腰椎間盤突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀研發(fā)及靶向穿刺方法學(xué)創(chuàng)新與臨床應(yīng)用研究.pdf

1、目的：
　　1.研發(fā)出一種專用的腰椎間盤突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀和創(chuàng)新一種科學(xué)的靶向穿刺方法學(xué)。
　　2.探討腰椎間盤突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀和創(chuàng)新的靶向穿刺方法學(xué)在經(jīng)皮椎間孔入路全內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)中的應(yīng)用效果。
　　3.探討經(jīng)皮椎間孔入路全內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)，減少X光線暴露劑量有效保護(hù)脊柱外科醫(yī)師和避免靶向穿刺引起并發(fā)癥的方法。
　　4.探討個(gè)性化制定靶向穿刺入路路徑PTELD手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)效果。
　　5.系

2、統(tǒng)評(píng)價(jià)和分析經(jīng)椎間孔與經(jīng)椎板間兩種不同手術(shù)入路的腰椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效。
　　方法：
　　1.根據(jù)腰椎間盤突出癥患者實(shí)施PTLED手術(shù)的靶向穿刺的理論基礎(chǔ)，在人體腰椎間盤突出靶點(diǎn)透視圖上確定靶點(diǎn)位置，標(biāo)記出靶點(diǎn)在腰部皮膚上的垂直投影點(diǎn)、靶點(diǎn)到垂直投影點(diǎn)連線，避開橫突關(guān)節(jié)突及神經(jīng)根的阻擋，標(biāo)記出經(jīng)皮通過(guò)椎間孔到靶點(diǎn)的穿刺路徑直線，形成一個(gè)直角三角形。標(biāo)記出穿刺針向尾側(cè)橫斷面上的角度α、穿刺針向內(nèi)側(cè)矢狀面上的角度

3、β。確定出腰椎間盤突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀主要由α角度定位器和β角度定位器組成，并且由伸縮桿連接。
　　2.腰椎間盤突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀制作。啟動(dòng)PTC/PROE ENNGRED CreoElements/Pro5.0系統(tǒng)三維繪圖軟件，構(gòu)思設(shè)計(jì)和繪制出α角度定位器和β角度定位器各個(gè)功能部件的三維圖像。將瞄準(zhǔn)儀各個(gè)功能部件的三維圖數(shù)據(jù)文件輸入到SPS600B激光快速成型機(jī)（3D打印機(jī)）的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中，并將三維圖數(shù)據(jù)文件轉(zhuǎn)換成STL文件。在SPS60

4、0B激光快速成型機(jī)的紫外激光束照射下，使被掃描區(qū)域的液態(tài)DSM SOMOS14120光敏樹脂材料快速固化成型，制作出功能部件的光固化樹脂原型件，然后經(jīng)過(guò)對(duì)原型件去支撐、洗凈、打磨拋光處理，制作出高精度的功能零部件成品，并組裝成完整的瞄準(zhǔn)儀。
　　3.靶向穿刺方法學(xué)設(shè)計(jì)創(chuàng)新。在影像查看系統(tǒng)工作站上（華奕區(qū)域醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)診斷工作站，GreatAPACS），在腰椎X光片、CT或MRI影像學(xué)圖像上，確定在腰椎管內(nèi)的椎間盤突出組織

5、（靶點(diǎn)），避開骨質(zhì)和神經(jīng)、腸道等重要組織，個(gè)性化制定出和標(biāo)記最佳的穿刺入路路徑，準(zhǔn)確測(cè)量出靶向穿刺的α角度和β角度以及靶點(diǎn)到腰部皮膚上的垂直投影點(diǎn)距離d。根據(jù)直角三角函數(shù)原理計(jì)算出α角度定位器圓心到β角度定位器圓心的距離d1以及靶點(diǎn)到β角度定位器圓心的距離d2。將瞄準(zhǔn)儀放置在腰部皮膚平面上，設(shè)定好實(shí)際測(cè)得的角度和距離，穿刺針在導(dǎo)向筒引導(dǎo)下經(jīng)個(gè)性化設(shè)定的入路路徑穿刺到靶點(diǎn)。
　　4.瞄準(zhǔn)儀臨床應(yīng)用的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。2014年1月

6、至2014年9月符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的腰椎間盤突出癥患者共66例，依據(jù)患者收入住院時(shí)間先后順序，按照患者生日的奇偶數(shù)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。生日為偶數(shù)的患者被分配在實(shí)驗(yàn)組，運(yùn)用腰椎間盤突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀靶向穿刺新方法實(shí)施經(jīng)皮椎間孔入路全內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù);生日為奇數(shù)的患者被分配在對(duì)照組，進(jìn)行徒手靶向穿刺的經(jīng)皮椎間孔入路全內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)。
　　實(shí)驗(yàn)組手術(shù)方法:確定病變節(jié)段的椎間盤突出組織靶點(diǎn)位置，個(gè)性化設(shè)計(jì)和制定最佳的靶向穿刺入路路徑，準(zhǔn)

7、確測(cè)量出α角度和β角度以及靶點(diǎn)到腰部皮膚上的垂直投影點(diǎn)距離，計(jì)算出α角度定位器圓心到β角度定位器圓心的距離以及靶點(diǎn)到β角度定位器圓心的距離?；颊吒┡P于手術(shù)臺(tái)上，網(wǎng)格定位后在皮膚上標(biāo)記出椎間盤平行線和靶點(diǎn)的垂直投影點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，在腰部皮膚上水平放置α角度定位器，使α角度定位器圓心在靶點(diǎn)垂直投影點(diǎn)B上，α角度定位器直徑在椎間盤平行線上，調(diào)節(jié)伸縮連接桿長(zhǎng)度，設(shè)定好穿刺角度，將穿刺針插入導(dǎo)向管中，緩慢穿刺經(jīng)皮膚肌肉組織通過(guò)狹小的椎間孔進(jìn)

8、入椎管內(nèi)的靶點(diǎn)處。移動(dòng)C臂x光機(jī)透視證實(shí)穿刺成功后，局麻下在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入各級(jí)擴(kuò)張管和工作套管，在全內(nèi)鏡下切除椎間盤突出組織。
　　對(duì)照組手術(shù)方法:患者俯臥于手術(shù)臺(tái)上， x光機(jī)透視下標(biāo)記出棘突中線和經(jīng)椎間盤上緣的水平線，沿椎間隙傾斜方向標(biāo)記出經(jīng)下位椎體后上緣的側(cè)位線，側(cè)位線與經(jīng)椎間盤上緣水平線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。對(duì)于腰5骶1椎間盤，透視下標(biāo)記出髂嵴最高點(diǎn)連線和經(jīng)腰5骶1椎間盤上緣的水平線，側(cè)位標(biāo)記出一條經(jīng)骶1上關(guān)節(jié)突到骶1椎體后上緣的

9、側(cè)位線，該側(cè)位線與髂嵴最高點(diǎn)連線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。穿刺方向?yàn)轺?椎體后上緣，通常腰4/5椎間盤外展穿刺角度為30°-40°，腰5骶1椎間盤外展穿刺角度為40°-50°。常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，徒手經(jīng)穿刺點(diǎn)穿刺，x光機(jī)透視證實(shí)穿刺成功后，局麻下在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入各級(jí)擴(kuò)張管和工作套管，在全內(nèi)鏡下切除椎間盤突出組織。
　　記錄實(shí)驗(yàn)組每例病例的穿刺角度、深度、靶點(diǎn)到腰部皮膚垂直投影點(diǎn)距離。記錄術(shù)中x光線透視次數(shù)、調(diào)整穿刺針的次數(shù)，觀察靶向穿刺的準(zhǔn)確

10、性。評(píng)估局麻下置入套管過(guò)程中患者對(duì)疼痛的反應(yīng)程度，按照輕、中、重程度評(píng)估。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):輕度:患者無(wú)呻吟聲，沒有對(duì)疼痛產(chǎn)生的反應(yīng)性軀體移動(dòng)，血壓＜140mmHg，呼吸＜22次/分，心率＜100次/分;中度:患者出現(xiàn)呻吟聲，可有對(duì)疼痛產(chǎn)生輕微的反應(yīng)性軀體移動(dòng)，血壓＜140mmHg，呼吸＜22次/分，心率＜100次/分;重度:患者大喊大叫，雙手緊握拳頭，腰部肌肉明顯緊張，對(duì)疼痛產(chǎn)生明顯的反應(yīng)性軀體移動(dòng)，血壓＞140mmHg，呼吸＞22次/分，心

11、率＞100次/分。觀察手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后平均隨訪12.6個(gè)月，按照VAS、ODI及改良MacNab評(píng)估手術(shù)效果。
　　各組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS21軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（(X)±S）描述;計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)）。P值＜0.01認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　5.計(jì)算機(jī)檢索電子Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)、ovid數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)2014年8月

12、1日以前的關(guān)于經(jīng)椎間孔入路與椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)的相關(guān)對(duì)照研究文獻(xiàn)，對(duì)篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及meta分析。
　　結(jié)果：
　　1.腰椎間盤突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀包括α角度定位器和β角度定位器兩大部件，通過(guò)伸縮桿連接組裝后共同組成。α角度定位器為半圓形結(jié)構(gòu)，β角度定位器為1/4圓形結(jié)構(gòu)。α角度定位器包括扇形的α角度尺，穿過(guò)α角度尺圓心的伸縮桿可以繞α角度尺的圓心為軸心，通過(guò)旋轉(zhuǎn)旋鈕轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪使伸縮桿沿α角度尺的圓周方

13、向作扇形運(yùn)動(dòng)來(lái)設(shè)定α角度;β角度定位器包括扇形的β角度尺及穿過(guò)β角度尺圓心的導(dǎo)向筒，可通過(guò)旋轉(zhuǎn)旋鈕轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪轉(zhuǎn)動(dòng)β角度尺設(shè)定β角度。
　　2.腰椎間盤突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀引導(dǎo)的靶向穿刺方法學(xué)，是在腰椎間盤突出癥患者的腰椎x光片、CT和MRI影像學(xué)圖像的基礎(chǔ)上，確定腰椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)根的椎間盤突出組織部位為靶點(diǎn)。以靶點(diǎn)到腰部后方皮膚上垂直投影點(diǎn)的連線為底邊，在腰部皮膚平面上經(jīng)過(guò)靶點(diǎn)垂直投影點(diǎn)向皮膚穿刺點(diǎn)，作一條與底邊的垂直線，確定穿刺角度（直

14、角三角形的互補(bǔ)角度），就可以形成一個(gè)直角三角形，直角三角形的斜邊即是穿刺入路路勁。根據(jù)直角三角函數(shù)原理，可以科學(xué)的準(zhǔn)確的測(cè)量和計(jì)算出穿刺的角度和深度。
　　3.x光線透視總次數(shù)實(shí)驗(yàn)組5.4516±0.85005次，對(duì)照組33.5714±8.73561次，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。靶向穿刺準(zhǔn)確性，實(shí)驗(yàn)組靶向穿刺一次成功27例(87.1％)，穿刺2次4例(12.9％)，對(duì)照組靶向穿刺一次成功3例(8.6％)，穿刺2次2例(5.

15、7％)，穿刺3次6例(17.1％)，穿刺4次7例(20.0％)，穿刺5次7例(20.0％)，穿刺6次2例(5.7％)，穿刺8次2例(5.7％)，穿刺9次1例(2.9％)，穿刺10次及以上5例(14.3％)。實(shí)驗(yàn)組穿刺準(zhǔn)確性明顯高于對(duì)照組。
　　局麻下置入套管過(guò)程患者疼痛反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)組:輕度25例(80.6％)，中度5例(16.1％)，重度1例(3.2％);對(duì)照組:輕度5例(14.3％)，中度19例(54.3％)，重度11例(31.4

16、％)，實(shí)驗(yàn)組疼痛反應(yīng)總體上明顯較對(duì)照組輕。
　　對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)1例嚴(yán)重的全身血流感染并發(fā)癥，分析原因考慮可能為徒手穿刺偏差大，穿刺針進(jìn)入腸管內(nèi)，拔出穿刺針重新穿刺將腸管內(nèi)的細(xì)菌帶入手術(shù)區(qū)域引起嚴(yán)重感染，幸運(yùn)的是靜脈滴注抗生素亞胺培南西司它丁鈉治療，患者病情得到有效控制。兩組無(wú)神經(jīng)損傷、大血管損傷和硬膜囊撕裂并發(fā)癥。術(shù)后平均隨訪12.6月，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組改良MacNab評(píng)定比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。
　　4.Meta分析

17、結(jié)果顯示，經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤切除術(shù)腰痛VAS評(píng)分和腰椎ODI評(píng)估優(yōu)于經(jīng)椎板間入路手術(shù)組，但是經(jīng)椎間孔入路手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于經(jīng)椎板間入路手術(shù)。在并發(fā)癥、腰椎間盤突出組織切除不徹底、腰椎間盤突出復(fù)發(fā)率、再次手術(shù)率、腿痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及MacNab評(píng)估等方面沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)論：
　　1.腰椎間盤突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀靶向穿刺準(zhǔn)確度高，靶向穿刺方法科學(xué)。
　　2.經(jīng)皮椎間孔全內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)個(gè)性化制定穿刺入路路徑，運(yùn)

18、用腰椎間盤突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀引導(dǎo)的靶向穿刺新技術(shù)，能顯著減少PTELD手術(shù)的x光線暴露劑量，有效保護(hù)手術(shù)醫(yī)師免遭受較多x光線輻射，能降低靶向穿刺技術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦和提升手術(shù)效果優(yōu)良率。這種穿刺新技術(shù)尤其對(duì)初學(xué)者掌握PTELD技術(shù)能有很好的幫助。
　　3.與椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)相比較，經(jīng)皮椎間孔全內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)對(duì)腰部軟組織損傷極輕，對(duì)椎管內(nèi)組織影響很小，腰椎功能康復(fù)快。但是PTELD技術(shù)難度高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，需要進(jìn)一