心力衰竭患者CRT-D術(shù)后的放電管理.pdf

1、目的:心臟再同步化治療-埋藏式心臟復(fù)律除顫器（CRT-D）是治療心力衰竭的有效治療方法，而心力衰竭患者是心臟性猝死(SCD)的高危人群，因此對(duì)植入CRT-D患者的管理至關(guān)重要。本研究中規(guī)律隨訪了心力衰竭患者CRT-D的ICD放電治療的情況，分析不同病因的患者發(fā)生心律失常及ICD放電治療的情況，明確恰當(dāng)放電和不恰當(dāng)放電的原因，研究ICD放電治療的預(yù)測(cè)因素，采用四種序貫治療的方法對(duì)ICD放電治療進(jìn)行管理，探討不同原因放電的管理措施和效果。<

2、br>　　方法:連續(xù)收集我科2009年1月-2015年4月符合CRT-D植入指征患者的相關(guān)信息，包括臨床資料、手術(shù)資料及術(shù)后的參數(shù)資料。將患者分為缺血性心肌病組和非缺血性心肌病組。將至少有1次事件引起ICD放電的患者歸為CRT-D放電組，其余患者則歸于CRT-D無(wú)放電組。恰當(dāng)放電定義為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常引起的ICD放電。不恰當(dāng)放電包括不必要性放電、不適當(dāng)性放電和誤放電，不必要性放電定義為血流動(dòng)力學(xué)可耐受的非持續(xù)性室速和血流動(dòng)

3、力學(xué)可耐受且對(duì)ATP敏感的室速引起的ICD放電，不適當(dāng)性放電定義為室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速和竇性心動(dòng)過(guò)速等非室性心律失常引起的ICD放電，誤放電定義為頻發(fā)室性早搏、T-波過(guò)感知、心房遠(yuǎn)場(chǎng)感知、肌電干擾、R-波雙重計(jì)數(shù)、電極故障、絕緣層破損、電磁干擾和無(wú)誘因性電擊等原因引起的ICD放電。
　　所有患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及以后每隔6個(gè)月于我院常規(guī)進(jìn)行臨床評(píng)估和器械隨訪一次。臨床評(píng)估:每次均重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)患者是否有暈厥

4、及暈厥前兆，心衰及合并疾病的診治情況，復(fù)查心電圖和超聲心動(dòng)圖，同時(shí)調(diào)整藥物治療，逐漸增加滴定心衰藥物的用量，調(diào)整基礎(chǔ)病的藥物治療，并教育患者自行管理。器械隨訪:器械檢查記錄每次的心電事件、參數(shù)調(diào)整情況。在隨訪過(guò)程中若發(fā)生電擊事件隨時(shí)就醫(yī)。
　　ICD診斷心律失常并進(jìn)行治療，則從以下四個(gè)方面進(jìn)行序貫治療:(1)藥物調(diào)整:藥物治療不僅包括治療心律失常還包括心衰、基礎(chǔ)病的強(qiáng)化治療。(2)器械程控:評(píng)估已發(fā)生的心律失常的識(shí)別和治療情況，根

5、據(jù)發(fā)病情況制定和調(diào)整ICD診斷及治療方案，包括提高心律失常的檢測(cè)頻率、延長(zhǎng)檢測(cè)間期計(jì)數(shù)(NID)、加強(qiáng)室上速的鑒別（SVT discrimination）及加強(qiáng)ATP治療等參數(shù)的調(diào)整。(3)血運(yùn)重建:缺血性心肌病需要評(píng)價(jià)缺血情況，必要時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建（PCI或CABG）;(4)射頻消融:室速持續(xù)不緩解進(jìn)行射頻消融。
　　分析缺血性心肌病組與非缺血性心肌病組兩組患者發(fā)生心律失常的情況及ICD放電治療的情況，比較CRT-D放電組與CRT

6、-D無(wú)放電組兩組患者的基線資料，探討CRT-D患者ICD放電的相關(guān)預(yù)測(cè)因素。
　　結(jié)果:共42例患者納入研究，缺血性心肌病12例，其中ICD一級(jí)預(yù)防8例，ICD二級(jí)預(yù)防4例;非缺血性心肌病30例，其中ICD一級(jí)預(yù)防19例，ICD二級(jí)預(yù)防11例。
　　平均隨訪30.6±20.1月，死亡8例，心臟移植1例。隨訪期間CRT-D放電21例(50％)，其中恰當(dāng)放電15例，不恰當(dāng)放電6例。
　　1.CRT-D術(shù)后室性心律失常發(fā)生情

7、況以及CRT-D診斷和治療情況及比較
　　缺血性心肌病組患者12例，術(shù)后發(fā)生室性心律失?；颊?例(58％)。該7例患者包括術(shù)前發(fā)生過(guò)室性心律失常的患者4例(57％)和術(shù)前未發(fā)生室性心律失常的患者3例(43％)。該7例患者發(fā)生的室性心律失常累計(jì)共90次，其中ICD未識(shí)別2次，ICD正確識(shí)別和治療88次;失敗治療1次，成功治療87次;ATP成功治療61次(70％)，放電成功治療26次(30％)，均為恰當(dāng)放電;放電發(fā)生于5例患者(42％

8、)。
　　非缺血性心肌病組患者30例，術(shù)后發(fā)生室性心律失常事件患者11例(37％)。該11例患者包括術(shù)前發(fā)生過(guò)室性心律失常的患者8例(73％)和術(shù)前未發(fā)生室性心律失常的患者3例(27％)。該11例患者發(fā)生的室性心律失常累計(jì)共99次，其中ICD未識(shí)別4次，ICD正確識(shí)別和治療95次;均成功治療;其中ATP治療52次(55％)，放電治療43次(45％)，均為恰當(dāng)放電;放電發(fā)生于10例患者(33％)。
　　隨訪時(shí)間（38.1±24

9、.0月對(duì)27.5±17.8月，P＞0.05，P=0.125）沒(méi)有差別的情況下，兩組術(shù)后室性心律失常的發(fā)生率（58％對(duì)37％，P＞0.05，P=0.200）和CRT-D恰當(dāng)放電的發(fā)生率（42％對(duì)33％，P＞0.05，P=0.879）上無(wú)顯著差異;兩組ATP治療室性心律失常的成功率（69％對(duì)55％，P＜0.05，P=0.033）上有顯著差異，即缺血性心肌病發(fā)生的室性心律失常更易被ATP終止，而非缺血性心肌病發(fā)生的室性心律失常最終需要ICD放

10、電。
　　2.CRT-D治療的非室性心律失常發(fā)生情況以及CRT-D治療情況
　　缺血性心肌病組患者12例，發(fā)生引起CRT-D治療的非室性心律失?；颊?例。引起CRT-D治療的非室性心律失常累計(jì)共18次，其中ATP治療9次，放電治療9次;均為不適當(dāng)放電，原因AF7次(78％)，SVT2次(22％);放電發(fā)生于3例患者(25％)。
　　非缺血性心肌病組患者30例，發(fā)生引起CRT-D治療的非室性心律失常患者5例。引起CRT-

11、D治療的非室性心律失常累計(jì)共23次，其中ATP治療14次，放電治療9次;均為不適當(dāng)性放電，原因AF8次(89％)，ST1次(11％);放電發(fā)生于3例患者(10％)。
　　隨訪時(shí)間（38.1±24.0月對(duì)27.5±17.8月，P＞0.05，P=0.125）沒(méi)有差別，兩組CRT-D不恰當(dāng)放電的發(fā)生率（25％對(duì)10％，P＞0.05，P=0.443）上無(wú)顯著差異。
　　3.CRT-D放電與死亡率
　　CRT-D放電組，死亡9例

12、(43％);CRT-D無(wú)放電，死亡0例(0％)。隨訪時(shí)間（35.4±22.0月對(duì)25.7±17.1月，P=0.12）沒(méi)有差別，CRT-D放電組與CRT-D無(wú)放電組的死亡率（43％對(duì)0％，P＜0.05，P=0.001）上有顯著差異，即CRT-D放電組的死亡率明顯高于CRT-D無(wú)放電組。
　　缺血性心肌病CRT-D放電患者8例，死亡2例(25％);非缺血性心肌病CRT-D放電患者13例，死亡7例(54％)。隨訪時(shí)間(38.1±24.0

13、月對(duì)27.5±17.8月，P＞0.05，P=0.125)沒(méi)有差別，缺血性心肌病CRT-D放電患者與非缺血性心肌病CRT-D放電患者的死亡率（25％對(duì)54％，P＞0.05，P=0.367）上無(wú)顯著差異。
　　CRT-D恰當(dāng)放電組，死亡8例(53％);CRT-D不恰當(dāng)放電組，死亡1例(17％)。兩組在隨訪時(shí)間（30.9±20.6月對(duì)46.7±23.1月，P＞0.05，P=0.182）沒(méi)有差別的情況下，CRT-D恰當(dāng)放電患者與CRT-D

14、不恰當(dāng)放電患者的死亡率(53％對(duì)17％，P＞0.05，P=0.178)無(wú)顯著差異。
　　4.CRT-D放電的預(yù)測(cè)因素
　　隨訪時(shí)間（35.4±22.0月對(duì)25.7±17.1月，P＞0.05，P=0.12）沒(méi)有差別，CRT-D放電組與CRT-D無(wú)放電組房顫（62％對(duì)19％，P＜0.05，P=0.005）、室性心律失常病史(57％對(duì)14％，P＜0.050，P=0.004)及心衰病程(7.5±7.1年對(duì)4.0±3.8，P＜0.05

15、0，P=0.048)上有顯著性差異，余基線參數(shù)無(wú)明顯差異。再將兩組中房顫、室性心律失常病史及心衰病程進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析，房顫(OR值為6.156，95％CL為1.233-30.738，P=0.027)及室性心律失常病史(OR值為7.019，95％CL為1.164-42.319，P=0.034)上有顯著性差異;而心衰病程(OR值1.178，95％CI為0.968-1.433，P=1.433)無(wú)顯著差異。即術(shù)前房顫、室性

16、心律失常病史是CRT-D放電的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
　　CRT-D恰當(dāng)放電組與CRT-D不恰當(dāng)放組術(shù)前房顫(60％對(duì)67％，P＞0.05，P=0.428)及室性心律失常病史（67％對(duì)33％，P＞0.05，P=0.331）上無(wú)顯著差異。
　　5.CRT-D恰當(dāng)放電的管理及效果
　　缺血性心肌病組有5例患者CRT-D恰當(dāng)放電，其中3例患者(60％)經(jīng)藥物調(diào)整后未再放電，1例患者(20％)行血運(yùn)重建(PCI)后未再放電，另1例患者

17、(20％)最終死于SCD。
　　結(jié)論:1.對(duì)有CRT治療適應(yīng)癥的心力衰竭患者，無(wú)論是何種病因還是何種ICD預(yù)防指征，建議首選CRT-D而不是CRT-P。
　　2.CRT-D放電事件會(huì)引起死亡率的升高，無(wú)論是恰當(dāng)放電還是不恰當(dāng)放電，因此CRT-D放電管理是必要的。
　　3.術(shù)前房顫及室性心律失常病史是CRT-D放電的預(yù)測(cè)因素，因此對(duì)于此類(lèi)高?；颊咝璞M早予以干預(yù)。
　　4.對(duì)不恰當(dāng)放電的管理，不僅要重視器械管理，也要