胸科術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛流程管理優(yōu)化.pdf

1、背景：組織損傷或者潛在的組織損傷所引起的不愉快的主觀感覺(jué)或情感體驗(yàn)被稱作疼痛。手術(shù)后往往會(huì)有疼痛的發(fā)生，這是一種在手術(shù)后即刻發(fā)生的急性的疼痛，是臨床上最多見(jiàn)的，這種疼痛的癥狀需要及時(shí)進(jìn)行處理。在所有種類(lèi)的外科手術(shù)中，最劇烈的就是胸科術(shù)后的疼痛，這也成為很多患者懼怕胸科手術(shù)，不敢接受胸科手術(shù)的最主要原因之一。胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛受到多種多樣因素影響：1、鎮(zhèn)痛不全，病人受呼吸痛的影響，不敢用力呼吸而導(dǎo)致肺膨脹不全、肺萎陷、肺不張；2、鎮(zhèn)靜過(guò)度，

2、病人意識(shí)模糊，溝通不暢而耽誤病情觀察；3、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的咳嗽中樞抑制而導(dǎo)致排痰反射降低，導(dǎo)致肺部感染。因此，很多胸外科醫(yī)生寧可不鎮(zhèn)痛也要保持病人的排痰反射。目前如何進(jìn)行合理的胸科術(shù)后急性疼痛管理與鎮(zhèn)痛治療是研究熱點(diǎn)。
　　目的：本課題通過(guò)比較傳統(tǒng)靜脈鎮(zhèn)痛（非甾體類(lèi)，阿片類(lèi)），舒芬太尼TCI－PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛，在胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，評(píng)估它們對(duì)患者術(shù)后的影響，提高胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛安全性和有效性。更好的把胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛流程化的用于臨床

3、。
　　方法：選擇全憑靜脈麻醉下進(jìn)行胸科側(cè)開(kāi)胸手術(shù)的病人40例，隨機(jī)將其分為4組（n=10）。A組：應(yīng)用氟比洛芬酯分次靜脈注射鎮(zhèn)痛，起始劑量為：氟比洛芬酯100mg iv，每6小時(shí)追加50mg iv. B組：應(yīng)用電子鎮(zhèn)痛泵，舒芬太尼（PCIA），舒芬太尼0.9％氯化鈉注射液稀釋至100ml入泵，以舒芬太尼0.6ug/kg/h的速度持續(xù)泵注，Bolus1ml,鎖定時(shí)間20分鐘。C組：應(yīng)用電子鎮(zhèn)痛泵，地佐辛20ug/kg/h[1]，0

4、.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml入泵，Bolus1ml,鎖定時(shí)間20分鐘。D組：使用靶控鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)用舒芬太尼TCI+PCA，在前期研究所獲得的胸科術(shù)后疼痛舒芬太尼鎮(zhèn)痛靶點(diǎn)（胸部0.12－0.14ng/ml）為靶目標(biāo)進(jìn)行靶控鎮(zhèn)痛。初始Cp設(shè)定為0.11ng/ml。然后由另一名不知道分組情況的麻醉持續(xù)監(jiān)護(hù)患者呼吸頻率、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、SPO2等指標(biāo)，開(kāi)始6小時(shí)，每30分鐘記錄一次數(shù)據(jù)，6小時(shí)后每小時(shí)記錄一次，每個(gè)時(shí)點(diǎn)同時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分（Princ

5、e-Henry)和鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay）記錄PCIA按壓的次數(shù)，生命體征，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分，不良反應(yīng)如惡心、嘔吐，術(shù)后并發(fā)癥的人數(shù)。
　　結(jié)果：（1）安全性：如表2、表3、表4、表5所示，啟動(dòng)鎮(zhèn)痛后血壓，心率，呼吸，氧飽和度有一定程度的波動(dòng)，但均在正常范圍內(nèi)。如圖3，圖4，圖5，圖6所示，啟動(dòng)鎮(zhèn)痛后T0，T1，T4時(shí)點(diǎn)血?dú)鈹?shù)值，PH值逐漸升高，PCO2逐漸下降，T4時(shí)點(diǎn)為止，都是在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。PO2和氧和指數(shù)均正常?？梢哉f(shuō)明四種

6、鎮(zhèn)痛方法均為安全。（2）有效性如表6、圖1、所示，啟動(dòng)鎮(zhèn)痛后Prince-Henry鎮(zhèn)痛評(píng)分，組內(nèi)與T0相比，A組T1-5，B組T1-5、T7，C組T3、T7，D組T1-T8時(shí)點(diǎn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（低于T0）。組間比較：D組T1－T8時(shí)點(diǎn)與A，B，C組組相比較，鎮(zhèn)痛評(píng)分低，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。D組Prince-Henry評(píng)分下降幅度較 A，B，C組大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四組鎮(zhèn)痛都有效，但是D組優(yōu)于A，B，C組。如表7、圖2所示，啟動(dòng)鎮(zhèn)痛后組

7、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，組內(nèi)與T0相比，A組T2-4，B組T5-7，C組T1-3、T7，D組T1-T8時(shí)點(diǎn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（高于T0）。四組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分組間比較，D組T5，T6，T7，T8與A，B，C三組相比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。D組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分下降幅度較 A，B，C組大。病人可以喚醒的范圍內(nèi)，沒(méi)有出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度，延誤術(shù)后病人病情。
　?。?）鎮(zhèn)痛過(guò)程中需要補(bǔ)救次數(shù)：A組有2位患者術(shù)后補(bǔ)救性注射曲馬多3次，3位

8、患者注射曲馬多2次。B，C，D均沒(méi)有出現(xiàn)。由于A組需要多次解救，才能達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛，所以在整個(gè)鎮(zhèn)痛流程中，首先被淘汰。
　　(4) B，C，D三組鎮(zhèn)痛裝置經(jīng)濟(jì)效益比較：C組鎮(zhèn)痛裝置地佐辛用費(fèi)用高，用量大，經(jīng)濟(jì)效益低于B，D兩組。所以在本流程中，被優(yōu)化。(5)B，C，D三組術(shù)后患者疼痛按壓次數(shù)比較：D組不用按壓次數(shù)比 B，C組多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即D組對(duì)患者的干擾更小。（6）不良事件類(lèi)型及其發(fā)生率：四組術(shù)后不良反應(yīng)的比較：惡心嘔吐