齊曉勇慢性心力衰竭心臟再同步crt治療

1、慢性心力衰竭的心臟再同步治療(CRT)－從指南到實(shí)踐,,河北省人民醫(yī)院 齊曉勇,慢性心力衰竭的心臟再同步治療— CRT,,,,,,,,,心衰的患病率和發(fā)生率,患病率 全球：2250萬(wàn) 美國(guó)：500萬(wàn)發(fā)生率 全球：每年 200萬(wàn) 新病例 美國(guó)：每年 40－70萬(wàn)新病例,,中國(guó)心衰流行病學(xué)狀況,中國(guó)成人患病率為 0.9 %估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為 600萬(wàn) 男性

2、 0.7% 女性 1.0% 中國(guó)北方 1.4% 中國(guó)南方 0.5% 城市人口 1.1% 農(nóng)村人口 0.8%,,,Framingham研究通過(guò)40年的觀察發(fā)現(xiàn)：心力衰竭的5年存活率男性為25%，女性為38%，為同年齡段一般人群死亡率的6~7倍。美國(guó)Rochester研究顯示：心力衰竭確診后，1年生存率為66%。荷蘭Rotterdam Study對(duì)5255人4

3、年隨訪發(fā)現(xiàn)：心力衰竭患者的年齡調(diào)整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒死的風(fēng)險(xiǎn)增加4~6倍。相關(guān)調(diào)查顯示：中、重度心衰患者5年內(nèi)生存率不足50%，預(yù)后比大多數(shù)腫瘤還要惡劣,心力衰竭患者的死亡率明顯高于同期住院心血管病患者總死亡率。,慢性心力衰竭的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸,慢性心力衰竭的治療策略,藥物治療：進(jìn)展大，是心衰治療的基礎(chǔ)，但仍有無(wú)效者心臟移植：宗教信仰、供體有限慢性心力衰竭再同步（CRT）治療：發(fā)展快，治療心衰的有效補(bǔ)充手段,慢性心力衰竭的

4、心臟再同步治療— CRT,,,,,,,,,舒張期,收縮期,正常心臟收縮,,,,,部分心衰患者的機(jī)械因素,“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降,房室不同步,正常情況下心房收縮應(yīng)在心室舒張期末，心室舒張期心房?jī)?nèi)壓力始終大于心室內(nèi)壓力，使得血液由心房流向心室PR間期延長(zhǎng)，心房收縮處于心室舒張的早期或中期，心室舒張期末心室內(nèi)壓力高于心房?jī)?nèi)壓力，造成二尖瓣舒

5、張期返流，同時(shí)心室舒張充盈時(shí)間縮短計(jì)算左室舒張充盈時(shí)間/R-R間期，可初步判斷房室不同步是否存在,,部分心衰患者的機(jī)械因素,“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降,左、右心室間收縮不同步,正常人右心室先收縮，左心室后收縮，時(shí)間差40ms－左右心室間收縮不同步（左心室收縮延遲）左右心室間收縮不同步（右心室 收縮延遲）時(shí)，右心室收縮較左 心

6、室收縮延遲,,,組織多普勒測(cè)量左心室內(nèi)不同步,正常心臟各節(jié)段達(dá)峰時(shí)間一致，最大差值不超過(guò)30-40ms各節(jié)段達(dá)峰時(shí)間差值增加時(shí)，表示左心室內(nèi)收縮不同步,左心室收縮同步,左心室收縮不同步,心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后,寬QRS全原因死亡率增加,左室收縮功能下降者中LBBB 常見,心臟不同步增加病人的死亡率,紐約心功能 II-IV級(jí)病人電子掃描3,654 ECG QRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍!,,V

7、esnarinone 研究1(VEST 研究分析),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,60,120,180,240,300,360,Days in Trial,Cumulative Survival,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60%,70%,80%,90%,100%,QRS Duration (msec),<90,90-120,1

8、20-170,170-220,>220,,,,,CRT,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室內(nèi)同步性,,,,,,,151,,,改善室內(nèi)同步 － 二尖瓣返流減少,慢性心力衰竭的心臟再同步治療— CRT,,,,,,,,,,1998年適應(yīng)證依據(jù),長(zhǎng)PR間期的患者多數(shù)受益長(zhǎng)期療效有限,Hochleitenr 首次報(bào)告起搏治療心衰,,NishimuraAuricchioLinde等人的研究,,,DDD起搏＋短

9、AV間期,,,,2002年適應(yīng)證依據(jù)（1）,,,,,CRT,住院率,2002年ACC/AHA/NASPE適應(yīng)證,I類適應(yīng)證 合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應(yīng)證 Ⅲ類適應(yīng)證（略）,,IIa ：藥物治療無(wú)效的擴(kuò)張型或缺血性心肌病， NHYA心功能Ⅲ-IV級(jí)，QRS寬度≥130ms, LVEDD≥55mm,LVEF≤35％ (A)IIb ：藥物治療無(wú)效

10、的癥狀性擴(kuò)張型心肌病，伴隨 PR延長(zhǎng)，起搏證實(shí)即刻血流動(dòng)力學(xué)改善(C),,,,2005年適應(yīng)證依據(jù)（1）,,,全因死亡率降低（24%）但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,薈萃分析,MIRACLECONTAK CDInsync ICD MUSTIC,,,進(jìn)行性心衰死亡率降低51%,COMPANION,,,,,,2005年適應(yīng)證依據(jù)（2）,全因死亡率降低36%,,入選標(biāo)準(zhǔn) NHYA心功能Ⅲ-IV級(jí) LVEF≤35％ 身高

11、校正的LVEDD≥30mm QRS寬度≥150ms 或 QRS寬度120-149ms合并以下 任兩條,主動(dòng)脈射血前延遲140ms 心室間機(jī)械延遲40ms 左室后外側(cè)壁激動(dòng)延遲,,CARE-HF,,,射血分?jǐn)?shù)降低的充血性心力衰竭 標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ-IV級(jí) 心室運(yùn)動(dòng)不同步：QRS寬度 >120ms,,I類適應(yīng)證,,,改善癥狀（A） 降低住院率（A） 降低死亡率（B）,,2005年ESC適應(yīng)證,,,

12、I類適應(yīng)證證據(jù)A級(jí),LVEF≤35％的充血性心力衰竭 竇性心律 標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ-IV級(jí) 心臟運(yùn)動(dòng)不同步,QRS寬度 >120ms,,,2005年ACC/AHA適應(yīng)證,2007年中國(guó)慢性心衰治療指南CRT/CRT–D治療的適應(yīng)證,Ⅰ類 凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應(yīng)接受CRTLVEF≤35%竇性心律LVEDD≥55mm心臟不同步 （QRS>120ms)盡管使用

13、了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHA III- IV級(jí) （Ⅰ類，A級(jí)）,Ⅱa 類NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%且QRS＞120 ms的癥狀性心衰可植入CRT-D， 以改善心性猝死的發(fā)病率和死亡率（Ⅱa，B級(jí)）,2008 ACC/AHA/HRS 關(guān)于再同步化治療裝置的最新指南,I類 LVEF≤35% 竇性心律 心臟不同步 （QRS>120ms) 盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為N

14、YHA III-IV級(jí)（ LOE：A） IIa類 （1）LVEF≤35%，QRS間期≥0.12秒的房顫患者在最佳藥物治療下 心功能為NYHA III級(jí)或不必臥床的 IV級(jí)患者（LOE：B） （2）LVEF≤35%的心室起搏依賴患者，在最佳藥物治療下心功能NYHA III級(jí)或不必臥床的 IV級(jí)，推薦植入CRT-P（LOE：C）,2008年CRT／CRTD適應(yīng)證的更新和進(jìn)展,CRT治療充血性心力衰竭的進(jìn)入I類適應(yīng)

15、證（2002年僅為II a類）新的CRT的II a 類適應(yīng)證——房顫患者和起搏依賴患者拓展的CRTD適應(yīng)證條件與CRT相同,慢性心力衰竭的心臟再同步治療— CRT,,,,,,,,,CRT臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖,,,,在2005ESC9月7日會(huì)議上公布繼續(xù)隨訪另外7個(gè)月CARE HF的數(shù)據(jù),,全因死亡率下降40%,,,心衰惡化死亡下降45%,,猝死危險(xiǎn)下降45%,,,平行、隨機(jī)臨床試驗(yàn),OPT = 最佳藥物治療 ICD = implan

16、table cardioverter defibrillator. BVP = biventricular pacing.,Bristow MR et al. Paper presented at American College of Cardiology. March 31, 2003; Chicago, Ill.,COMPANION: 研究設(shè)計(jì),目的: 評(píng)判是否雙室 ? ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;

17、 增加總生存率;改善運(yùn)動(dòng)能力,主要研究終點(diǎn)： CRT和CRT－D均明顯降低全因死亡率和心衰住院率的復(fù)合終點(diǎn),,,二級(jí)終點(diǎn)－全因死亡風(fēng)險(xiǎn)：CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059,,,MADIT-CRT（輕度心力衰竭伴心臟運(yùn)動(dòng)不同步患者）,研究旨在明確：ICD／早期CRT-D治療研究者在4.5年間共收集1820例：左室射血分?jǐn)?shù)≤30％，Q

18、RS間期≥130ms，NYHA分級(jí)I或II隨機(jī)以3：2的比例分入CRT-D組（n＝1089）或ICD組（n＝731）主要終點(diǎn)：全因死亡或心衰事件，平均隨訪2.4年結(jié)果顯示: 主要終點(diǎn)事件：CRT-D組187例（17.2％） ICD組185例（25.3％）（HR=0.66,P=0.001） 同單一ICD治療相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)

19、生率達(dá)34％、心衰事件發(fā)生率達(dá)41％。無(wú)論缺血或非缺血性心肌病的心衰患者都能從CRT-D中獲益;女性患者獲益大于男性患者；QRS越寬獲益越大。與ICD比較，CRT-D明顯縮小了左室容積，改善了左室射血分?jǐn)?shù)。,ESC 報(bào)道 2009年9月,PACE研究（心功能正常的常規(guī)起搏適應(yīng)癥患者）,起搏避免心臟擴(kuò)大研究（The Pacing to Avoid Cardiac Enlargement ,PACE）是一項(xiàng)前瞻性、多中心研究，采用隨機(jī)雙盲

20、、平行分層設(shè)計(jì)。旨在評(píng)價(jià)心功能正常的心動(dòng)過(guò)緩起搏適應(yīng)證患者，雙心室起搏是否優(yōu)于右室心尖部起搏。研究對(duì)象：177例接受雙室起搏治療后，按舒張功能是否正常進(jìn)行隨機(jī)分層，按1：1比例分至雙心室起搏組和右室起搏組。所有患者程控為基于心房同步的DDDR模式，低限頻率60bpm,上限頻率140bmp。房室阻滯患者起搏和感知的房室間期分別程控為130ms和100ms；對(duì)于竇房結(jié)功能不全患者的房室間期程控為比自身房室間期縮短20ms。主要終點(diǎn)：隨訪

21、12個(gè)月時(shí)的LVEF和LVESV,PACE研究結(jié)果公布在2009年ESC會(huì)議,,心衰病人,,CRT 適應(yīng)證病人,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

22、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,最佳藥物治療下紐約心功能 III/IV 級(jí),CRT為有心室不同步的中、重度心衰患者提供了最佳藥物治療外的一個(gè)更有效的治療途徑植入量每年以100%的速度增長(zhǎng)