針刺輔助治療帕金森病震顫的臨床研究和基于fMRI的神經(jīng)機制研究.pdf

1、目的：
　　本研究通過觀察針刺輔助治療帕金森病(Parkinson's disease，PD)震顫的臨床療效，并利用功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI），采用網(wǎng)絡(luò)效率和節(jié)點效率、度中心度(degree centrality，DC)、局部一致性(regionalhomogeneity，ReHo)、低頻振幅(amplitude low-frequency fluctua

2、tion，ALFF)和分數(shù)低頻振幅(fractional amplitude low-frequency fluctuation，fALFF)的多種腦網(wǎng)絡(luò)分析方法，系統(tǒng)分析針刺輔助治療PD震顫前后患者腦功能狀態(tài)的變化，探索針刺治療PD震顫的神經(jīng)機制，為PD震顫的針刺治療提供科學的理論基礎(chǔ)。
　　方法：
　　采用隨機對照研究的方法，按標準納入41例早中期伴有靜止性震顫的原發(fā)性PD患者隨機分為針刺組14例、等待組13例、假針刺組

3、14例。三組均給予西藥左旋多巴常規(guī)基礎(chǔ)治療，總療程均為12周。針刺組針刺百會、風池、舞蹈震顫控制區(qū)并采用捻轉(zhuǎn)手法行針;等待組僅服用西藥常規(guī)基礎(chǔ)治療，12周試驗結(jié)束后再給予針刺治療;假針刺組在“針刺組”穴位旁開0.5寸淺刺入針并不做行針手法。治療前及治療第4、8、12周末分別用帕金森病綜合評分表(Unified Parkinson's Disease Rating Scale，UPDRS)第二、三部分、帕金森病生活質(zhì)量調(diào)查（Parkins

4、on's Disease Questionnaire-39，PDQ-39）和Hoehn-Yahr(H-Y)分級進行臨床療效評價，并記錄不良事件;同時在治療前及治療第12周末進行fMRI掃描，分析網(wǎng)絡(luò)效率和節(jié)點效率、DC、ReHo、ALFF和fALFF。運用IBM SPSS Statistics22.0軟件對UPDRS第二、三部分、PDQ-39進行重復(fù)測量方差分析，對H-Y分級行Kruskal-Wallis檢驗;fMRI的網(wǎng)絡(luò)效率和節(jié)點效

5、率運用MATLAB軟件進行置換檢驗，DC、ReHo、ALFF、fALFF數(shù)據(jù)運用REST軟件進行兩樣本t檢驗，并分別用BrainNet Viewer和xjview8軟件將差異有統(tǒng)計學意義的腦區(qū)可視化。
　　結(jié)果：
　　臨床研究:
　　1.對運動功能的影響:針刺組UPDRSⅢ總分、UPDRSⅢ震顫評分和總震顫評分均隨治療時間延長而不斷減少，治療前后比較分數(shù)明顯減低（P＜0.05或P＜0.01），UPDRSⅢ總分和總震顫評

6、分在第4周改善最為明顯(P＜0.01)，UPDRSⅢ震顫評分在第4周和第12周改善均明顯(P＜0.05);等待組和假針刺組的UPDRSⅢ總分和總震顫評分以及假針刺組的UPDRSⅢ震顫評分治療前后比較均未見明顯差異(P＞0.05)，但等待組的UPDRSⅢ震顫評分治療后較治療前明顯增高(P＜0.05)。三組UPDRSⅢ強直、運動功能減退和姿勢不穩(wěn)/步態(tài)障礙評分比較改變均不明顯(P＞0.05)，三組治療前后H-Y分級分布均無明顯改變(P＞0.

7、05)。
　　2.對生活質(zhì)量的影響:針刺組UPDRSⅡ總分、PDQ-39總分及其運動功能評分、日常生活活動評分在治療后均隨治療時間延長而不斷減少，治療前后比較分數(shù)明顯減低（P＜0.01或P＜0.05)，且均在第4周改善最為明顯（P＜0.01或P＜0.05);等待組和假針刺組的UPDRSⅡ總分、PDQ-39總分及其運動功能評分、日常生活活動評分治療前后比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。針刺組和假針刺組PDQ-39身體不適評分治

8、療前后比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而等待組治療前后比較分數(shù)明顯增加(P＜0.05)，且在第8、12周針刺組與等待組的身體不適評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。三組PDQ-39情感健康評分、恥辱感評分、認知評分、社交評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，三組社會支持評分治療前后無任何變化。
　　3.不良反應(yīng)分析:試驗期間共發(fā)生不良事件1例，為假針刺組患者出現(xiàn)腰痛、血尿的不適，判斷與針刺和藥物無關(guān)。三組不良事

9、件發(fā)生數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　4.依從性分析:本臨床研究共脫落3例，脫落率為7.69％(3/39)，等待組1例，假針刺組2例。三組的依從性比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　fMRI神經(jīng)機制研究:
　　1.網(wǎng)絡(luò)效率和節(jié)點效率:三組治療前后全腦網(wǎng)絡(luò)的全局效率和局部效率的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后三組患者全腦網(wǎng)絡(luò)的全局效率和局部效率的比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

10、治療前后比較，針刺組的雙側(cè)扣帶回前部皮質(zhì)、雙側(cè)前額葉皮質(zhì)(prefrontal cortex，PFC)前部、右側(cè)背外側(cè)PFC、右側(cè)腹側(cè)額葉皮質(zhì)、雙側(cè)后枕區(qū)和等待組的內(nèi)側(cè)額葉皮質(zhì)、左側(cè)腹側(cè)額葉皮質(zhì)、左側(cè)頂葉的全局效率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但假針刺組所有節(jié)點的全局效率差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);針刺組的右側(cè)額上回、右側(cè)扣帶回后部皮質(zhì)、左側(cè)顳下回、左側(cè)頂內(nèi)溝、左側(cè)枕葉、右側(cè)PFC前部、左側(cè)背外側(cè)PFC、右側(cè)腹側(cè)PFC、左側(cè)

11、扣帶回前部皮質(zhì)、左側(cè)基底節(jié)、左側(cè)島葉后部、右側(cè)島葉中部、左側(cè)中央前回、左側(cè)頂葉、右側(cè)小腦下部，等待組的右側(cè)角回、左側(cè)腹內(nèi)側(cè)PFC、左側(cè)腹側(cè)額葉皮質(zhì)、右側(cè)后枕區(qū)、左側(cè)枕葉、右側(cè)小腦中部和假針刺組的右側(cè)背側(cè)額葉皮質(zhì)、右側(cè)頂葉、左側(cè)中央前回、右側(cè)小腦下部的局部效率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示針刺組在全局和局部信息傳輸效率有明顯改變的節(jié)點比其余兩組顯著增多，主要位于左側(cè)基底節(jié)、左側(cè)中央前回、PFC、默認網(wǎng)絡(luò)(default mode

12、network，DMN)、島葉和顳項枕葉與視覺處理相關(guān)的腦區(qū)。
　　2.DC分析:針刺組與等待組比較，左側(cè)楔葉DC值明顯增高(P＜0.05)，左側(cè)小腦腳1區(qū)DC值減低(P＜0.05)。針刺組與假針刺組比較，右側(cè)梭狀回、左側(cè)楔葉的DC值明顯升高(P＜0.05)，右側(cè)扣帶回中部腦區(qū)、左側(cè)小腦腳1區(qū)DC值減低(P＜0.05)。提示針刺可使楔葉、梭狀回的全局信息整合能力增強，小腦腳全局信息整合能力下降。
　　3.ReHo分析:針刺組

13、與等待組比較，右側(cè)小腦4、5區(qū)、海馬回、輔助運動區(qū)，左側(cè)楔前葉、島葉、頂上小葉、中央前回和小腦蚓部4、5區(qū)ReHo值明顯增高(P＜0.05)，右側(cè)顳下回、直回、眶部額下回、中央前回和左側(cè)小腦腳1區(qū)ReHo值減低(P＜0.05)。針刺組與假針刺組比較，右側(cè)頂上小葉、扣帶回中部和左側(cè)梭狀回、枕中回、楔葉、楔前葉、項下小葉ReHo值明顯增高(P＜0.05)，右側(cè)顳中回、島葉、扣帶回前部和左側(cè)小腦腳2區(qū)、眶部額下回ReHo值減低(P＜0.05)

14、。提示針刺可使小腦半球和蚓部、右側(cè)輔助運動區(qū)和左側(cè)中央前回、以及頂上小葉、梭狀回、枕中回的局部信息整合能力增強，右側(cè)中央前回、小腦腳、PFC局部信息整合能力下降，同時調(diào)節(jié)DMN、島葉的局部信息整合功能。
　　4.ALFF與fALFF分析:針刺組與等待組比較，雙側(cè)梭狀回、雙側(cè)小腦腳1區(qū)和小腦蚓部4、5區(qū)ALFF值明顯增高(P＜0.05)，右側(cè)直回ALFF值減低(P＜0.05);右側(cè)梭狀回、左側(cè)小腦腳2區(qū)fALFF值明顯增高(P＜0.

15、05)，右側(cè)扣帶回后部fALFF值減低(P＜0.05)。針刺組與假針刺組比較，左側(cè)小腦6區(qū)ALFF值明顯增高(P＜0.05)，右側(cè)眶部額中回、右側(cè)扣帶回前部ALFF值減低(P＜0.05);右側(cè)眶部額中回、左側(cè)三角部額下回fALFF值減低(P＜0.05)。提示針刺可使小腦、梭狀回的自發(fā)神經(jīng)活動增強，PFC、DMN的自發(fā)神經(jīng)活動減少。
　　結(jié)論：
　　1.針刺輔助左旋多巴治療可改善PD患者的運動功能障礙和總體生活質(zhì)量，其中運動功

16、能障礙中的震顫癥狀和總體生活質(zhì)量中的運動功能、日常生活活動方面改善最為明顯，療效優(yōu)于單純左旋多巴治療，且不存在針刺安慰效應(yīng)。針刺輔助左旋多巴治療雖不能改善身體不適癥狀，但與單純左旋多巴治療相比可以延緩身體不適癥狀進展。而針刺對PD患者的強直、運動功能減退、姿勢步態(tài)異常、情感健康、恥辱感、社會支持、認知、社交情況以及病情延緩方面尚未觀察到明確作用。試驗期間未發(fā)現(xiàn)與針刺和藥物有關(guān)的不良反應(yīng)，提示安全性好;針刺治療的依從性也較高。
　　

17、2.針刺雖不能在全腦水平調(diào)節(jié)和修復(fù)PD異常腦網(wǎng)絡(luò)的信息傳遞，但可對部分腦區(qū)產(chǎn)生作用，例如基底節(jié)、小腦、中央前回、輔助運動區(qū)、PFC、DMN、島葉等。針刺輔助治療PD震顫其神經(jīng)機制可能通過直接作用于基底節(jié)環(huán)路和小腦-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路的基底節(jié)、小腦、皮質(zhì)運動區(qū)改善運動癥狀，同時間接調(diào)節(jié)PFC、DMN、島葉和顳頂枕區(qū)的次高級視覺皮質(zhì)、背側(cè)注意網(wǎng)絡(luò)的功能來改善患者的執(zhí)行功能，從而使運動功能和日常生活活動能力得到提高，改善了生活質(zhì)量。此外，延緩身體