基本醫(yī)療保險制度下農(nóng)村高血壓及糖尿病患者疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的實證研究——基于重慶農(nóng)村地區(qū)的國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù).pdf

1、研究背景：
　　由于生活方式和飲食結(jié)構(gòu)變化、環(huán)境惡化以及人口老齡化進(jìn)程加快等諸多原因使得我國的疾病譜發(fā)生了巨大變化。歷年來各方面的研究表明，影響人群健康的主要疾病已從傳染病和圍生期疾病為主轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑莻魅拘约膊?。?004年世界衛(wèi)生報告，世界60％的死亡和47％的疾病負(fù)擔(dān)可歸于慢性非傳染性疾病，其中75％的慢性病死亡發(fā)生在發(fā)展中國家。Wang longed在2005年的研究表明，在中國，死亡率中約有80%是由于慢性非傳染性疾病造成

2、的，而失能調(diào)整生命年（DALYs）的健康喪失有70%歸因于慢性非傳染性疾病。從眾多對包括高血壓和糖尿病在內(nèi)的慢性病研究發(fā)現(xiàn)，其患病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。到2010年有關(guān)研究表明，中國成年人高血壓患病率為33.5%，成年人糖尿病患病率在2010年為11.6%，患病率隨年齡增加而上升。
　　由于患病率高、并發(fā)癥多、易復(fù)發(fā)、治療周期長和預(yù)后差等特點，慢性疾病會在一個較長的時期內(nèi)逐步損害患者的勞動能力，逐漸消耗患者家庭的資源，從而使患者家

3、庭的生活水平和創(chuàng)造財富的能力降低。
　　慢性病患者面臨的累積門診及購藥費用負(fù)擔(dān)，與普通人群就醫(yī)費用相比更加沉重。作為緩解疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和控制疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的醫(yī)療保險，在我國已形成了由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度(BMIUE)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度(BMIUR)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(NCMS)的基本醫(yī)療保障體系。其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(BMIUE)是對原有的公費、勞保醫(yī)療制度的重大變革，于1998年開始正式實施，是針對城鎮(zhèn)所有用人

4、單位和職工的一項強(qiáng)制保險；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度(BMIUR)于2007年開始啟動試點，2010年在全國范圍內(nèi)推行，它是以大病統(tǒng)籌為主，針對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險未覆蓋的城鎮(zhèn)人群的一種自愿保險；2003年開展的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度則以農(nóng)村家庭戶為參保單位，一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，實行大病統(tǒng)籌為主的辦法，并于2007年起在全國絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)都陸續(xù)出臺了特殊疾病門診費用的補(bǔ)償辦法。
　　重慶市于2012

5、年7月，則將全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合合二為一，城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險不以戶籍劃分，統(tǒng)一參加“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。實行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度后，被納入門診報銷和住院費用補(bǔ)助的慢性病種類比2003年增加了5種，已達(dá)到13種，并且報銷和補(bǔ)助比例以及限額皆有所增加。基于此，本研究提出的問題是：在慢性病患病率不斷增加的狀態(tài)下，重慶城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險從籌資范圍、籌資水平、支付范圍和支付水平等一系列的政策安排為控制慢性病患者

6、的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險起到多大的作用？該制度的設(shè)計是否使慢性病患者所面對的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有明顯緩解？
　　研究目標(biāo)：
　　本研究旨在分析重慶市農(nóng)村地區(qū)以高血壓病及糖尿病患者為代表的慢性病患者在居民的基本醫(yī)保險制度安排下的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險狀況。從他們的醫(yī)療服務(wù)利用水平、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)水平和疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險在2008和2013年間的變化入手，分析目前實施的針對農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保險政策對患者疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的控制能力，并為完善該制度在籌資和支付方面的設(shè)

7、計提出適當(dāng)?shù)慕ㄗh。
　　具體分為以下4個分目標(biāo)：
　　（1）描述重慶農(nóng)村地區(qū)高血壓和糖尿病患者的患病情況
　?。?）比較近兩次NHSS中重慶農(nóng)村地區(qū)患高血壓和糖尿病患者醫(yī)療服務(wù)利用情況的變化，并以2013年NHSS數(shù)據(jù)和2014年定性訪談資料分析影響患者醫(yī)療服務(wù)利用的各因素
　?。?）比較近兩次NHSS中重慶農(nóng)村地區(qū)高血壓和糖尿病患者就醫(yī)自付費用情況并分析2013年NHSS中影響患者就醫(yī)費用的各因素
　　（

8、4）通過定量數(shù)據(jù)和定性資料分析重慶城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險對農(nóng)村地區(qū)高血壓和糖尿病患者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險控制情況
　　研究方法：
　　(1)研究對象
　　以參加農(nóng)村基本醫(yī)療保險的高血壓和糖尿病患者為研究對象。按國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查問卷的設(shè)計，高血壓的并發(fā)癥（或伴發(fā)癥）主要考慮：糖尿病、血脂異常癥、腦血管病、心臟病、腎??；糖尿病的并發(fā)癥（或伴發(fā)癥）主要考慮：高血壓、血脂異常、腦血管病、心臟病、視網(wǎng)膜病變、腎病。
　　(2)資料

9、來源及收集方法
　　采集重慶地區(qū)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查問卷中回答有高血壓及糖尿病的患者的有關(guān)信息，包括患者的社會經(jīng)濟(jì)特征、患者為治療該慢性病及其并發(fā)癥（或伴發(fā)癥）的門診和住院服務(wù)利用情況、醫(yī)療費用等。以及統(tǒng)計年鑒和醫(yī)療保險政策文件中的相關(guān)信息。
　　訪談資料來自對重慶兩樣本縣（區(qū)）不同類別關(guān)鍵信息知情人的半結(jié)構(gòu)化訪談和焦點組訪談。訪談對象共分四類，其中，個別訪談對象有：衛(wèi)生管理部門分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)療保險中心

10、相關(guān)政策負(fù)責(zé)人，焦點組訪談對象為糖尿病患者。
　　訪談前，先通過樣本地區(qū)聯(lián)絡(luò)人與當(dāng)?shù)馗飨嚓P(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，告知訪談目的后由其推薦關(guān)鍵知情人接受個人訪談?；颊叩慕裹c組訪談由鄉(xiāng)村醫(yī)生或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員從慢性病管理花名冊中隨機(jī)抽取6~10名患者來實現(xiàn)。
　　(3)分析方法
　　國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中的有關(guān)定量數(shù)據(jù)采用描述性統(tǒng)計分析、多元回歸分析、logistic回歸分析、兩部模型法和衛(wèi)生服務(wù)利用的間接標(biāo)準(zhǔn)化模型。定性資料采

11、用主題框架法進(jìn)行分析。
　　研究結(jié)果與結(jié)論：
　　1．重慶農(nóng)村地區(qū)高血壓和糖尿病患病率增加但門診服務(wù)利用率下降，糖尿病患者對住院服務(wù)的利用受到社會經(jīng)濟(jì)因素的影響較大
　　兩次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中，重慶農(nóng)村地區(qū)的高血壓患病率和糖尿病患病率分別增加了3.3%和6.3%。兩類疾病患者中女性更多，年齡在60歲以上。用兩周就診率來衡量兩類疾病患者的門診服務(wù)利用情況時，該指標(biāo)在這兩類疾病患者中都表現(xiàn)出一定程度的下降。因“經(jīng)濟(jì)困難”而

12、放棄就醫(yī)的兩類疾病患者比例2013年都比2008年有所下降。但是，不同經(jīng)濟(jì)條件的糖尿病患者的住院服務(wù)利用則表現(xiàn)為受到社會經(jīng)濟(jì)因素的影響，高收入組患者更多地利用了住院服務(wù)，其水平公平性較差。
　　2．需提高慢性病管理中對健康知識的有效宣傳來樹立高血壓和糖尿病患者對疾病的認(rèn)知和健康意識，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源建設(shè)滯后成為構(gòu)筑慢性病健康管理防線的障礙
　　患者對疾病的科學(xué)認(rèn)知不足、缺乏預(yù)防意識、以及經(jīng)濟(jì)條件的限制和人口流動性使慢性

13、病管理的各項措施在實施時遇到困難，造成規(guī)定的規(guī)范管理率標(biāo)準(zhǔn)難以實現(xiàn)。因此，需要通過適宜的健康教育來增加患者對疾病的認(rèn)知，提高農(nóng)村居民的預(yù)防與健康意識。造成規(guī)定的規(guī)范管理率標(biāo)準(zhǔn)難以實現(xiàn)還有來自于醫(yī)療服務(wù)提供方的原因，尤其是作為慢性病管理的第一道防線的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級）的人力資源缺乏、醫(yī)技水平落后。因此，建立系統(tǒng)的基層醫(yī)生培訓(xùn)制度，探索鄉(xiāng)村醫(yī)生的退出機(jī)制，都是使慢性病管理策略得以有效實施的關(guān)鍵。
　　3．醫(yī)療保險的補(bǔ)償水平使患

14、者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減緩但對慢性病患者的門診費用補(bǔ)償尚顯不足；較貧困和病情嚴(yán)重的患者也需要更多的經(jīng)濟(jì)支持
　　與2008年相比，2013年調(diào)查的兩類疾病的門診次均自付費用都顯著地減少了，基本醫(yī)療保險制度中的補(bǔ)償政策對患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)起到了明顯的減緩作用。但是，對于貧困患者而言，基本醫(yī)療保險還需在起付線、共付率等方面給予更多優(yōu)惠來切實減少患者的自付費用。而且，倘若要滿足所有慢性病患者門診上的規(guī)范治療，還需要加大醫(yī)?；鸬幕I資水平和

15、補(bǔ)償水平。同時，基本醫(yī)療保險制度按醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級制訂的住院差別報銷比例的政策，只有建立在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施完善、人力資源數(shù)量充足和素質(zhì)提高的基礎(chǔ)上，才能實現(xiàn)引導(dǎo)患者合理配置衛(wèi)生資源和減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。
　　4．不同經(jīng)濟(jì)水平患者的疾病相對風(fēng)險度高低顯示了低收入組患者需要更多經(jīng)濟(jì)支持
　　家庭中慢性病人數(shù)、家庭中住院人次數(shù)、家庭的經(jīng)濟(jì)條件等仍是造成高血壓和糖尿病患者家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的顯著性因素。而低收入組的患者無論

16、是門診治療還是住院治療都比其他收入組的患者疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險高，因此，基本醫(yī)療保險對于低收入組的保障仍然是有限的。盡管如此，由于受到醫(yī)?；鹗杖氲南拗疲绾慰刂漆t(yī)療費用成為醫(yī)保部門考慮得更多的問題，在支付方式上的各種設(shè)計都是為了使有限的醫(yī)?；鹗罩胶?，而所有這些手段無疑都影響著該政策對慢性病患者疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的抵御能力。因此，患者得到的經(jīng)濟(jì)支持只能維持其基本的醫(yī)療服務(wù)。對眾多中低收入的農(nóng)村慢性病患者而言，他們對醫(yī)療服務(wù)的部分需要不能轉(zhuǎn)化為需求

17、，或者其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。
　　政策建議：
　　1．提高慢性病患者的門診報銷比例及封頂線，并將藥店購藥費用納入福利包。
　　2．增加對低收入患者的保障，減免低收入者的參保費或?qū)嵤├圻M(jìn)繳費來提高該項醫(yī)療保險政策的公平性
　　3．提高慢性病預(yù)防管理效率，特別是找到農(nóng)村居民喜聞樂見的健康教育方式；并且加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，尤其是人力資源方面的建設(shè)
　　4．增加政府財政資助在居民基本醫(yī)療保險基金上的籌資份額，增加政