血漿sTWEAK在慢性心力衰竭患者中的表達(dá)及其與預(yù)后的關(guān)系.pdf

1、研究背景：
　　慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是由于各種原因引起的初始心肌損傷，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)或者功能異常，伴有心室充盈或者射血功能受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量受限以及液體滁留（肺淤血及外周水腫）。慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重及終末階段，具有很高的致死率及致殘率，已發(fā)展為當(dāng)今社會(huì)最主要的經(jīng)濟(jì)及公共健康負(fù)擔(dān)之一。采用何種理想治療逆轉(zhuǎn)或延緩慢性心力衰竭病程對(duì)患者

2、及社會(huì)都十分關(guān)鍵，也是人們關(guān)注的重點(diǎn)。炎性細(xì)胞因子參與慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。腫瘤壞死因子超家族及白介素家族一直是炎性細(xì)胞因子中研究的重點(diǎn)。最近，一個(gè)新的腫瘤壞死因子超家族成員-人腫瘤壞死因子樣弱凋亡誘導(dǎo)因子(TWEAK/Tumor necrosis factor(TNF)-like weak inducer of apoptosis)在心力衰竭中的作用逐漸被人們認(rèn)識(shí)。
　　1997年，TWEAK首次由Chicheportiche

3、等從人類扁桃體及胎肝cDNA文庫(kù)中獲得，長(zhǎng)約13kb和腫瘤壞死因子家族成員相似，采用放射雜交技術(shù)揭示其基因位于人類染色體17q13上。TWEAK主要通過(guò)與它的受體之一:成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)的早期反應(yīng)蛋白14(Fn14 fibroblast growth factor-inducible14)結(jié)合發(fā)揮作用。Fn14是迄今為止發(fā)現(xiàn)的最小的腫瘤壞死因子家族受體超家族成員。CD163是TWEAK的另一個(gè)受體，相對(duì)分子量130000并富含半胱氨

4、酸，是清道夫受體家族的一員，目前發(fā)現(xiàn)它只在單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞表面表達(dá)。CD163是一種可以攝取結(jié)合珠蛋白-血紅素復(fù)合物的受體，主要發(fā)揮清除和代謝氧化血紅細(xì)胞的作用。
　　TWEAK是一個(gè)多功能的細(xì)胞因子，參與細(xì)胞的再生、分化、遷移、凋亡、炎癥反應(yīng)和血管的形成。研究證實(shí)在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中TWEAK發(fā)揮重要作用。細(xì)胞及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)TWEAK和它的受體Fn14結(jié)合后通過(guò)激活GSK-3β、PI3K及ERK通路引起心肌細(xì)胞增生;通過(guò)NF

5、-κB通路激活吞噬細(xì)胞和炎性細(xì)胞，他們分泌TNF-α促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大，另外通過(guò)TRAF2/TRAF5通路也可以引起心肌細(xì)胞肥大;此外，NF-κB通路激活還可以誘發(fā)心肌間質(zhì)的纖維化。但目前針對(duì)心力衰竭的臨床研究較少，并存在一定的爭(zhēng)議。急性心力衰竭和慢性心力衰竭sTWEAK表達(dá)水平不一致，不同病因的慢性心力衰竭sTWEAK的表達(dá)報(bào)道也有差異，sTWEAK對(duì)心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值也不明確。目前的研究數(shù)據(jù)大多來(lái)自西方國(guó)家，國(guó)內(nèi)關(guān)于慢性心力衰

6、竭sTWEAK研究的報(bào)道甚少。因此，本研究擬觀察漢族人群慢性心力衰竭患者的sTWEAK表達(dá)情況，評(píng)估其與心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)和病因的關(guān)系，同時(shí)分析sTWEAK對(duì)心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　目的：
　　本研究的目的是觀察慢性心力衰竭患者血漿sTWEAK的變化，分析其與心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)和病因的關(guān)系;評(píng)估sTWEAK對(duì)慢性心力衰竭患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　對(duì)象和方法：
　　1.研究對(duì)象
　　自2013年1月12

7、日至2014年8月25日共212位就診于廣州軍區(qū)總醫(yī)院的慢性心力衰竭患者入選病例組，29位健康人納入對(duì)照組。
　　1.1 病例組入選標(biāo)準(zhǔn)
　　(1)符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)或有左室擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)降低;(2)有明確導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)疾病;(3)年齡≥18歲，性別不限;(4)正規(guī)抗心力衰竭治療不少于一個(gè)月。
　　1.2 病例組排除標(biāo)準(zhǔn)
　　(1)惡性腫瘤性疾病或嚴(yán)重感染性疾病、器官移植病史、急性失代償性心力衰竭;(2

8、)入選前一月內(nèi)發(fā)生急性冠脈事件（不穩(wěn)定型心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死）;(3)血肌酐＞2.5mg/ml;(4)已有文獻(xiàn)報(bào)道的會(huì)對(duì)循環(huán)sTWEAK水平造成影響的情況。
　　1.3對(duì)照組
　　經(jīng)詳細(xì)的問(wèn)診、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查排除器質(zhì)性心臟疾病及其他系統(tǒng)的急、慢性疾病和已知會(huì)對(duì)sTWEAK表達(dá)造成影響的疾病。
　　2.研究設(shè)計(jì)
　　2.1 觀察病例組與對(duì)照組以及病例組內(nèi)不同紐約心功能分級(jí)的

9、血漿sTWEAK、B型腦鈉肽(BNP)和超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)差異。
　　2.2 將病例組中單一基礎(chǔ)病患者分為高血壓心衰組（n=72例）、冠心病心衰組（n=44例）和擴(kuò)張型心肌病心衰組（n=27例）。比較三組的血漿sTWEAK、BNP和Hs-CRP差異。
　　2.3 研究病例組患者的血漿sTWEAK和一般臨床資料、心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)性。2.4使用ROC曲線確定病例組sTWEAK的cutoff值，并使用cutoff值

10、將病例組患者分為sTWEAK高水平組和低水平組，評(píng)估不同sTWEAK水平對(duì)慢性心力衰竭患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　2.5 隨訪
　　設(shè)計(jì)隨訪表，對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行電話或門診隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月。隨訪內(nèi)容如下:(1)一般情況:患者的性別、年齡、職業(yè)、有無(wú)定期復(fù)診，是否按時(shí)服藥，藥物名稱及劑量、頻次，血壓控制情況、血脂控制情況、血糖控制情況、體重變化情況、目前吸煙及飲酒情況、運(yùn)動(dòng)耐量情況、再次住院治療情況及住院的主要原因

11、;(2)伴隨疾病情況:是否出現(xiàn)新發(fā)的腎功能不全、新發(fā)的腦卒中、新發(fā)的心房纖維性顫動(dòng)等;(3)起始時(shí)間:慢性心力衰竭患者入選的時(shí)間;(4)終點(diǎn)事件:定義為不良事件，包括全因死亡、急性心力衰竭、急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛;(5)截尾值:截止隨訪結(jié)束也沒(méi)有發(fā)生終點(diǎn)事件的時(shí)間;(6)再發(fā)不良事件時(shí)間:從慢性心力衰竭患者入選開(kāi)始到再次發(fā)生不良事件的時(shí)間間隔。
　　3.研究方法
　　3.1 血液樣本采集
　　采集慢性心力衰竭患者

12、及對(duì)照組個(gè)體入選后第二天晨起(7:00-9:00)空腹（未服藥）靜脈血10ml，EDTA管常溫靜置10分鐘后4℃1000r/min離心15分鐘，取上清-80℃保存。
　　3.2 血漿sTWEAK水平的檢測(cè)
　　使用人類TWEAK快速ELISA反應(yīng)試劑盒(美國(guó)Cloud-Clone公司，試劑盒批號(hào):L140417513)測(cè)定入選個(gè)體血漿sTWEAK濃度。具體步驟為:①準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)孔，配置實(shí)驗(yàn)溶液;②遵照說(shuō)明書(shū)步驟加樣，洗版等;③使

13、用酶標(biāo)儀在450nm波長(zhǎng)測(cè)量各孔的光密度（0.D.值）。
　　3.3 其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)
　　血總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白a、超敏C反應(yīng)蛋白、血糖、尿素氮、肌酐、B型腦鈉肽等指標(biāo)的檢測(cè)均來(lái)自廣州軍區(qū)總醫(yī)院檢驗(yàn)科。左室舒張末期內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)由廣州軍區(qū)總醫(yī)院超聲科醫(yī)師使用三維心臟彩超（荷蘭、飛利浦公司）采集。
　　4.統(tǒng)計(jì)方法
　　所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS13.0

14、統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±SD)表示。病例組與對(duì)照組的sTWEAK及基線資料分析采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)或曼-惠特尼U檢驗(yàn)。多組間采用單向方差分析，多重檢驗(yàn)使用LSD檢驗(yàn)，對(duì)于方差不齊的多組數(shù)據(jù)組采用Kruscal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。使用Spearman相關(guān)研究臨床資料和sTWEAK表達(dá)水平的相關(guān)性。ROC曲線確定sTWEAK的cutoff值，并以此切點(diǎn)將所有患者分為sTWEAK高水平

15、組和低水平組。采用Kaplan-Meier生存分析研究慢性心力衰竭患者的短期預(yù)后，并使用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)(long-rank test)對(duì)兩組的生存曲線進(jìn)行比較。使用x2檢驗(yàn)分析sTWEAK高水平組和低水平組心血管事件的發(fā)生率。顯著性水平α=0.05，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.病例組和對(duì)照組的血漿sTWEAK濃度分別為195.75±72.62 pg/ml、355.26±22.75pg/ml，病例組血漿

16、sTWEAK顯著低于對(duì)照組(P=0.000)。病例組男女性別之間、年齡≤60歲組和＞60歲組的sTWEAK濃度均沒(méi)有顯著差異(205.8±81.2 VS188.7±65.3，P=0.201;207.1±81.8 VS186.5±61.0,P=0.122)。病例組紐約心功能分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)的sTWEAK濃度分別是196.1±75.1 pg/ml、175.7±65.3 pg/ml、207.0±699.3 pg/ml，三組間sTWEAK沒(méi)有顯

17、著差異(0.196);三組間BNP分別是185.5±142.2pg/ml、313.8±90.1pg/ml、570.5±141.4pg/ml，三組間BNP有顯著差異(P=0.002)。
　　2.高血壓心衰組、冠心病心衰組和擴(kuò)張型心肌病心衰組的血漿sTWEAK濃度分別是167.80±40.83pg/ml、148.48±63.8 pg/ml、273.41±39.46 pg/ml。擴(kuò)張型心肌病心衰組血漿sTWEAK顯著高于高血壓心衰組、冠