非氯吡格雷抵抗患者PCI術(shù)后替格瑞洛短期預(yù)后評(píng)價(jià)及與氯吡格雷橋接劑量的研究.pdf

1、目的：隨著生活水平的提高，高血壓、高血脂、糖尿病人群與日俱增，急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的發(fā)生率逐漸增高。ACS是冠心病的急危重癥，病死率很高。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是解決ACS的最有效手段,但仍有部分患者PCI術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓、再發(fā)心絞痛、心肌梗死等心血管不良事件。因此，PCI術(shù)后有效的抗栓治療是患者良

2、好預(yù)后的保障。隨著新型抗血小板藥物的出現(xiàn)，PCI術(shù)后經(jīng)典的阿司匹林和氯吡格雷雙抗治療地位不斷被挑戰(zhàn)。新型抗血小板藥物替格瑞洛以其起效快、作用強(qiáng)、藥物抵抗發(fā)生率低的特點(diǎn)日益受到關(guān)注。與其相比，氯吡格雷則起效緩慢、停藥后血小板功能恢復(fù)差、與其他藥物間容易產(chǎn)生相互作用，尤其是易受基因多態(tài)性、血小板高反應(yīng)性等個(gè)體差異影響，因此，氯吡格雷抵抗的發(fā)生率較高，大約在4.2％～31%不等。
　　PLATO證實(shí)，新型的抗血小板聚集藥物替格瑞洛較氯吡

3、格雷具有更強(qiáng)的抗栓效果，同時(shí)顯著降低心血管死亡率，改善患者預(yù)后且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但PLATO研究人群并沒(méi)有剔除氯吡格雷抵抗的患者，非氯吡格雷抵抗患者PCI術(shù)后服用替格瑞洛是否仍舊改善預(yù)后且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。替格瑞洛雖然起效快、作用強(qiáng)，但氣短發(fā)生率較高、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。部分患者因重度氣短或經(jīng)濟(jì)原因不得不中斷替格瑞洛治療換為氯吡格雷治療，然而對(duì)于服用替格瑞洛的患者如何替換成氯吡格雷尚無(wú)報(bào)道。
　　本試驗(yàn)應(yīng)用血栓彈力圖篩選非氯吡

4、格雷抵抗患者進(jìn)行探索性研究，評(píng)估此部分患者PCI術(shù)后替格瑞洛的短期預(yù)后，同時(shí)明確替格瑞洛更換為氯吡格雷時(shí)是否需要負(fù)荷劑量橋接給藥，為PCI術(shù)后患者提供最佳的用藥方案。
　　方法：
　　1.入選研究對(duì)象
　　選擇2013年12月至2015年8月期間就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院區(qū)心內(nèi)一科，成功行擇期PCI術(shù)，且血栓彈力
　　圖結(jié)果顯示非氯吡格雷抵抗的ACS患者380例。
　　遵從隨機(jī)化原則將入選的380例患者

5、隨機(jī)分為氯吡格雷組190例，替格瑞洛組190例。所有入選對(duì)象術(shù)前均已口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。氯吡格雷組PCI術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用氯吡格雷75mg1/日，替格瑞洛組PCI術(shù)后換用替格瑞洛90mg2/日。替格瑞洛組經(jīng)治療3個(gè)月后再隨機(jī)化分為3個(gè)亞組，亞組1和亞組2均換用氯吡格雷，亞組1給予300mg氯吡格雷負(fù)荷量后以75mg1/日維持;亞組2直接更換為氯吡格雷75mg1/日維持；亞組3繼續(xù)應(yīng)用替格瑞洛90mg2/日。
　　

6、2.實(shí)驗(yàn)室及臨床觀察指標(biāo)
　　所有入選對(duì)象進(jìn)行術(shù)前基本資料及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，PCI術(shù)后3個(gè)月監(jiān)測(cè)血栓彈力圖，比較替格瑞洛組和氯吡格雷組MAADP值和ADP抑制率，并統(tǒng)計(jì)兩組不良心血管事件、出血事件和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。替格瑞洛組換用氯吡格雷后3個(gè)月，通過(guò)監(jiān)測(cè)血栓彈力圖，比較各亞組MAADP值和ADP抑制率情況，并對(duì)3亞組換藥后3個(gè)月不良心血管事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　3.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析
　　采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件

7、，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)。符合正態(tài)性、方差齊的計(jì)量資料，采用（x±S）表示，應(yīng)用單因素方差分析；不符合正態(tài)性的計(jì)量資料，采用（Median±QR）表示，應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。對(duì)于計(jì)數(shù)資料，采用例數(shù)或者百分比表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。均規(guī)定P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.替格瑞洛組和氯吡格雷組在一般情況、病史、冠脈血管病變數(shù)量及用藥等臨床基本資料方面無(wú)明顯差異。
　　2.兩組在PCI術(shù)后3個(gè)月療效比較<

8、br>　　2.1 根據(jù)血栓彈力圖結(jié)果，替格瑞洛組的ADP抑制率明顯高于氯吡格雷組（71.50±12.27 vs59.77±15.46,P<0.05），結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；替格瑞洛組ADP途徑下的MAADP值明顯低于氯吡格雷組(28.76±8.99 vs36.82±10.91,P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2.2 替格瑞洛組PCI術(shù)后3個(gè)月內(nèi)MACE事件發(fā)生率明顯低于氯吡格雷組（1.05%vs4.74%,P<0.05），差異

9、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；替格瑞洛組在主要出血、次要出血方面與氯吡格雷組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（1.05%vs0.53%,1.58%vs1.05%,P>0.05)，但輕微出血明顯高于氯吡格雷組（16.32% vs5.26%,P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；替格瑞洛組呼吸困難發(fā)生率明顯高于氯吡格雷組（15.34%vs0.53%，P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組均未出現(xiàn)痛風(fēng)、明顯心律失常、肝腎功能損害等藥物不良反應(yīng)。
　　3.替格瑞洛各亞組在PCI

10、術(shù)后6個(gè)月療效比較
　　3.1 亞組1和亞組2在ADP抑制率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（60.77±19.79 vs61.42±16.64，P>0.05），ADP途徑下的MAADP值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（36.54±10.42 vs39.01±11.24,P>0.05）；亞組1和亞組3、亞組2和亞組3在ADP抑制率方面可見(jiàn)顯著差異（60.77±19.79 vs71.02±12.83，61.42±16.64 vs71.02±12.83，P<0.053

11、），結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；亞組1和亞組3、亞組2和亞組3ADP途徑下的MAADP值有明顯差異（36.54±10.42 vs29.31±8.30,39.01±11.24 vs29.31±8.30,P<0.05），結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3.2 替格瑞洛各亞組在PCI術(shù)后6個(gè)月，各亞組間進(jìn)行比較，在心血管不良事件、出血事件（主要、次要、輕微出血）、藥物不良反應(yīng)（呼吸困難、痛風(fēng)、心律失常、肝腎功能損害等）方面均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）