中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用

1、www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的 臨床應(yīng)用,山東省立醫(yī)院 李剛,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,適應(yīng)癥,體外循環(huán)下各種心臟大血管手術(shù)術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動、輸血量較大的手術(shù)嚴重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救 測量CVP需長期靜脈高營養(yǎng)治療或化療 經(jīng)靜脈放置心臟起搏器,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的

2、臨床應(yīng)用,穿刺置管途徑,常用的有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，有時也可選用貴要靜脈、頸外靜脈股靜脈。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,鎖骨下靜脈,鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第1肋骨之間略

3、向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,穿刺置管途徑,常用的有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，有時也可選用貴要靜脈、頸外靜脈股靜脈。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,鎖骨上路,病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨

4、上窩顯露出來。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針，針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進，邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測試無誤后便可置管。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,鎖骨下路,病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙拉開。頭低位約15~30°，從鎖骨中內(nèi)1

5、/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm（相當于第二肋骨上緣）進針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，如果以此方向進針已達4~5cm仍無回血時，不可再向前推進，應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進，邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測試無誤后便可置管。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺

6、置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,www.analgesi

7、a.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,特別提示,鎖骨下進路置管到位率較低，導(dǎo)管可進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對側(cè)無名靜脈。有報道此進路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。,www

8、.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,頸內(nèi)靜脈,起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。右側(cè)無胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為

9、方便。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,頸內(nèi)靜脈,在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)后緣，常能成功。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,頸內(nèi)靜脈,

10、胸鎖乳突肌標志不清楚時，定點會有一些困難。此時可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。在其上方約1~1.5cm處進針（此處進針又稱為低位進針點），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進針2~3cm即可進入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進針?？沙晒?。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,特別提示,胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)

11、緣作一連線，鎖骨上緣作一連線，平分兩條連線的夾角為進針點。此點可穿頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈。初學(xué)者可選此點。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,頸外靜脈,面后靜脈后支與耳后靜脈在平下頜角處匯合而成，在頸闊肌的深面下行，斜跨胸鎖乳突肌表面，在鎖骨中點上方2.5cm處穿過深筋膜，垂直注入鎖骨下靜脈。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,貴要靜脈,起自手背靜脈網(wǎng)沿前臂內(nèi)側(cè)上行

12、，通常是兩支，到達肘前時合而為一在肘部與肘正中靜脈相連，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣上行至上臂中點，穿過深筋膜，沿肱動脈內(nèi)側(cè)上升形成腋靜脈。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,周圍靜脈穿刺優(yōu)點,外周靜脈易見易觸膜，所有醫(yī)護人員均有穿刺經(jīng)驗，無重要生命結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥少等。缺點 導(dǎo)管成功到達適宜的中心位置僅達60-70%，容易形成血栓和炎癥，不宜長期保留。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)

13、用,注意事項,用外套管針穿刺時，皮膚戳口要足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織時無明顯阻力，否則會由于套管針通過堅韌的皮膚時引起套管口的裂開造成穿刺失敗。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,注意事項,正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，往往在退針過程中抽得回血。 應(yīng)掌握多種進路的穿刺技術(shù)，不可強調(diào)某一進路的成功率高而進行反復(fù)穿刺，這樣可造

14、成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,注意事項,穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。 穿刺空針應(yīng)用肝素鹽水，以防血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。 固定導(dǎo)管時要注意：,www.analgesia.cn,并發(fā)癥的防治,氣胸 頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時均有損傷胸 膜和肺尖的可能。注意進針方向。避免粗暴操作。加強監(jiān)測。

15、氣胸,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,并發(fā)癥的防治,血胸 鎖骨下進路穿刺時，進針過深易誤傷鎖骨下動脈，可在鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，局部壓迫3~5分鐘可止血。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,并發(fā)癥的防治,液胸置管時將將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi)，或在術(shù)后數(shù)日導(dǎo)管脫出至胸腔內(nèi)。從此路給藥無效。測量中

16、心靜脈壓時出現(xiàn)負壓。輸液通暢但無回血。出現(xiàn)胸水。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,并發(fā)癥的防治,空氣栓塞 體位不當，低血容量，心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入。無心內(nèi)分流的病人進入少量空氣不致引起嚴重后果，但對右向左分流的紫紺病人可能引起嚴重后果。注意操作手法。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,并發(fā)癥的防治,折管 由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作頸內(nèi)靜

17、脈置管時術(shù)后頸部活動頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。心律紊亂 逆向置管 。注意置管深度。穿刺失敗 遇有肥胖、小兒以及全麻后及胸鎖乳突肌標志不清楚的病人作中心靜脈穿刺，定點會有困難，穿刺失敗亦屬難免。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,并發(fā)癥的防治,心包填塞 多數(shù)由心臟穿孔引起，由于確診和搶救難以及時，后果嚴重，死亡率很高。留置中心靜脈導(dǎo)管的病人突然出現(xiàn)紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上

18、腹部痛、煩躁不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、心動過速、心音低遠，中心靜脈壓上升，尿量減少，則提示有心包填塞的可能。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,并發(fā)癥的防治,乳糜胸靜脈壁壞死、穿孔感染 引起感染的因素是多方面的:導(dǎo)管消毒不徹底。穿刺過程中無菌操作不嚴格。 術(shù)后護理不當。導(dǎo)管留置過久。,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,并發(fā)癥的防治,感染預(yù)防和處理在

19、病情允許的情況下留置時間越短越好。使用抗感染導(dǎo)管 插管時嚴格無菌操作，所以，病人應(yīng)該去手術(shù)室在無菌環(huán)境下操作導(dǎo)管留置期間無菌護理很重要，每天用2.5%碘酊和酒精涂敷局部、更換敷料,www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,感染預(yù)防和處理,經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進行靜脈營養(yǎng)療法，發(fā)生感染的機會就增加，可能由于這類病人情況差，或早已存在感染，加之營養(yǎng)液適合細菌、霉菌生長，故應(yīng)隨時提防感染的發(fā)生與發(fā)展。最好是由專人負責調(diào)配

20、營養(yǎng)液和導(dǎo)管的護理當臨床上出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，?？紤]拔除導(dǎo)管并作細菌培養(yǎng),www.analgesia.cn,中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,導(dǎo)管堵塞的預(yù)防和處理,導(dǎo)管堵塞的原因為血塊、纖維素血栓形成和藥物沉積物。血塊可用1~2mg/ml肝素液0.5~1ml封管預(yù)防；纖維血塊形成可試用鏈激酶或尿激酶5000單位/ml封管；因藥物沉積堵管時可用0.1mol/L鹽酸0.8~1.0ml沖洗封管，沉積