氣道內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)在縱隔腫大淋巴結(jié)中的診斷價(jià)值.pdf

1、近年來(lái)肺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈持續(xù)上升的趨勢(shì)，而在中國(guó)也不例外。許多國(guó)家都報(bào)道肺癌的發(fā)病率和死亡率均明顯增高。在美國(guó)，每年診斷約22萬(wàn)新發(fā)病例及16萬(wàn)死亡病例[1，2]。中國(guó)男性肺癌發(fā)病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第一位，其數(shù)量仍在繼續(xù)增長(zhǎng)，分析可能與工業(yè)發(fā)展引起的環(huán)境污染、吸煙、醫(yī)學(xué)診療水平的提高等相關(guān)[3]。
　　作者研究希望通過(guò)對(duì)EBUS-TBNA技術(shù)的研究，分析EBUS圖象特征，包括淋巴結(jié)的短徑、縱/橫徑比值、血流、髓質(zhì)

2、形態(tài)等特征，分析與病灶良惡性之間的相關(guān)性，探討其在伴有縱隔腫大淋巴結(jié)疾病中的診斷價(jià)值，包括肺癌及肺外轉(zhuǎn)移瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)節(jié)病等，以及在肺癌患者縱膈淋巴結(jié)分期中的臨床意義，從而使EBUS-TBNA技術(shù)成為一項(xiàng)診斷價(jià)值較高的，鑒別縱隔淋巴結(jié)良惡性病變的診斷方法。
　　研究目的:
　　1、探討EBUS-TBNA在肺癌及肺外腫瘤伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)結(jié)核等伴有縱膈腫大淋巴結(jié)疾病中的診斷價(jià)值，分析其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)

3、值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性。
　　2、探討EBUS-TBNA在肺癌縱膈淋巴結(jié)分期中的價(jià)值，并與PET/CT相比，分析二者的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性。
　　3、探討在氣道內(nèi)超聲中縱膈淋巴結(jié)的成像特征，測(cè)量淋巴結(jié)的短徑、縱/橫徑比、淋巴結(jié)血流、淋巴結(jié)髓質(zhì)形態(tài)，分析以上4種超聲征象與惡性淋巴結(jié)的關(guān)系，評(píng)價(jià)其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性。
　　研究方法:
　　1、研究對(duì)象
　　2

4、014年7月1目至2015年12月31日期間就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科、腫瘤科和胸外科，胸部增強(qiáng)CT提示縱隔及肺門(mén)有腫大淋巴結(jié)需確診的患者210例，在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院氣管鏡室行超聲氣管鏡的檢查評(píng)估縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)。符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)患者納入研究對(duì)象。該研究獲得鄭州大學(xué)一附院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者術(shù)前均被告知檢查程序，患者簽署知情同意書(shū)。
　　入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18周歲;胸部增強(qiáng)CT提示縱隔淋巴結(jié)腫大需要確診的患者;心肺功能正

5、常，可耐受常規(guī)氣管鏡檢查及超聲氣管鏡檢查的患者;經(jīng)過(guò)知情同意者。
　　排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能障礙及有出血傾向的患者，或正在使用抗凝藥物者;高血壓且不能通過(guò)藥物控制在正常范圍的;嚴(yán)重的心律失常、心肌缺血或心肌梗死;嚴(yán)重呼吸功能不全伴低氧血癥;全身基礎(chǔ)狀態(tài)差合并心肺功能不全;知情不同意者。
　　2、設(shè)備:
　　2.1.氣管鏡配置
　　超聲內(nèi)鏡:BF-UC260; EBUS-TBNA穿刺針:NA-201 SX-4022;超

6、聲主機(jī):EU-C2000(以上均為日本OLYMPUS公司)。
　　2.2.PET/CT掃描儀
　　德國(guó)西門(mén)子公司(Siemens Biograph True Point)64(52)環(huán)形PET/CT儀、日本住友公司(Sumitomo) HM-20回旋加速器及CFN-100合成模塊。醫(yī)用回旋加速器產(chǎn)生的正電子發(fā)射型放射性同位素氟-18（fluorine-18，18F）直接輸入自動(dòng)化合成儀中，采用全自動(dòng)化學(xué)方法合成3-脫氧-3-

7、18F-胸腺嘧啶核苷(18F-fluorothymidine，18F-FLT)和18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)，并自動(dòng)完成臨床質(zhì)量控制（放化純均在98％以上）。
　　2.3.術(shù)前檢查
　　常規(guī)行胸部增強(qiáng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography, CT）、血常規(guī)、血凝4項(xiàng)（凝血酶時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原、血漿凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）

8、、電解質(zhì)、心電圖、心臟彩超等檢查，排除心肺等疾病患者。
　　PET/CT檢查:要求患者空腹6h以上，血糖在正常范圍，3.9～6.1 mmol/l，靜脈注射18F-FDG3.7 MBq/kg，靜待1h后掃描。由2名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師閱片并作圖像分析，在原發(fā)肺部病灶的放射性核素濃聚部位設(shè)置感興趣區(qū)(regionof interest，ROI)，由計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算出ROI的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximumstandardized

9、uptake value, SUVmax)。
　　2.4.常規(guī)氣管鏡檢查
　　患者術(shù)前取坐位，霧化吸入2％利多卡因，麻醉聲門(mén)及鼻咽部，之后患者取平臥位，利用纖維支氣管鏡，給予2％利多卡因5-10ml逐步麻醉各級(jí)氣道，患者術(shù)前及術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、指脈氧飽和度。了解氣道管腔情況后，再通過(guò)超聲氣管鏡選擇目標(biāo)淋巴結(jié)進(jìn)行EBUS-TBNA穿刺活檢。
　　2.5.EBUS-TBNA檢查
　　經(jīng)口插入超聲內(nèi)鏡，將內(nèi)

10、鏡探頭靠近病灶部位，開(kāi)啟超聲檢查，利用彩色多普勒了解病灶周?chē)难髑闆r。根據(jù)胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描和氣道內(nèi)超聲回聲特征評(píng)估肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)，選擇目標(biāo)淋巴結(jié)行EBUS-TBNA穿刺活檢，并記錄淋巴結(jié)位置，數(shù)目，測(cè)量其形態(tài)及大小。根據(jù)穿刺部位獲得標(biāo)本量及穿刺風(fēng)險(xiǎn)，每個(gè)淋巴結(jié)穿刺2-5針。
　　3、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用x2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)EBUS測(cè)量的淋巴結(jié)短徑、縱/橫徑比值，淋巴結(jié)血流、髓質(zhì)形態(tài)在

11、良惡性淋巴結(jié)中的差異。Logistic多因素分析超聲特征與惡性淋巴結(jié)的關(guān)系。ROC曲線分析淋巴結(jié)短徑預(yù)測(cè)惡性的最佳截點(diǎn)以及PET/CT SUVmax的最佳界值。使用標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算EBUS-TBNA、PET/CT及EBUS超聲征象診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率。準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性率+真陰性率）/全部病例數(shù);靈敏度=真陽(yáng)性率/（真陽(yáng)性率+假陰性率）;特異度=真陰性率/（真陰性率+假陽(yáng)性率）;陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性率/（真陽(yáng)性率

12、+假陽(yáng)性率）;陰性預(yù)測(cè)值=真陰性率/（真陰性率+假陰性率）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05
　　研究結(jié)果:
　　1、EBUS-TBNA診斷肺癌及肺外轉(zhuǎn)移瘤并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度91.2％、特異性度100％、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100％，陰性預(yù)測(cè)值82.6％，準(zhǔn)確率93.8％。EBUS-TBNA診斷肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度90.8％、特異度100％、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100％、陰性預(yù)測(cè)值93.8％、準(zhǔn)確率96.2％。EBUS-TBNA診斷肺外腫瘤并

13、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度91.8％、特異度100％、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100％、陰性預(yù)測(cè)值97.4％、準(zhǔn)確率95.9％。
　　2、EBUS-TBNA在肺癌患者縱隔淋巴結(jié)分期中的準(zhǔn)確率為90.6％(163/180)，高于PET/CT(90.6％比78.9％)(x2=9.323,P=0.002)。
　　3、EBUS-TBNA在PET/CT陽(yáng)性的肺癌患者中，敏感度93.8％、特異度100％、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100％、陰性預(yù)測(cè)值83.3％、準(zhǔn)確率9

14、5.2％; EBUS-TBNA在PET/CT陰性的肺癌患者中，敏感度64.3％、特異度100％、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100％、陰性預(yù)測(cè)值83.6％、準(zhǔn)確率87.3％。
　　4、EBUS-TBNA在病理分期N0、N1、N2、N3期患者中，診斷中準(zhǔn)確率分別為96.7％、94.4％、95.6％、97.8％; PET/CT在病理分期N0、N1、N2、N3期患者中，診斷中準(zhǔn)確率分別為93.9％、82.2％、85.5％、94.4％。EBUS-TBNA在

15、病理分期N1、N2期患者中，診斷的準(zhǔn)確率顯著高于PET/CT（均P＜0.05）。
　　5、EBUS所測(cè)量的淋巴結(jié)短徑≥1.0cm者惡性率顯著大于短徑＜1.0 cm者（79.8％比37.7％）;縱/橫徑比值＜1.5者惡性率顯著大于縱/橫徑≥1.5者(77.8％比44.6％);血流分布Ⅱ～Ⅲ級(jí)惡性率顯著大于0～Ⅰ級(jí)者（84.7％比42.9％）;髓質(zhì)形態(tài)不正常者惡性率顯著大于正常者（76.7％比42.9％）（均P＜0.05）。
　

16、　6、Logistic多因素回歸分析提示氣道內(nèi)超聲所示短徑≥1.0 cm、縱/橫徑比值＜1.5、血流分布Ⅱ～Ⅲ級(jí)、髓質(zhì)形態(tài)不正常均為惡性淋巴結(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），其OR值分別為0.223(95％CI=0.132，0.375)、0.362(95％CI=0.215，0.609)、0.379(95％CI=0.226,0.635)、0.253(95％CI=0.146,0.438)。
　　研究結(jié)論
　　1、EBUS-TB

17、NA在伴有縱膈腫大淋巴結(jié)疾病中的診斷臨床價(jià)值較高。在肺癌及肺外腫瘤伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)核診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均較高。
　　2、EBUS-TBNA與PET/CT相比，在肺癌縱膈淋巴結(jié)分期中的價(jià)值較高，特別是病理分期N1/N2患者中，并且其在PET/CT陰性的患者中仍有一定的診斷價(jià)值。
　　3、淋巴結(jié)短徑≥1cm、縱/橫徑＜1.5、血流分布Ⅱ～Ⅲ級(jí)、髓質(zhì)形態(tài)不正常，以上4種EBUS超聲征象與惡性淋巴結(jié)相關(guān)。L