高血壓病的診斷治療

1、高血壓病的診斷及治療,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 沈丹,高血壓病是一種流行廣、危害大的疾病。我國是高血壓病患病率很高的大國，而且其患病率在逐年增高。,三次高血壓流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果 年期 1958~1959 1979~1982 1990~1991高血壓患病率 5.11% 7.73% 11.18%高血壓病人數(shù) 3000萬 5000萬 9000萬

2、,高 血 壓 病 的 診 斷,.高血壓水平的評(píng)估.危險(xiǎn)因素的評(píng)估.靶器官損害的評(píng)估.與高血壓相關(guān)的臨床情況的評(píng)估.危險(xiǎn)度的評(píng)估,一. 高血壓水平的評(píng)估,.高血壓的診斷.高血壓的分級(jí).對(duì)高血壓病人的評(píng)估,高血壓的診斷,在未使用抗高血壓藥物的情況下，血壓持續(xù)或非同日三次以上收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg，即為高血壓。若既往有高血壓病史，目前正在使用抗高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)上述水平，亦應(yīng)診

3、斷為高血壓。絕大多數(shù)高血壓病因不明，稱為原發(fā)性高血壓。少數(shù)高血壓患者的血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，稱為繼發(fā)性高血壓。,高血壓的分級(jí),根據(jù)1999年WHO/ISH的標(biāo)準(zhǔn)，血壓水平分為4級(jí)，即理想血壓、正常血壓、正常血壓高限及高血壓，并將高血壓按照血壓水平分為三級(jí)。,1999年WHO/ISH的血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 級(jí)別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 理想血壓 <120

4、<80正常血壓<130<85正常高限130~13985~89高血壓 ≥140≥901級(jí)高血壓（輕度） 140~15990~992級(jí)高血壓（中度） 160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）?180?110單純收縮性高血壓?140<90,對(duì)高血壓病人的評(píng)估,

5、對(duì)高血壓病人的評(píng)估，應(yīng)該包括詳細(xì)詢問病史、體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查等。,病史 是否有慢性的血壓升高，血壓升高的程度，用藥治療的情況； 排除或確定高血壓的繼發(fā)原因； 排除或確定有否靶器官的損害，并確定其程度； 有否其它心血管的危險(xiǎn)因子，如糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中、家族史等； 生活習(xí)慣、工作狀況或其它藥物的服用

6、情況。,體格檢查： 常規(guī)的體格檢查；血壓的測(cè)量；診室血壓的測(cè)量要按教科書的方法，尤其要注意開始測(cè)量血壓前要讓病人在安靜的房間休息數(shù)分鐘；以Korotkoff第5時(shí)相（聲音消失）作為舒張壓；不管病人體位如何，血壓計(jì)的氣袖放置在心臟水平。,實(shí)驗(yàn)室的檢查 尿常規(guī)檢查 血生化檢查 肝、腎功能、血糖、電解 質(zhì)、血脂分析等。 心電圖

7、胸部X線檢查 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 超聲心動(dòng)圖,二、 危險(xiǎn)因素的評(píng)估：,治療高血壓病人不應(yīng)該僅限于單純的控制血壓水平，還應(yīng)同時(shí)考慮有否合并存在其它疾病。高血壓患者的心血管病危險(xiǎn)因素主要有以下幾個(gè)，包括可變的和不可變的兩種：,用作危險(xiǎn)性評(píng)估：. 收縮壓和舒張壓水平（1-3級(jí)）.年齡：男性>55歲，女性>65歲.吸煙.血脂異常：總膽固醇>250mg/dl (6.5mmol/L)， LDL-C>4.0

8、mmol/L，HDL-C男性<1.0mmol /L、女性<1.2mmol/L.糖尿病.早發(fā)冠心病家族史（男性<55歲，女性<65歲）。,其他的危險(xiǎn)因子：. 糖尿病伴微量白蛋白尿. 腹型肥胖（腹圍：男性≥102cm，女性≥88cm）. 纖維蛋白原升高. 糖耐量異常. C-反應(yīng)蛋白升高. 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)差. 高危的民族、地區(qū). 體力活動(dòng)少. 高同型半胱氨酸血癥,三、靶器官損害的評(píng)估：（TOD

9、 Target organ Damage）,左室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線檢查）。微蛋白尿（30-300mg/24h）和/或血肌酐濃度輕度升高（1.2~2.0mg/dl）。超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊（頸動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、或主動(dòng)脈）。視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄。,四、與高血壓相關(guān)的臨床情況的評(píng)估 ACD Associated Clinical Conditions,心臟疾病：心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈

10、血管重建術(shù)等。腦血管病：缺血性腦中風(fēng)、腦出血、短暫腦缺血發(fā)作等。腎臟疾?。禾悄虿⌒阅I病、腎功能不全（血肌酐?2.0mg/dl，蛋白尿>300mg/24h）。血管疾?。簥A層動(dòng)脈瘤、體動(dòng)脈瘤等。高血壓性視網(wǎng)膜病變包括眼底出血或滲出、視乳頭水腫等。,五、危險(xiǎn)度的評(píng)估：,根據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)因素進(jìn)行危險(xiǎn)度的評(píng)估，對(duì)治療方案的選擇有指導(dǎo)意義。過去按照靶器官損害程度將高血壓按I、II、III期的分期方法，由于有關(guān)靶器

11、官受損的因果關(guān)系在某些情況不能清楚的確認(rèn)，故WHO-ISH的指南不再采用此分期方法，代之以血壓水平結(jié)合危險(xiǎn)因素及合并的靶器官受損情況將病人分為低危險(xiǎn)組、中度危險(xiǎn)組、高危險(xiǎn)組、極高危險(xiǎn)組。,表 高血壓病的危險(xiǎn)分層,高血壓的治療,我國是高血壓病的大國，每年的新病人約300萬。高血壓病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，仍是我們重要的任務(wù)之一。,生活方式的指導(dǎo),減重：建議體重指數(shù)（Kg/M2 ）在24以下。 減少熱卡的攝入，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)。

12、限鹽：每日平均食鹽量控制在6克以下。減少膳食飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，保證 攝入足夠的鉀、鈣、鎂。增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)。有氧體力活動(dòng)， 平均每天30-45分鐘。保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力。戒煙。限制酒精攝入，<30毫升/日。,高血壓病的藥物治療降壓藥物的選擇：．血壓升高的程度；．有無靶器官損害；．有無其它心血管危險(xiǎn)因素；．有無其它伴隨疾病影響某種降壓藥物的使用；．對(duì)合并存

13、在其它疾病者，所用藥物有無相互作 用；．長期用藥的經(jīng)濟(jì)承受能力。,降壓治療的原則：小劑量降壓藥物開始治療，以減少不良反應(yīng)；合理的藥物聯(lián)合達(dá)到最大的降壓效果；初始治療方案無效或不能耐受，改用另一種不同類型的降壓藥；使用長效降壓藥改善治療依從性和減低血壓變異性。,六大類降壓藥物：．利尿劑（D）．?受體阻滯劑（B）．鈣拮抗劑（CCB）．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）．血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）

14、．?1受體阻斷劑,一、利尿劑 利尿劑作為降壓藥已有近半個(gè)世紀(jì)的歷史，大量的臨床實(shí)踐、臨床實(shí)驗(yàn)，證實(shí)了它的有效性、安全性，因而利尿劑在降壓藥物中占有重要的位置。根據(jù)利尿劑作用于腎小管的部位不同分為三類：噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑。所有利尿劑開始都是通過腎臟排鈉排水，降低血容量和心輸出量而發(fā)揮降壓作用。用藥4-8周內(nèi)，降低的血容量和心輸出量逐漸恢復(fù)到正常。4-8周后，利尿劑的降壓作用主要和周圍血管阻力下降有關(guān)。,.利尿

15、劑主要適應(yīng)癥： 噻嗪類利尿劑適用于輕、中度高血壓、老年人單純收縮性高血壓、高血壓合并心功能不全者、黑人患者。但在糖尿病、脂代謝紊亂、痛風(fēng)、妊娠患者，不宜使用。 袢利尿劑適用于并有心力衰竭、水腫、或腎臟損害的高血壓患者。 保鉀利尿劑適用于已存在低血鉀或合并用藥。,.利尿劑的副作用大劑量噻嗪類利尿劑低血鉀、低血鎂、高血鈣、高尿酸；血脂代謝異常，LDL升高和HDL降

16、低；糖耐量降低，血糖升高；血尿酸增高，甚者可促發(fā)急性痛風(fēng)，尤常見于腎功能受損、肥胖和大量飲酒者。可致陽痿。 利尿劑可以單用也可聯(lián)合用藥，如和?受體阻滯劑、 ACEI類藥物合用效果明顯,二．?受體阻滯劑：?受體阻滯劑在心血管病臨床上廣泛用于治療心絞痛、心肌梗塞、高血壓和心律失常。它用于高血壓的研究已三十多年。這類藥是一個(gè)大家族，包含許多不同類型的化合物。不同類型的?受體阻滯劑其內(nèi)在擬交感活性（ISA）、膜穩(wěn)定

17、作用和?受體選擇性作用存在明顯的差異。,?受體阻滯劑的作用機(jī)制：．抑制心臟腎上腺素能受體的興奮作用，從而減慢心率，降低心肌收縮力，減少心排出量和降低血壓；．降低血漿腎素活性，進(jìn)而減少血管緊張素II的生成，擴(kuò)張外周血管，并減輕血管緊張素II的心血管作用；．抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，防止和減少高血壓所致的心血管事件；．抗心肌缺血作用；．防止和逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；．抗心律失常作用，有利于減少高血壓患者的心臟性猝死。,?受體阻滯劑的應(yīng)用

18、不僅可用于單純性高血壓病，而且也適用于合并其它情況或已發(fā)生合并癥的患者。高血壓合并心肌梗塞，無禁忌癥時(shí)必需用；高血壓伴隨心絞痛、房速、房顫、甲亢、偏頭痛；術(shù)前高血壓。,?受體阻滯劑主要不良反應(yīng)1.與其藥理效應(yīng)相關(guān)，主要發(fā)生原因是劑量過大，減少劑量即可使之減輕或消失，主要有心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心動(dòng)過緩。2.主要有支氣管痙攣、肢端循環(huán)障礙，周圍血管痙攣、糖耐量降低，低血糖反應(yīng)、胃腸功能不良、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：

19、失眠、幻覺、多夢(mèng)、精神抑郁、血脂升高、高尿酸血癥、陽痿。3.長期應(yīng)用?受體阻滯劑尤其是大劑量者突然停藥，會(huì)出現(xiàn)撤藥綜合征,三．?1受體阻滯劑：?受體阻滯劑可阻斷兒茶酚胺對(duì)血管平滑肌的收縮作用，故使血壓降低。非選擇性?受體阻滯劑如酚妥拉明，即阻斷突觸前膜?2受體，又阻斷突觸后膜?1受體。由于?2受體的阻斷取消了對(duì)去甲腎上腺素釋放的負(fù)反饋?zhàn)饔?，降壓過程中常引起心率加速的不良反應(yīng)，目前已不作為抗高血壓藥物。,.?1受體阻滯劑的作用機(jī)

20、制1.小動(dòng)脈和靜脈血管舒張作用：?1受體阻滯劑對(duì)血管平滑肌突觸后膜?1受體有高度的選擇性阻滯作用在降低血壓時(shí)一般不引起反射性心率加快。不降低腎血流，甚至有增加作用，可用于腎功能不全的患者。2.在使用過程中，又發(fā)現(xiàn)這類藥物在降壓同時(shí)還對(duì)脂代謝產(chǎn)生有益的影響，并能迅速緩解前列腺肥大的癥狀。,.?1受體阻滯劑的適應(yīng)癥單獨(dú)用于輕中重高血壓；高血壓伴高脂血癥；高血壓伴前列腺肥大者；對(duì)于妊娠、腎功能不全或合并糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病的

21、高血壓患者無不良影響，亦可應(yīng)用。,.?1受體阻滯劑的不良反應(yīng)1.主要不良反應(yīng)為“首劑現(xiàn)象”，表現(xiàn)為嚴(yán)重的體位性低血壓。2.其它不良反應(yīng)有頭痛、口干、鼻塞、乏力等，常可在連續(xù)用藥過程中自行減少。,四．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）主要通過抑制ANG I轉(zhuǎn)換為ANG II而起作用。使血管擴(kuò)張，外周阻力減低，血壓下降；抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留使血壓下降；間接的腎上腺能抑制，使緩激肽和前列腺素

22、增加使血管擴(kuò)張。,首選ACEI作為降壓藥的適應(yīng)癥：．伴有心功能不全；．伴有糖尿病腎??；．伴有左室肥厚；．心肌梗塞后；．伴有外周血管病變。,.ACEI的不良反應(yīng)包括 咳嗽（發(fā)生率3%-22%）；首劑低血壓腎功能不全加重血鉀升高雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用。,：,.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的聯(lián)合用藥ACEI可作為單一的降壓藥有效降低輕、中度高血壓；若降壓效果不滿意，加用小劑量利尿劑可明顯提高降壓效果

23、；ACEI也可和鈣拮抗劑、?受體阻滯劑等合用。,五．鈣拮抗劑鈣拮抗劑為一大類降壓藥，它通過對(duì)血管平滑肌和心肌細(xì)胞上L型鈣通道，選擇性阻滯鈣離子的內(nèi)流而產(chǎn)生其藥理作用。它舒張血管平滑肌使外周阻力下降，降低血壓；對(duì)心臟有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)作用，對(duì)缺血心肌有保護(hù)及抗心肌肥厚作用；另外還可選擇性的擴(kuò)張冠脈、腦血管、腎臟的入球小動(dòng)脈；對(duì)代謝無明顯的影響。,.鈣拮抗劑的分類鈣拮抗劑按國際藥理學(xué)聯(lián)合會(huì)，根據(jù)L型通道的不同

24、結(jié)合位點(diǎn)分為三個(gè)亞類：Ia類，二氫吡啶類，以心痛定為代表，擴(kuò)張周圍血管及冠狀動(dòng)脈，用于降壓，副作用較多；Ib類，地爾硫卓類，介于Ia類Ic類之間，主要治療心絞痛；Ic類，維拉帕米為代表，對(duì)房室傳導(dǎo)、心率、心肌收縮力抑制作用較強(qiáng)，用于治療室上速、心絞痛等。房室傳導(dǎo)阻滯及心衰慎用。,.鈣拮抗劑的適應(yīng)癥 鈣拮抗劑適用于多類型的高血壓病人，對(duì)高血壓合并冠心病心絞痛、周圍血管病者尤為首選。在老年高血壓、妊娠高血壓

25、、高血壓合并糖耐量異常、高血壓合并腎臟損害的也可選用。,六．血管緊張素II受體拮抗劑血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）是近年發(fā)展起來的新藥，自1994年第一個(gè)ARB上市，其優(yōu)勢(shì)已漸漸顯露出。,血管緊張素II受體拮抗劑的作用.交感活性降低.鈉水潴留減少.醛固酮合成減少.血壓下降。 .抑制血管心肌組織增生，防止心臟重構(gòu),.血管緊張素II受體的分型ANGII受體的亞型有AT1、AT2、AT3、AT4

26、AT1受體廣泛分布于血管、心、腦、腎、肺、腎上腺皮質(zhì)； RAS系統(tǒng)調(diào)節(jié)血壓的作用主要通過ANG II的亞型AT1受體介導(dǎo)。AT2主要存在于胚胎組織，在成人腦、腎上腺髓質(zhì)、子宮、卵巢也可見到。,.血管緊張素II受體拮抗劑與ACEI的比較ACEI和ARB相比，前者作用在轉(zhuǎn)換酶的水平，后者作用在受體水平；前者不影響AT2受體的作用，后者增強(qiáng)AT2受體的作用；前者阻斷緩激肽滅活，起到血管保護(hù)的作用，也可引起咳嗽等不良反應(yīng)，后者對(duì)

27、其它激素?zé)o影響，不良反應(yīng)少。,血管緊張素II受體拮抗劑的適應(yīng)癥和禁忌癥.輕、中度高血壓，尤其是ACEI副作用不能耐受者；.高血壓合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭；.高血壓合并腎臟變的；.高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者；.高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化，血脂異常的。.ARB的禁忌癥：妊娠合并高血壓、嚴(yán)重腎功能不全者。,高血壓藥物選擇指南種類 適應(yīng)癥 禁忌癥 不定因素利尿藥心衰

28、 痛風(fēng) 糖尿病 老年 高脂血癥 收縮期THN 妊娠 黑人病人 性活躍男性?阻滯劑心絞痛 哮喘COPD高甘油三脂血癥 心肌梗塞后 外周 血管病 胰島素依賴糖尿病 快速心率 II、III度A-VB運(yùn)動(dòng)員

29、 妊娠,高血壓藥物選擇指南種類 適應(yīng)癥 禁忌癥 不定因素 ACEI 心衰 妊娠 黑人病人 左室肥厚 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 心肌梗塞后 糖尿病伴微白蛋白尿鈣拮抗劑 心絞痛 妊娠 充血性心衰 外周血管病 A-VB 老年病人

30、 收縮期高血壓 糖耐量差異常 黑人病人,高血壓藥物選擇指南種類 適應(yīng)癥 禁忌癥 不定因素 ?1阻滯劑 前列腺肥大 糖耐量異常 直立性低血壓ARB 同ACEI ACEI咳嗽 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄？,謝謝,簡(jiǎn)介幾種常見的心律失常,正常心臟的激動(dòng)順序：竇房結(jié)→心房內(nèi)及

31、房間傳導(dǎo)束→房室結(jié)→希浦氏纖維→心室  心臟通過上述激動(dòng)順序完成一次泵血過程。正常情況下，心跳的節(jié)律應(yīng)該是規(guī)律和整齊的，成人心跳為每分鐘60～100次。,心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。當(dāng)心跳失去原有的節(jié)律性，變得過慢、過快或者快慢不一、強(qiáng)弱不均時(shí)，醫(yī)學(xué)上稱為心律失常。如果心臟激動(dòng)的起源、自律性、傳導(dǎo)順序或傳導(dǎo)速度的任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常，都可以引起心臟正常節(jié)律的改變，形成心律失常。

32、,房性早搏(atrial premature beats) ： 心房異位起搏點(diǎn)提前發(fā)放沖動(dòng)而引起的心臟搏動(dòng)。心電圖表現(xiàn)：①提前出現(xiàn)的P′波、形態(tài)與竇性P波不同；②P′-R間距＞0.12秒；③代償間期多為不完全性，少數(shù)為完全性，甚至超完全性和無代償間期；④QRS波群正常,房性心動(dòng)過速(atrial tachycardia) ： 指連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的房性異位節(jié)律。其頻率多為150～250次

33、／min，少數(shù)為70～130次／min。 臨床根據(jù)房性心動(dòng)過速發(fā)作特點(diǎn)，而分為陣發(fā)性房性心動(dòng)過速和持續(xù)性房性心動(dòng)過速。由于房性心動(dòng)過速與結(jié)性心動(dòng)過速臨床表現(xiàn)基本相同，臨床意義和治療亦相同，如兩者不易區(qū)別時(shí)，則統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速。,心房顫動(dòng)的心電圖特征為： ①P波消失，被形態(tài)、振幅和間距均絕對(duì)不規(guī)財(cái)?shù)男姆款潉?dòng)波，即f波(f wave)所代替，但偶爾也夾有少數(shù)節(jié)律規(guī)整的f波，稱之為不純性心房顫動(dòng)(impu

34、re atrial fibrillation)； ②f波頻率350～600次／min； ③f波之間無等電位線； ④R-R間距絕對(duì)不齊，QRS波形態(tài)為室上性，但常伴室性差異性傳導(dǎo)，此時(shí)應(yīng)與室性早搏等心律失常相鑒別。,室性早搏(vetricular premature beat) 心室內(nèi)任何一個(gè)異位起搏點(diǎn)提早發(fā)出沖動(dòng)引起的心室過早搏動(dòng)。它是一種最常見的心律失常。心電圖特征：①Q(mào)RS波群提早出現(xiàn)且寬大畸形

35、，時(shí)限一般≥0.12秒；②QRS波群前無相關(guān)P波,其后偶有逆?zhèn)鱌′波；③T波與QRS波群的主波方向相反；④其后多有完全性代償間期,落在T波上的室性早搏(R-on-T) ： 室性早搏的QRS波群恰好落在前一心搏T波頂峰附近的室性早搏。臨床上常稱為R-on-T型室性早搏。這種QRS波落在T波上的現(xiàn)象，稱為R-on-T現(xiàn)象(R-oh-T phenomenon)，也有人稱為T波截?cái)喱F(xiàn)象(T wave cut off p

36、henomenon)。 一般認(rèn)為T波頂峰附近為心肌易損期，此時(shí)心室各部位不應(yīng)期處于不均勻狀態(tài)，如果短周期的室性早搏恰好落在T波頂峰附近，則可能起著“板機(jī)樣”作用而引起沖動(dòng)連續(xù)折返，以致發(fā)生室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)和顫。故R-on-T現(xiàn)象對(duì)器質(zhì)性心臟病患者是一個(gè)危險(xiǎn)指征，值得重視。,落在P波上的室性早搏(R-on-P) ： 指室性早搏的R波落在竇性P波上或在竇性P波出現(xiàn)后立即出現(xiàn)室性早搏。又