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1、任務(wù)一,循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要,循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要,循環(huán)系統(tǒng)功能:①運(yùn)輸血液、O2、營(yíng)養(yǎng)、激素等,排出廢物。②神經(jīng)內(nèi)分泌:心鈉素、內(nèi)皮素等1、心臟位置、結(jié)構(gòu)、功能,05:54,循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng),05:54,2、血管,動(dòng)脈----毛細(xì)血管---靜脈,阻力血管,輸送血液,物質(zhì)交換,匯集血液,功能血管,容量血管,循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要,05:54,3、神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌,,神經(jīng),體液
2、,,交感,副交感,→α.β受體興奮→,收縮力血管阻力HR Bp,→Ach受體興奮→,,RAAS :調(diào)節(jié)鈉鉀、血容量、血壓,血管內(nèi)皮細(xì)胞,,收縮血管ET、EDCF,舒張血管PGI、EDRF,內(nèi)分泌:心鈉素、血管加壓素等,循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要,05:54,任務(wù)二,心力衰竭患者的護(hù)理,案例引導(dǎo),余某,45歲,女,教師。患風(fēng)濕性心臟瓣膜病12年,4天前因受涼發(fā)生急性上呼吸道感染,未診治。近2天感乏力、心悸、呼吸困難逐漸加重,夜間不能平臥,
3、并伴有食欲減退、咳嗽咳白色泡沫樣痰。身體評(píng)估:T36.9°,R22次/分,P86次/分,BP130/80mmHg,頸動(dòng)脈怒張,HR112次/分,心律絕對(duì)不齊,心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音,兩肺底聞及濕啰音,雙下肢凹陷性水腫。心電圖提示:房顫。醫(yī)療診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心力衰竭。1、心衰的病因和誘因有哪些?2、如何進(jìn)行新功能分級(jí)?該患者屬于幾級(jí)?3、該患者主要護(hù)理問題?采取哪些護(hù)理措施?,05:54,定 義,心衰,是各種心
4、臟病導(dǎo)致心室充盈和(或)射血能力受損而引起的一種綜合征。心肌收縮功能下降,心排血量減少,器官、組織血液灌注不足臨床上以肺循環(huán)淤血和(或)體循環(huán)淤血為主要特征,05:54,分類:,,急性心衰,慢性心衰:最終歸宿,主要死因,全心衰,右心衰,左心衰,按發(fā)生部位,按起病急緩,,05:54,舒張性心衰,收縮性心衰,按功能障礙,,I 慢性心衰患者的護(hù)理,05:54,一、病因和發(fā)病機(jī)制,1、基本病因(1)原發(fā)性心肌損害:冠心病、心肌炎、糖尿病心
5、肌病、心肌缺血等(2)心臟負(fù)荷過重①壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重②容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重,05:54,心排血量,心肌收縮力,前負(fù)荷(舒張期容量),后負(fù)荷(射血阻抗),,,心率,房室收縮協(xié)調(diào)性,心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性,原發(fā)性心肌損害:缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 糖尿病性心肌病,高血壓、瓣膜狹窄,心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加,貧血、甲亢
6、,,,,,,,,一、病因和發(fā)病機(jī)制,一、病因和發(fā)病機(jī)制,2、誘因①感染:呼吸道感染是最常見、最重要的誘因②心律失常:主要為快速室率的房顫③血容量增加:量和速度和基礎(chǔ)④過度勞累、情緒激動(dòng)⑤妊娠分娩⑥治療不當(dāng):不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等,05:54,一、病因和發(fā)病機(jī)制,3、發(fā)病機(jī)制 當(dāng)心肌收縮力↓,心排血量↓,為了保證正常的心排血量,機(jī)體通過心血管和神經(jīng)體液調(diào)節(jié),啟動(dòng)儲(chǔ)備力量代償機(jī)制,從而維持機(jī)體需要。代償?shù)?/p>
7、結(jié)果→心肌肥厚→失代償→心衰,05:54,心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償,交感神經(jīng)激活,細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常,水、鈉潴留,水腫 肺瘀血,,血流動(dòng)力學(xué)異常,血管收縮,心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低,心肌細(xì)胞功能障礙和壞死,心肌重塑,功能惡化疾病進(jìn)展,,,血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用,心肌細(xì)胞凋亡,過度氧化,,,,,,,,,,,,,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,,,,代償,失代償,,,,,心衰癥狀體征加重,,,,,,,,
8、治療目標(biāo),,因此,阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活、阻斷心室重塑是當(dāng)代治療慢性心衰的關(guān)鍵。,05:54,二、護(hù)理評(píng)估,(一)健康史高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌炎、甲亢過度勞累、感染、心律失常呼吸困難、水腫,05:54,(二)臨床表現(xiàn),1、左心衰:肺淤血+心排量降低(1)呼吸困難: ①勞力性呼吸困難:左心衰最早出現(xiàn)的 ②夜間陣發(fā)性呼吸困難:心源性哮喘 ③端坐呼吸: ④急性肺水腫:最嚴(yán)重,致死,05:54,,05:54,(二)臨床表現(xiàn),
9、(2)咳嗽、咳痰、咯血: 痰多為白色漿液性泡沫狀、偶見痰中帶血絲;粉紅色泡沫痰,擴(kuò)張的血管破裂大咯血。(3)心排血量降低:乏力、疲倦、頭暈、心慌、發(fā)紺;少尿,血肌酐升高(4)肺部體征:兩肺底濕啰音 心臟體征:心臟擴(kuò)大、HR↑ 奔馬律、P2亢進(jìn),05:54,(二)臨床表現(xiàn),2、右心衰竭:體循環(huán)淤血(1)癥狀:胃腸道淤血:食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等(最常見的癥狀)肝淤血:肝腫大和右季肋部脹
10、痛等腎淤血:尿少、夜尿增多,05:54,(二)臨床表現(xiàn),(2)體征①水腫:右心衰主要體征。體V壓↑→皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫(特征:首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位,對(duì)稱性、凹陷性);胸水②頸靜脈怒張:頸V搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張;肝頸靜脈反流征陽(yáng)性為特征性體征③肝臟腫大:肝因淤血腫大常伴壓痛,持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化④發(fā)紺⑤心腔體征:原有,三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音,05:54,,05:54,(二)臨床表現(xiàn),3、全心衰竭同時(shí)具有
11、左、右心衰竭的表現(xiàn),或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí),由于右心排血量減少,可使左心衰竭的肺瘀血減輕,癥狀改善。,05:54,(二)臨床表現(xiàn),05:54,4、心功能分級(jí),(三)輔助檢查,1、X線檢查:心影大小、肺淤血程度等。2、超聲心動(dòng)圖:心臟結(jié)構(gòu)等。3、心電圖4、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查:通過漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。,05:54,,05:54,左右心均增大Kerley B
12、線在肺下葉外側(cè)清晰可見的水平線狀影,是肺小葉間膈內(nèi)積液的表現(xiàn)是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn),(四)治療要點(diǎn),治療原則: 積極治療原發(fā)病,控制誘因; 減輕心臟負(fù)荷;增強(qiáng)心肌收縮力。治療目標(biāo): 緩解癥狀;提高生活質(zhì)量; 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑; 降低心衰死亡率和住院率, 延長(zhǎng)病人壽命。,05:54,(四)治療要點(diǎn),1、去除/限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵 ①冠心病、介入、先心、高心等 ②控制感染、抗心律失常、避免過度
13、勞累/激動(dòng)2、一般治療是基礎(chǔ) ①合理休息 ②控制鈉鹽攝入,05:54,(四)治療要點(diǎn),05:54,藥物治療1、利尿劑2、ACEI3、洋地黃類4、腎上腺素受體興奮劑5、β受體阻滯劑6、醛固酮受體拮抗劑,(四)治療要點(diǎn),3、利尿劑:治療心衰最常用藥物原則:最小劑量長(zhǎng)期維持抑制Na+、Cl-重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓ → 前負(fù)荷↓,05:54,,05:54,,05:54,(四)治療要點(diǎn),ACEI:治療心衰
14、的基石和首選藥物 作用機(jī)制: 抑制心肌重塑,改善預(yù)后 常用:卡托普利、苯那普利、培哚普利等 應(yīng)無(wú)限期、終生應(yīng)用不良反應(yīng):干咳、直立性低血壓、腎損害、高血鉀等。血管緊張素受體拮抗劑ARBs:氯沙坦、頡沙坦等,05:54,(四)治療要點(diǎn),5、強(qiáng)心劑 1)洋地黃類藥物具有增強(qiáng)心肌收縮力和減慢心率的作用,可增加心排血量而不增加心肌耗氧量,為最常用的強(qiáng)心藥物。適應(yīng)癥:中、重度以收縮性功能不全為主的病人。禁忌癥:洋地黃中毒者
15、、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室傳導(dǎo)阻滯等病人。,05:54,(四)治療要點(diǎn),05:54,常用洋地黃類藥物,(四)治療要點(diǎn),洋地黃中毒反應(yīng): ①心律失常:最常見為早搏,多為二、三聯(lián)律。 ②胃腸道癥狀:食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。 ③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭痛頭暈、黃視、綠視(最具特異性) ④少見變態(tài)反應(yīng),05:54,(四)治療要點(diǎn),★洋地黃中毒處理①立即停用洋地黃及排鉀利尿劑;②補(bǔ)充鉀鹽,氯化鉀 口服/靜注③糾正心律失
16、常:快速性心律失常:利多卡因、苯妥英鈉緩慢性心律失常:阿托品,臨時(shí)起搏器,05:54,(四)治療要點(diǎn),2)其他正性肌力藥物腎上腺素受體興奮劑:多巴胺、多巴酚丁胺小劑量開始逐漸增加,短期靜注6、其他藥物 β受體阻滯劑:美托洛爾、比索洛爾 醛固酮受體拮抗劑:螺內(nèi)酯、依普利酮,05:54,三、主要護(hù)理問題,氣體交換受損:與肺淤血有關(guān)體液過多:與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力:與心排血量下降有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂焦
17、慮潛在并發(fā)癥:洋地黃中毒,05:54,四、護(hù)理措施,1、一般護(hù)理(1)休息與活動(dòng)Ⅰ級(jí):不限制一般的體力活動(dòng),積極參加體育鍛煉,但必須避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。Ⅱ級(jí):適當(dāng)限制體力活動(dòng),增加午睡時(shí)間,強(qiáng)調(diào)下午多休息,可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。Ⅲ級(jí):嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng),每天有充分休息時(shí)間,但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。Ⅳ級(jí):絕對(duì)臥床休息,取舒適體位,生活由他人照顧。,05:54,四、護(hù)理措施,(2)飲食護(hù)理:
18、 低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食,少量多餐,不宜過飽。限制鈉鹽攝入,每天鈉鹽應(yīng)低于5g。2、心理護(hù)理3、用氧護(hù)理 2-4L/min持續(xù)4、排便護(hù)理 防止便秘,05:54,四、護(hù)理措施,5、用藥護(hù)理(1)利尿劑注意:1、記錄24h出入量,定期測(cè)量體重和腹圍;2、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化;3、聯(lián)合應(yīng)用排鉀和保鉀利尿劑,進(jìn)食含鉀豐富的食物,或靜脈補(bǔ)鉀,防止低血鉀;4、痛風(fēng)及糖尿病患者不宜適用HCT,腎功能不全患者禁用
19、保鉀利尿劑;5、盡量避免夜間適用利尿劑。,05:54,四、護(hù)理措施,(2)洋地黃注意①嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥;按時(shí)按量②老年人、低血鉀、高血鈣、肝腎功能不全、重度心衰等病人,易中毒需慎用,并嚴(yán)密觀察;③禁與奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮及鈣劑等聯(lián)合應(yīng)用,增加毒性;④靜脈給藥時(shí),用葡萄糖稀釋后注射15min,注意觀察心率和心律變化;⑤心率低于60次/分應(yīng)暫停給藥,并報(bào)告醫(yī)生,05:54,四、護(hù)理措施,(3)ACEI:副作用干咳、直
20、立性低血壓、腎損害、高血鉀等。(4)β受體阻滯劑:監(jiān)測(cè)心率呼吸(5)靜輸護(hù)理:防止過多過快6、病情監(jiān)察,05:54,五、健康教育,1、疾病知識(shí)指導(dǎo)2、休息與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)3、飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)4、用藥指導(dǎo)5、自我監(jiān)測(cè)病情指導(dǎo),05:54,II 急性心力衰竭的護(hù)理,05:54,定 義,急性心衰:由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性左心衰:臨床上較為常見,以急性肺水腫和心源性休克為主要
21、表現(xiàn)急性右心衰:主要為大塊肺梗死引起,05:54,一、病因和發(fā)病機(jī)制,常見的病因有:1、與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔2、感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致的瓣膜性急性反流。3、其他高血壓心臟病血壓急劇升高,原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失?;驀?yán)重緩慢性心律失常,輸液過多過快等。,05:54,(二)臨床表現(xiàn),突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,呼吸頻率常達(dá)30-40次/分,端坐呼吸、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩
22、躁,同時(shí)頻繁咳嗽,咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。 發(fā)病開始可有一過性血壓升高,病情如不緩解,血壓可持續(xù)下降直至休克。聽診時(shí)兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音,心尖部舒張期奔馬律,同時(shí)有舒張?jiān)缙诒捡R律,S2亢進(jìn)。,05:54,05:54,治療要點(diǎn),1、坐位,雙腿下垂,以減少V回流2、吸氧:立即高流量鼻管給氧對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧,使肺泡內(nèi)壓增加,一方面可以使氣體交換加強(qiáng),另一方面可以對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)
23、滲透)在吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑(使肺泡內(nèi)的泡沫消失,增加氣體交換面積),一般可用50%酒精置于氧氣的濾瓶中,隨氧氣吸入。,05:54,治療要點(diǎn),3、鎮(zhèn)靜:?jiǎn)岱褥o脈緩注,不僅可以使患者鎮(zhèn)靜,減少躁動(dòng)所帶來的額外心臟負(fù)擔(dān),同進(jìn)也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次,共2-3次。4、快速利尿:呋塞米20-40mg靜注,于2分鐘內(nèi)推完,10分鐘內(nèi)起效,可持續(xù)3-4小時(shí),4小時(shí)后可重復(fù)一次。還有靜脈擴(kuò)張作用,有利于
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