食道超聲引導下經(jīng)胸小切口封堵術治療復合型先天性心臟病的臨床研究.pdf

1、近年來，先天性心臟病已成為導致新生兒死亡的最常見先天性畸形。最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在全球范圍內，每1000個活產(chǎn)嬰兒中就有8-12人罹患先天性心臟病。而在我國，1歲嬰兒中先天性心臟病發(fā)病率已逐年增加至1.11％，其中室間隔缺損、動脈導管未閉以及房間隔缺損是三種最常見的先心病。在一些患者中，常常存在兩種或兩種以上心臟畸形合并存在的情況?；颊卟⒋鎯煞N或兩種類型以上需要治療的心血管病變或畸形即為復合型先天性心臟病。
　　復合型先天性心臟病并

2、不少見，大約有50％手術治療的室間隔缺損病例有其他畸形合并存在，合并粗大或中等動脈導管未閉者占6％，其中25％有心功能不全;合并房間隔缺損者占17％;而在房間隔缺損患者巾有10％合并肺動脈瓣狹窄，5％合并室間隔缺損，3％合并動脈導管未閉。室間隔缺損合并房間隔缺損、房間隔缺損合并動脈導管未閉，以及室間隔缺損合并動脈導管未閉通常不被歸類為嚴重的合并畸形，但一些嬰幼兒患者其肺部充血狀態(tài)常常較嚴重，應引起足夠重視，需早期糾正。
　　全麻體

3、外循環(huán)下開胸直視手術是治療復合型先天性心臟病的金標準。但是，這種治療方法本身存在不少缺陷，比如需心肺轉流、主動脈鉗夾阻斷、手術創(chuàng)傷大、恢復時間長等。在此背景下，經(jīng)皮介入技術逐漸發(fā)展起來。但是，這種介入治療方法本身也存在值得注意的缺陷，例如需長時間的心導管插入、需放射線的照射、增加房室傳導阻滯風險、損傷主動脈及心臟瓣膜、以及對患者血管通路條件要求較高。
　　在過去的二十年中，隨著新專業(yè)技術知識的不斷發(fā)展，食道超聲引導下經(jīng)胸小切口封堵

4、術迅速發(fā)展并已經(jīng)成為治療先天性心臟病的新選擇。先前的大量文獻報道中，已經(jīng)證實了這種新技術在治療單一先心?。ㄓ绕涫菃我皇议g隔缺損、動脈導管未閉和房間隔缺損）中的安全性及有效性。但是有關這種方法同期治療復合型先天性心臟病的研究較少，且具體手術方法及路徑尚無定論。
　　目的：
　　通過本研究全面總結分析食道超聲引導下經(jīng)胸小切口封堵術治療復合型先天性心臟病的手術方法、手術的可行性以及其安全性，對幾種不同手術方案的優(yōu)缺點進行比較，為臨

5、床推廣復合型先天性心臟病的食道超聲引導下經(jīng)胸小切口封堵治療提供借鑒。
　　方法：
　　2010年2月至2016年7月，山東省立醫(yī)院心外科共有60例復合型先天性心臟病患者接受了食道超聲引導下經(jīng)胸小切口封堵術治療。其中男性25例，女性35例。患者年齡4月至39歲（年齡中位數(shù)35.5月），其中1歲以內患者17例(28.3％)，1-5歲患者34例(56.7％)。體重5.565kg（體重中位數(shù)13kg）。經(jīng)胸超聲心動圖檢查診斷，VSD

6、合并ASD患者27例，VSD合并PDA患者16例，PDA合并ASD患者15例，VSD、ASD和PDA三種畸形同時并存患者2例。45例合并VSD的患者中膜周部室間隔缺損41例，干下型室間隔缺損4例;44例患者合并房間隔缺損，均為繼發(fā)孔型，2例為雙孔型房間隔缺損。33例合并PDA患者中，31例PDA為管狀，1例為窗型、1例為漏斗狀。房、室間隔分流信號為左向右分流。無中、重度心臟瓣膜反流，無心臟瓣膜器質性病變。
　　患者的納入標準及排除

7、標準:1.納入標準:(1)超聲心動圖確診ASD、VSD、PDA，且邊緣良好，有封堵可能;(2)未合并需要同期體外循環(huán)下外科手術糾正的其他心血管畸形。2.排除標準:(1)超聲心動圖提示心臟瓣膜有中度以上的反流或脫垂;(2)合并有其他需體外循環(huán)下手術的先天性心臟病;(3)僅存在單一畸形;(4)已經(jīng)確診為艾森曼格綜合征，或經(jīng)胸超聲心動圖彩色多普勒血流顯像顯示心內缺損處血流呈右向左分流;(5)術前有尚未糾正的心力衰竭;(6)合并感染性心內膜炎;

8、(7)有抗凝或抗血小板禁忌證患者。
　　在全麻氣管插管下實施手術，術前經(jīng)食道超聲心動圖檢查，明確心臟畸形類型、大小，邊緣情況，并實時監(jiān)控整個封堵過程。根據(jù)經(jīng)食道超聲心動圖結果，選擇合適的封堵器及輸送系統(tǒng)備用。
　　根據(jù)患者的不同合并畸形，將其分為4組:第1組為室間隔缺損合并房間隔缺損;第2組為室間隔缺損合并動脈導管未閉;第3組為房間隔缺損合并動脈導管未閉;第4組為同時合并室間隔缺損、房間隔缺損及動脈導管未閉三種畸形。

9、　　根據(jù)患者心臟畸形的診斷、類型、部位及合并畸形組合情況、封堵難易程度選擇不同的手術切口及手術路徑，其中，第1組患者分別采用經(jīng)右胸-右房途徑、經(jīng)胸骨下段正中右室、右房途徑、經(jīng)左胸-右室聯(lián)合經(jīng)皮介入途徑;第2組患者采用胸骨下段正中-右室、肺動脈途徑;第3組患者采用左胸-肺動脈聯(lián)合右胸-右房途徑;第4組采用胸骨正中-右室、右房、肺動脈途徑。
　　術后1、3、6、12個月及此后每年一次隨訪。對封堵器的位置、穩(wěn)定性、是否存在殘余分流及封堵

10、造成的新發(fā)心臟瓣膜并發(fā)癥進行評估。
　　所得數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。數(shù)值變量資料以中位數(shù)或(X)±S表示。各項觀察指標間的兩兩比較方法采用配對單因素方差分析F檢驗、或卡方檢驗進行。顯著性水平取0.05，結果比較用P值，P＞0.05認為差異無統(tǒng)計學意義，P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　本研究60例復合型先天性心臟病患者全部封堵成功(100％)，共成功植入122枚封堵器，55

11、例患者(91.7％)封堵器一次性植入成功，全部122次封堵器植入操作一次性植入成功率為95.9％。全部患者平均手術時間為77.9±28.9min(42-165分鐘)。VSD封堵時間約12.1±9.8min(4-55min)、ASD封堵時間7.0±4.0min(2-17min)、PDA封堵時間7.4±4.4min(2-17min)。
　　所有患者于手術后24小時內拔除氣管內插管，呼吸輔助時間226.1±172.8(79-1020)分

12、鐘;ICU觀察時間20.3±5.0(16-39)小時;術后住院5.4±1.5(3-8)天。
　　隨訪期間經(jīng)胸超聲心動圖檢查未見ASD、PDA殘余分流。VSD封堵后殘余分流3例，均在隨訪3月至1年消失。術后新出現(xiàn)主動脈瓣反流3例，二尖瓣少量反流2例，三尖瓣反流2例。2例患者封堵后出現(xiàn)不完全性右束支傳導阻滯，術后第3月消失恢復正常心電圖。所有患者隨訪期間均未行再次手術。
　　包括感染性心內膜炎、房室傳導阻滯、血栓栓塞、主動脈瓣及

13、房室瓣損傷、死亡等在內的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為0。全部封堵器均無移位，且無周圍組織損傷。
　　結論：
　　本研究證實了食道超聲引導下經(jīng)胸小切口封堵術治療復合型先天性心臟病的可行性，該方法未增加手術并發(fā)癥風險，未降低封堵成功率。食道超聲引導下經(jīng)胸小切口封堵術治療的關鍵在于不同手術路徑的靈活選擇、根據(jù)不同心臟畸形組合調整封堵順序、手術者的熟練操作、超聲醫(yī)師的精準評估、詳盡高效的備用方案的保駕護航。
　　食道超聲引導下經(jīng)胸小切口

14、封堵術對復合型先天性心臟病患者的治療相對其他治療方法有明顯優(yōu)勢:與傳統(tǒng)手術方式比較，該方法無需體外循環(huán)，手術切口小，創(chuàng)傷小，手術時間短，呼吸機輔助時間短，術后恢復時間短，并發(fā)癥少;與介入方法比較，其無需X線暴露及造影劑、無體重及年齡限制、無血管條件限制、手術方案靈活、封堵方法簡單易掌握、一旦封堵失敗更能迅速改變手術方式確保患者生命安全。雖然存在以上優(yōu)勢，但該治療方法仍有不足:手術中仍需氣管插管全身麻醉、有時需2個手術切口且仍有病例需劈開

15、胸骨增加了手術創(chuàng)傷。
　　室間隔缺損合并房間隔缺損患者主要根據(jù)VSD的位置、形態(tài)、封堵的難易程度決定手術方案。合并的膜周部VSD直徑在2.0-7mm之間、或合并中間型mVSD、無需置入偏心型封堵器者采用右胸-右房單穿刺點手術方式。合并直徑＜2.0mm或＞7mm膜周部VSD、或心尖部VSD者推薦選擇經(jīng)胸骨正中切口，經(jīng)右心室封堵VSD、經(jīng)右心房封堵ASD。合并干下型VSD者選擇左胸-右室途徑封堵VSD，經(jīng)右胸-右房或經(jīng)皮封堵ASD。手