè)體差異的影響因素,年齡,體重,性別,身高,遺傳（基因型）,環(huán)境因素,,,,,,,,妊

25、娠,,并發(fā)癥,,病程,,,個(gè)體化治療,個(gè)體化治療原則貫穿高血壓指南全過程，是血壓管理的靈魂,在特定人群和患者，優(yōu)化降壓方案，能進(jìn)一步提高臨床獲益程度， 此結(jié)果成為臨床選擇降壓方案的主要依據(jù),個(gè)體化的降壓治療策略以達(dá)到治療目的,,,,1.個(gè)體化的初始治療,2.個(gè)體化的降壓方案,,3.個(gè)體化的降壓目標(biāo)值,基于合并癥個(gè)體化地選擇降壓藥物,不同降壓藥物被推薦的優(yōu)先適應(yīng)癥,特殊人群降壓治療,高血壓晨峰現(xiàn)象,一般認(rèn)為在健康人是由于早晨清醒并開始