PTED靶點(diǎn)穿刺裝置的研發(fā)與臨床應(yīng)用.pdf

1、經(jīng)皮椎間孔入路鏡下髓核摘除術(shù)(Percutaneous Transforaminal EndoscopicDiscectomy，PTED)手術(shù)難度大，學(xué)習(xí)時(shí)間長，術(shù)中定位需相當(dāng)準(zhǔn)確，而往往好的穿刺位置是手術(shù)成功的關(guān)鍵，但對(duì)于剛接觸該項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)生而言，該項(xiàng)技術(shù)開展往往比較困難。由于椎間孔的自身解剖特點(diǎn)及變異等因素嚴(yán)重影響手術(shù)穿刺，導(dǎo)致手術(shù)困難、手術(shù)并發(fā)癥的增多、醫(yī)患接受輻射的量較多，甚至需改為開放手術(shù)等問題會(huì)阻礙該項(xiàng)技術(shù)的進(jìn)

2、一步發(fā)展。鑒于上述因素，如何進(jìn)行良好的穿刺與定位，是目前該項(xiàng)技術(shù)探索的熱點(diǎn)之一。
　　目的:
　　研制出輔助PTED手術(shù)穿刺的弧形定位穿刺裝置及其應(yīng)用方法;同時(shí)觀察其在臨床上的應(yīng)用情況，以期提高PTED穿刺精確度及減少術(shù)中穿刺時(shí)間，降低醫(yī)患吸收輻射量。
　　方法:
　　1.基礎(chǔ)研究
　　(1)裝置的研制:根據(jù)球心原理，即球面上任何一點(diǎn)至球心的距離等于半徑（穿刺深度），設(shè)計(jì)出一個(gè)由兩同心等徑的弧度尺組成的弧形

3、靶點(diǎn)穿刺裝置，該裝置可以根據(jù)術(shù)前測量的穿刺角度及穿刺路徑進(jìn)行穿刺。該裝置使用CAD繪制并由3DS-MAX技術(shù)修正建模而成，之后由三洋公司及銘益制作公司加工制作。
　　(2)方法的制定:a.術(shù)前影像學(xué)的測量:將傳統(tǒng)的PTED穿刺角度分為外展角和頭傾角，術(shù)前通過影像學(xué)測量腰椎間盤突出癥患者M(jìn)RI水平面切面數(shù)據(jù)，確定椎間盤靶點(diǎn)到正中線距離d以及穿刺面與正中矢狀面的角度a，該角度為外展角a;通過測量腰椎間盤突出癥患者X線、CT、或者M(jìn)RI

4、數(shù)據(jù)，確定穿刺面與水平面的角度β，該角度為頭傾角β，穿刺的深度由弧形靶點(diǎn)穿刺裝置控制，通過腰椎MRI矢狀位片測量椎間盤突出到皮膚的垂直距離OA(0點(diǎn)為椎間盤突出靶點(diǎn)，A點(diǎn)為椎間盤突出靶點(diǎn)垂直投影在后方體表的定位點(diǎn))。b.術(shù)中靶點(diǎn)穿刺方法的展示:通過使用3DS-MAX技術(shù)模擬手術(shù)場景，首先確定體表定位點(diǎn)A、B（A點(diǎn)通過網(wǎng)格定位及術(shù)前距離測量d值確定，B點(diǎn)為椎間盤突出靶點(diǎn)垂直投影在側(cè)方體表的定位點(diǎn)，通過OA的距離確定），之后用靶點(diǎn)穿刺裝置定

5、位針對(duì)準(zhǔn)A、B兩點(diǎn)，按照測量的外展角及頭傾角進(jìn)行靶點(diǎn)穿刺，而臨床上按照3DS-MAX所展示的手術(shù)三維步驟圖進(jìn)行手術(shù)操作。
　　(3)臨床研究:納入廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院骨科行PTED手術(shù)的病患共121例，所有病例均為單一節(jié)段椎間盤突出，其中腰4/5患者61例，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)方法隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組A共30例，由同一醫(yī)師使用該裝置及方法輔助下進(jìn)行靶向穿刺置管，對(duì)照組B共31例，由同一醫(yī)師使用常規(guī)THESSYS技術(shù)進(jìn)行穿刺置管;

6、腰5/骶1患者60例，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)方法隨機(jī)分為兩組，每組30例，試驗(yàn)組C由同一醫(yī)師使用該裝置及方法輔助下進(jìn)行靶向穿刺置管;對(duì)照組D由同一醫(yī)師使用常規(guī)THESSYS技術(shù)進(jìn)行穿刺置管，分別比較A、B兩組和C、D兩組的穿刺置管指標(biāo):包括一次穿刺成功率、定位穿刺時(shí)間、置管時(shí)間以及手術(shù)透視次數(shù)（正側(cè)位各算一次）;觀察四組的術(shù)中并發(fā)癥出現(xiàn)情況;分別比較A、B兩組和C、D兩組的術(shù)后康復(fù)指標(biāo):包括VAS評(píng)分，ODI指數(shù)以及改良Macnab評(píng)分。

7、　　結(jié)果:
　　1.基礎(chǔ)研究:成功研制出輔助PTED穿刺裝置并改良PTED靶點(diǎn)穿刺方法。
　　2.臨床研究:所有病患均順利接受PTED術(shù)并得到隨訪。
　　(1)穿刺指標(biāo)比較:試驗(yàn)組A一次穿刺成功率66.67％，平均定位穿刺時(shí)間(4.90±1.63) min，平均置管時(shí)間(5.20±1.92) min，平均手術(shù)透視次數(shù)(12.17±1.46)次，對(duì)照組B一次穿刺成功率29.03％，平均定位穿刺時(shí)間(6.87±1.91)

8、min，平均置管時(shí)間(6.74±1.71) min，平均手術(shù)透視次數(shù)(13.16±1.98)次，兩組比較結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);試驗(yàn)組C一次穿刺成功率53.33％，平均定位穿刺時(shí)間(5.90±1.92) min，平均置管時(shí)間(6.90±1.99) min，平均手術(shù)透視次數(shù)(13.10±1.88)次，對(duì)照組D一次穿刺成功率20.00％，平均定位穿刺時(shí)間(7.47±2.22) min，平均置管時(shí)間(8.20±1.94) mi

9、n，平均手術(shù)透視次數(shù)(14.60±2.54)次，兩組比較結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)
　　(2)穿刺并發(fā)癥的發(fā)生情況:試驗(yàn)組A中出現(xiàn)1例一過性神經(jīng)損傷(3.33％)，對(duì)照組B出現(xiàn)2例一過性神經(jīng)損傷(6.45％)，均為置管時(shí)神經(jīng)根受到輕度擠壓導(dǎo)致，保守治療后癥狀明顯緩解，兩者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.05）;試驗(yàn)組C中出現(xiàn)1例一過性神經(jīng)損傷(3.33％)，對(duì)照組D出現(xiàn)2例一過性神經(jīng)損傷(6.67％)，均

10、為置管時(shí)神經(jīng)根受到輕度擠壓導(dǎo)致，保守治療后癥狀也得到明顯緩解，兩者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.05）。
　　(3)康復(fù)指標(biāo)比較:在L4/5節(jié)段，試驗(yàn)組A的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)分別由術(shù)前(7.70±1.39)/(68.20±3.84)下降至術(shù)后(2.33±1.49)/(13.67±3.97)，該兩項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前術(shù)后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Macnab評(píng)分:優(yōu)20例，良6例，可4例，差0例，優(yōu)良率86.

11、67％;對(duì)照組B的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)分別由術(shù)前(7.71±1.42)/(67.16±4.41)下降至術(shù)后(2.23±1.43)/(14.32±4.38)，該兩項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前術(shù)后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Macnab評(píng)分:優(yōu)19例，良7例，可5例，差0例，優(yōu)良率83.87％，A組與B組在術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)前術(shù)后ODI指數(shù)，Macnab評(píng)分比較無明顯差異（P≥0.05）:在L5/S1節(jié)段，試驗(yàn)組C的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)分

12、別由術(shù)前(7.53±1.48)/(67.33±4.85)下降至術(shù)后(2.17±1.46)/(13.53±3.95)，該兩項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前術(shù)后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Macnab評(píng)分:優(yōu)19例，良6例，可4例，差0例，優(yōu)良率83.33％;對(duì)照組D的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)分別由術(shù)前(7.60±1.38)/(68.07±4.50)下降至術(shù)后(2.13±1.36)/(15.47±4.87)，該兩項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前術(shù)后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

13、＜0.05) Macnab評(píng)分:優(yōu)18例，良6例，可6例，差0例，優(yōu)良率80.00％，C組與D組在術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)前術(shù)后ODI指數(shù)，Macnab評(píng)分比較無明顯差異（P≥0.05）;
　　結(jié)論:
　　1.PTED靶點(diǎn)穿刺裝置設(shè)計(jì)合理，方法得體，安裝簡單，精確度高，其穿刺深度及穿刺靶點(diǎn)固定，能有效輔助PTED手術(shù)穿刺，對(duì)穿刺角度及深度的控制優(yōu)于常規(guī)的徒手穿刺方法。
　　2.改良PTED靶點(diǎn)穿刺方法能注重不同個(gè)體的差異