齊曉勇慢性心力衰竭心臟再同步crt治療

1、慢性心力衰竭的心臟再同步治療(CRT)－從指南到實踐,,河北省人民醫(yī)院 齊曉勇,慢性心力衰竭的心臟再同步治療— CRT,,,,,,,,,心衰的患病率和發(fā)生率,患病率 全球：2250萬 美國：500萬發(fā)生率 全球：每年 200萬 新病例 美國：每年 40－70萬新病例,,中國心衰流行病學(xué)狀況,中國成人患病率為 0.9 %估計中國心衰總?cè)藬?shù)約為 600萬 男性

2、 0.7% 女性 1.0% 中國北方 1.4% 中國南方 0.5% 城市人口 1.1% 農(nóng)村人口 0.8%,,,Framingham研究通過40年的觀察發(fā)現(xiàn)：心力衰竭的5年存活率男性為25%，女性為38%，為同年齡段一般人群死亡率的6~7倍。美國Rochester研究顯示：心力衰竭確診后，1年生存率為66%。荷蘭Rotterdam Study對5255人4

3、年隨訪發(fā)現(xiàn)：心力衰竭患者的年齡調(diào)整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒死的風(fēng)險增加4~6倍。相關(guān)調(diào)查顯示：中、重度心衰患者5年內(nèi)生存率不足50%，預(yù)后比大多數(shù)腫瘤還要惡劣,心力衰竭患者的死亡率明顯高于同期住院心血管病患者總死亡率。,慢性心力衰竭的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸,慢性心力衰竭的治療策略,藥物治療：進展大，是心衰治療的基礎(chǔ)，但仍有無效者心臟移植：宗教信仰、供體有限慢性心力衰竭再同步（CRT）治療：發(fā)展快，治療心衰的有效補充手段,慢性心力衰竭的

4、心臟再同步治療— CRT,,,,,,,,,舒張期,收縮期,正常心臟收縮,,,,,部分心衰患者的機械因素,“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降,房室不同步,正常情況下心房收縮應(yīng)在心室舒張期末，心室舒張期心房內(nèi)壓力始終大于心室內(nèi)壓力，使得血液由心房流向心室PR間期延長，心房收縮處于心室舒張的早期或中期，心室舒張期末心室內(nèi)壓力高于心房內(nèi)壓力，造成二尖瓣舒

5、張期返流，同時心室舒張充盈時間縮短計算左室舒張充盈時間/R-R間期，可初步判斷房室不同步是否存在,,部分心衰患者的機械因素,“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降,左、右心室間收縮不同步,正常人右心室先收縮，左心室后收縮，時間差40ms－左右心室間收縮不同步（左心室收縮延遲）左右心室間收縮不同步（右心室 收縮延遲）時，右心室收縮較左 心

6、室收縮延遲,,,組織多普勒測量左心室內(nèi)不同步,正常心臟各節(jié)段達峰時間一致，最大差值不超過30-40ms各節(jié)段達峰時間差值增加時，表示左心室內(nèi)收縮不同步,左心室收縮同步,左心室收縮不同步,心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后,寬QRS全原因死亡率增加,左室收縮功能下降者中LBBB 常見,心臟不同步增加病人的死亡率,紐約心功能 II-IV級病人電子掃描3,654 ECG QRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相對風(fēng)險增加5倍!,,V

7、esnarinone 研究1(VEST 研究分析),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,60,120,180,240,300,360,Days in Trial,Cumulative Survival,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60%,70%,80%,90%,100%,QRS Duration (msec),<90,90-120,1

8、20-170,170-220,>220,,,,,CRT,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室內(nèi)同步性,,,,,,,151,,,改善室內(nèi)同步 － 二尖瓣返流減少,慢性心力衰竭的心臟再同步治療— CRT,,,,,,,,,,1998年適應(yīng)證依據(jù),長PR間期的患者多數(shù)受益長期療效有限,Hochleitenr 首次報告起搏治療心衰,,NishimuraAuricchioLinde等人的研究,,,DDD起搏＋短

9、AV間期,,,,2002年適應(yīng)證依據(jù)（1）,,,,,CRT,住院率,2002年ACC/AHA/NASPE適應(yīng)證,I類適應(yīng)證 合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應(yīng)證 Ⅲ類適應(yīng)證（略）,,IIa ：藥物治療無效的擴張型或缺血性心肌病， NHYA心功能Ⅲ-IV級，QRS寬度≥130ms, LVEDD≥55mm,LVEF≤35％ (A)IIb ：藥物治療無效

10、的癥狀性擴張型心肌病，伴隨 PR延長，起搏證實即刻血流動力學(xué)改善(C),,,,2005年適應(yīng)證依據(jù)（1）,,,全因死亡率降低（24%）但未達統(tǒng)計學(xué)意義,薈萃分析,MIRACLECONTAK CDInsync ICD MUSTIC,,,進行性心衰死亡率降低51%,COMPANION,,,,,,2005年適應(yīng)證依據(jù)（2）,全因死亡率降低36%,,入選標(biāo)準(zhǔn) NHYA心功能Ⅲ-IV級 LVEF≤35％ 身高

11、校正的LVEDD≥30mm QRS寬度≥150ms 或 QRS寬度120-149ms合并以下 任兩條,主動脈射血前延遲140ms 心室間機械延遲40ms 左室后外側(cè)壁激動延遲,,CARE-HF,,,射血分數(shù)降低的充血性心力衰竭 標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ-IV級 心室運動不同步：QRS寬度 >120ms,,I類適應(yīng)證,,,改善癥狀（A） 降低住院率（A） 降低死亡率（B）,,2005年ESC適應(yīng)證,,,

12、I類適應(yīng)證證據(jù)A級,LVEF≤35％的充血性心力衰竭 竇性心律 標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ-IV級 心臟運動不同步,QRS寬度 >120ms,,,2005年ACC/AHA適應(yīng)證,2007年中國慢性心衰治療指南CRT/CRT–D治療的適應(yīng)證,Ⅰ類 凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應(yīng)接受CRTLVEF≤35%竇性心律LVEDD≥55mm心臟不同步 （QRS>120ms)盡管使用

13、了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHA III- IV級 （Ⅰ類，A級）,Ⅱa 類NYHAⅢ～Ⅳ級、LVEF≤35%且QRS＞120 ms的癥狀性心衰可植入CRT-D， 以改善心性猝死的發(fā)病率和死亡率（Ⅱa，B級）,2008 ACC/AHA/HRS 關(guān)于再同步化治療裝置的最新指南,I類 LVEF≤35% 竇性心律 心臟不同步 （QRS>120ms) 盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為N

14、YHA III-IV級（ LOE：A） IIa類 （1）LVEF≤35%，QRS間期≥0.12秒的房顫患者在最佳藥物治療下 心功能為NYHA III級或不必臥床的 IV級患者（LOE：B） （2）LVEF≤35%的心室起搏依賴患者，在最佳藥物治療下心功能NYHA III級或不必臥床的 IV級，推薦植入CRT-P（LOE：C）,2008年CRT／CRTD適應(yīng)證的更新和進展,CRT治療充血性心力衰竭的進入I類適應(yīng)

15、證（2002年僅為II a類）新的CRT的II a 類適應(yīng)證——房顫患者和起搏依賴患者拓展的CRTD適應(yīng)證條件與CRT相同,慢性心力衰竭的心臟再同步治療— CRT,,,,,,,,,CRT臨床試驗進展累計圖,,,,在2005ESC9月7日會議上公布繼續(xù)隨訪另外7個月CARE HF的數(shù)據(jù),,全因死亡率下降40%,,,心衰惡化死亡下降45%,,猝死危險下降45%,,,平行、隨機臨床試驗,OPT = 最佳藥物治療 ICD = implan

16、table cardioverter defibrillator. BVP = biventricular pacing.,Bristow MR et al. Paper presented at American College of Cardiology. March 31, 2003; Chicago, Ill.,COMPANION: 研究設(shè)計,目的: 評判是否雙室 ? ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;

17、 增加總生存率;改善運動能力,主要研究終點： CRT和CRT－D均明顯降低全因死亡率和心衰住院率的復(fù)合終點,,,二級終點－全因死亡風(fēng)險：CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059,,,MADIT-CRT（輕度心力衰竭伴心臟運動不同步患者）,研究旨在明確：ICD／早期CRT-D治療研究者在4.5年間共收集1820例：左室射血分數(shù)≤30％，Q

18、RS間期≥130ms，NYHA分級I或II隨機以3：2的比例分入CRT-D組（n＝1089）或ICD組（n＝731）主要終點：全因死亡或心衰事件，平均隨訪2.4年結(jié)果顯示: 主要終點事件：CRT-D組187例（17.2％） ICD組185例（25.3％）（HR=0.66,P=0.001） 同單一ICD治療相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的聯(lián)合終點發(fā)

19、生率達34％、心衰事件發(fā)生率達41％。無論缺血或非缺血性心肌病的心衰患者都能從CRT-D中獲益;女性患者獲益大于男性患者；QRS越寬獲益越大。與ICD比較，CRT-D明顯縮小了左室容積，改善了左室射血分數(shù)。,ESC 報道 2009年9月,PACE研究（心功能正常的常規(guī)起搏適應(yīng)癥患者）,起搏避免心臟擴大研究（The Pacing to Avoid Cardiac Enlargement ,PACE）是一項前瞻性、多中心研究，采用隨機雙盲

20、、平行分層設(shè)計。旨在評價心功能正常的心動過緩起搏適應(yīng)證患者，雙心室起搏是否優(yōu)于右室心尖部起搏。研究對象：177例接受雙室起搏治療后，按舒張功能是否正常進行隨機分層，按1：1比例分至雙心室起搏組和右室起搏組。所有患者程控為基于心房同步的DDDR模式，低限頻率60bpm,上限頻率140bmp。房室阻滯患者起搏和感知的房室間期分別程控為130ms和100ms；對于竇房結(jié)功能不全患者的房室間期程控為比自身房室間期縮短20ms。主要終點：隨訪

21、12個月時的LVEF和LVESV,PACE研究結(jié)果公布在2009年ESC會議,,心衰病人,,CRT 適應(yīng)證病人,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

22、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,最佳藥物治療下紐約心功能 III/IV 級,CRT為有心室不同步的中、重度心衰患者提供了最佳藥物治療外的一個更有效的治療途徑植入量每年以100%的速度增長