高血壓和糖尿病患者健康管理服務(wù)使用

1、高血壓患者和糖尿病患者健康管理服務(wù),嵩陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 鄭巧玲電話：13643808912,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。,篩查,2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)

2、查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。,血壓測量時(shí)注意事項(xiàng),測血壓前，核準(zhǔn)血壓計(jì)水銀柱是否在零點(diǎn)，有無漏氣現(xiàn)象等。在測壓前，被測者應(yīng)安靜休息10分鐘以上，并精神放松，不吸煙，不飲酒、茶、咖啡等飲料。初診測量血壓時(shí)，應(yīng)

3、測量雙側(cè)上肢血壓，中間應(yīng)相隔2分鐘以上，取2次讀數(shù)的平均值記錄。汞柱式血壓計(jì)在讀數(shù)時(shí)必須以水銀柱液面的頂端最接近的上訪刻度為準(zhǔn)，如水銀面在兩個(gè)刻度之間，讀數(shù)應(yīng)取上值，且尾數(shù)只能為偶數(shù)。高血壓患者在血壓超過180mmHg時(shí)，也應(yīng)測量雙側(cè)血壓。,高危人群,高血壓的高危人群特征1、血壓高值：收縮壓130—139mmHg和舒張壓85--89mmHg.。2、超重（BMI=24—27.9kg/m2）和或腹型肥胖男≥90cm（2.7尺），女≥

4、85cm（2.5尺）。3、高血壓家族史（一、二級親屬）。4、長期過量飲酒（每日飲白酒≥100mL或（2兩））。5、年齡≥55歲，更年期后的女性。6、長期膳食高鹽。,（二）隨訪評估,對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)

5、血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,,（1）高血壓分級 按表1血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分級。,若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時(shí),則以較高的分級為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,7,表1 血壓水平的定義和分類( mmHg ),,低危層：高血壓1級、無其他危險(xiǎn)因素者。中危層：高血壓

6、2級或1～2級同時(shí)有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素者。高危層：高血壓1～2級同時(shí)有3種或更多危險(xiǎn)因素、或 兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級而無其他危 險(xiǎn)因素者。很高危層：高血壓3級同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損 害，或高血壓1～3級并有臨床相關(guān)疾病者。,8,隨訪服務(wù),（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿

7、病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。,隨訪分類,控制滿意：收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg，無其他異常。患者病情穩(wěn)定，血壓控制滿意，無藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)?？刂撇粷M意：180mmHg≥收縮壓≥ 140mmHg和/或110mmHg≥舒張壓90mmHg，無其他異常。血壓控制不滿意，但患者沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。出現(xiàn)難以耐

8、受的藥物不良反應(yīng)或出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常。這類應(yīng)歸屬于控制不滿意。,（三）分類干預(yù),（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周

9、內(nèi)隨訪。,隨訪異常,3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,（四）健康體檢,對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，空腹血糖為必檢的免費(fèi)項(xiàng)目，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、

10、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。,對血壓值在130-139mmHg/85-89 mmHg的正常高值人群，每半年測量1次血壓，并給予生活方式指導(dǎo)。,（二）高血壓患者隨訪流程圖,四、服務(wù)要求,（一）高血壓患者的健康管理由片醫(yī)負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生

11、服務(wù)站片醫(yī)應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。,中醫(yī)藥管理服務(wù),（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,隨訪內(nèi)容,6.對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起 制定生

12、活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,行為和心理干預(yù),幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食,注意限制煙酒,經(jīng)常參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉,控制體重,增強(qiáng)體力,針對高血壓患者不同的心理癥狀,采用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵(lì)、說服等方式,或請心理醫(yī)師給病人專業(yè)心理指導(dǎo)等。,高血壓規(guī)范化管理,隨訪評估分類干預(yù)健康體檢,,填寫癥狀編號,填寫其他癥狀,斜線前寫目前情況斜線后填寫應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)

13、體重（正常值范圍內(nèi)）,中國肥胖問題工作組標(biāo)準(zhǔn)BMI＜18.5，低體重18.5≤BMI ＜24.0，體重正常24.0≤BMI ＜28.0，超重BMI≥28.0，肥胖每次測一次體重，計(jì)算一次BMI即可。,4、生活方式,（1）日吸煙量（2）日飲酒量（3）運(yùn)動(dòng)（4）攝鹽情況（5）心理調(diào)整（6）遵醫(yī)行為,斜線前寫目前情況，無填寫“0”斜線后填寫應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)（0）運(yùn)動(dòng)：橫線上填寫隨訪時(shí)實(shí)際運(yùn)動(dòng)情況，橫線下填寫應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)（

14、3-5次/周，30-50分鐘/次）,飲酒量填寫白酒飲酒量，其它酒類需折算； 1兩白酒相當(dāng)于4兩葡萄酒、黃酒半斤、啤酒1瓶，果酒4兩。,,根據(jù)醫(yī)生印象和生活方式改變與否選擇,5、服藥情況,（1）服藥依從性（2）藥物不良反應(yīng),6、其它,（1）輔助檢查（2）隨訪分類（3）用藥情況（4）轉(zhuǎn)診（5）下次隨訪日期（6）醫(yī)生簽名,規(guī)律：按醫(yī)囑服藥。間斷：頻次或數(shù)量不足。,控制滿意：血壓控制滿意，無其他異常?？刂撇粷M意：血

15、壓控制不滿意，無其他異常。不良反應(yīng)：存在藥物不良反應(yīng)并發(fā)癥：出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常四選一，填最嚴(yán)重的,2、詢問癥狀,（1）無癥狀（2）頭痛頭暈（3）惡心嘔吐（4）眼花耳鳴（5）呼吸困難（6）心悸胸悶（7）鼻衄出血不止（8）四肢發(fā)麻（9）下肢水腫,3、測體重、心率，計(jì)算BMI,（1）體重（kg） 數(shù)據(jù)應(yīng)記錄到小數(shù)點(diǎn)后一位。（2）心率 正常值60-90次/分（3）BMI 體重（kg）/身高（m2）,四、

16、隨訪表格的填寫,4、用藥情況：本次隨訪醫(yī)生為患者開具的藥物名稱及用法用量，而不光是患者自己吃的藥，藥物要填通用名，而不是商品名。如“倍他洛克”是商品名，我們應(yīng)填寫其通用名“美托洛爾”；如“波依定”是商品名，其通用名為：“氨氯地平”；如“北京降壓0號”是商品名，其通用名為：“利血平” 。,填表說明,1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（k

17、g）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)（正常范圍之內(nèi)）。要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪

18、目標(biāo)吸煙量“0支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者隨訪目標(biāo)飲酒量”0’。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。 運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)（3-5次/周，30-50分鐘/次，

19、填寫時(shí)請不要千篇一律，應(yīng)根據(jù)個(gè)人體質(zhì)、年齡填寫。 攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。,4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”

20、為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出

21、現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽

22、署其姓名。,高血壓治療目標(biāo)隨訪次數(shù)健康教育,（二）分類干預(yù),2、隨訪次數(shù),（1）每年要提供至少4次面對面隨訪（2）出現(xiàn)一次血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，要調(diào)整藥物劑量或更換藥物，2周內(nèi)隨訪（3）連續(xù)兩次血壓控制不滿意或不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,www.themegallery.com,Company Logo,雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容,社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案

23、用藥2-3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng) 或合并癥。難治性高血壓,高血壓的非藥物治療,合理搭配膳食、限制鈉鹽、減輕體重、戒煙、加強(qiáng)體育鍛煉、控制飲酒和保持良好的心態(tài)。一、膳食詳細(xì)詢問居民的飲食習(xí)慣，對其膳食情況進(jìn)行評估：膳食是否合理，總熱卡是否合適，營養(yǎng)素?cái)z入是否合適，鹽

24、攝入是否合適等，進(jìn)而提出改進(jìn)建議.,高血壓的非藥物治療,1、減少食鹽的攝入量：WHO建議食鹽攝入量每天不超過6g。減鹽的具體措施：1）、減少烹調(diào)用鹽 2)限制醬油的用量：10g含食鹽1.5g3）使用代用鹽 4）增加副食品種類：蔬菜、水果魚類、瘦肉等，少吃加工食品，如腌肉 、香腸、咸魚、醬菜。,高血壓的非藥物治療,2、控制總熱量的攝入:少吃富含脂肪食物，多運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)減少睡眠，適

25、當(dāng)增加腦活動(dòng)。超重或肥胖高血壓患者應(yīng)根據(jù)原來的飲食情況，減少含脂肪較多的高熱量食品（食用油、肥 肉、油炸食品）并適當(dāng)減少主食（100g糧食可提供約350千卡的熱量）控制飲酒量。,高血壓的非藥物治療,對于BMI大于24的患者來講，力爭做到熱卡負(fù)平衡，即：實(shí)際熱卡攝入為理論需求量的80%。按照中國營養(yǎng)學(xué)會提出的膳食能量攝入量，輕體力勞動(dòng)（辦公人員）的成年男子2400千卡的進(jìn)食量，中體力勞動(dòng)者（卡車司機(jī)、一般農(nóng)田勞動(dòng)者）3200千卡，

26、不參加勞動(dòng)的老年人1800千卡。女性比男性低。,高血壓的非藥物治療,3、控制脂肪攝入量：每日攝入脂肪的產(chǎn)熱量小于總熱量的30%，其中飽和脂肪的產(chǎn)熱量應(yīng)小于10%。4、膳食合理搭配1997年，中國營養(yǎng)學(xué)會發(fā)表了《中國居民膳食指南》（1）、食物多樣、谷物為主。（2）、多吃蔬菜、水果和薯類。（3）、常吃奶類、豆類或其他制品。（4）、經(jīng)常吃適量魚、蛋、瘦肉、，少吃肥油和葷油。（5）、食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜運(yùn)動(dòng)。（6）、吃

27、清淡少鹽的食物。（7）、如飲酒應(yīng)適當(dāng)。（8）、吃清潔衛(wèi)生，不變質(zhì)食物。,高血壓的非藥物治療,1、谷物為主：300—500g/日。B族維生素，纖維素等2、多吃蔬菜、水果：新鮮蔬菜400—500g/日，水果100—200g /日。維生素，鉀，纖維素等3、豆類或其他制品:50--100 g/日,補(bǔ)鈣，提供優(yōu)質(zhì)蛋白。4、奶類:每天食用一袋牛奶或酸奶（250g）可以增加鈣的攝入量250mg5、禽類：50—100g/日。6、蛋類：每天

28、不超過一個(gè)。1個(gè)雞蛋約含300mg膽固醇。,高血壓的非藥物治療,7、魚類：優(yōu)質(zhì)蛋白和不飽和脂肪酸有益于心血管病防治。1-2次/w，每次食用150—200g。8、食用油:小于25g /日。9、糖果和糕點(diǎn)不宜多吃。合理分配三餐：早、中、晚的能量分別占總能量的30%、40%、30%。二、規(guī)律體育鍛煉適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，規(guī)律運(yùn)動(dòng)：每周3—5次，每次持續(xù)30--50分鐘左右，循序漸進(jìn)，中等量強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)上限心率=170-年齡。,高血壓的非藥物

29、治療,三、控制體重BMI﹤24kg/m2;男性腰圍﹤85cm（2尺6寸）；女性腰圍﹤80cm（ 2尺4寸）。方法：控制飲食，開展體育鍛煉，藥物（針灸）減肥。四、戒煙 戒斷癥狀：頭痛頭昏；口干，甚至發(fā)生潰瘍；咳嗽、多痰；胃腸功能紊亂。體重增加2—3kg。消除緊張情緒；加強(qiáng)戒煙意識；尋找替代辦法；少參加聚會；扔到吸煙用具；轉(zhuǎn)移注意力。,高血壓的非藥物治療,五、 減輕精神壓力，保持心理平衡 心理或精神壓力引起心理應(yīng)激（

30、反應(yīng)），即人體對環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反應(yīng)。長期、過量的心理反應(yīng)，尤其是負(fù)性的心理反應(yīng)會顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。精神壓力增加的主要原因包括過度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時(shí)間緊迫感為特征的性格）、社會孤立和缺乏社會支持等。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。,特殊人群高血壓的處理,老年高血壓 65歲以上

31、的老年高血壓患者，降壓治療的目標(biāo)是150/90mmHg以下即可，如果耐受良好，可以將血壓降至140/90以下。利尿劑和鈣拮抗劑。糖尿病高血壓 血壓控制在130/80mmHg以下。血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）高血壓合并冠心病 首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑。高血壓合并心力衰竭腦血管病腎臟損害妊娠高血壓,www.themegallery.com,Company Logo,2型糖尿病患

32、者健康管理服務(wù)規(guī)范,一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。,重點(diǎn)提示,掌握2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、非藥物干預(yù)內(nèi)容、藥物治療路徑、控制目標(biāo)和轉(zhuǎn)診指征掌握2型糖尿病患者健康管理服務(wù)對象、隨訪管理評估內(nèi)容、分類干預(yù)要求和健康體檢項(xiàng)目，明確隨訪服務(wù)記錄表規(guī)范填寫方法熟悉2型糖尿病篩查途徑、服務(wù)流

33、程、服務(wù)要求熟悉2型糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)干預(yù)要求,一、2型糖尿病篩查,以轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民為重點(diǎn)開展篩查，建議其至少每2年測1次空腹血糖，提高人群血糖知曉率對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群，每年至少進(jìn)行1次有針對性的健康教育和危險(xiǎn)因素干預(yù)(具體參見患者非藥物干預(yù)內(nèi)容)，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖對確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理,使用血糖快速檢測儀（適用任何型號）必須注意的事項(xiàng)

34、,1.試紙條編碼（CODE）必須和儀器現(xiàn)插的芯片編碼一致，一般同一廠家的同批次產(chǎn)品是一個(gè)編碼號；2.用酒精消毒，不能用碘伏，消毒后用干棉球擦干后再刺針，最好第一滴血也用干棉球擦掉后，用第二滴血檢測；3.血一般是用虹吸現(xiàn)象吸進(jìn)去的，不能加于血槽表面；4.電池電量不足時(shí)，一定要及時(shí)更換新電池，我在超市里見過，有賣的，在網(wǎng)上買可能更便宜。5.如果長時(shí)間不用儀器，把電池取出來。,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負(fù)荷后2

35、小時(shí)或隨機(jī)血糖值：有糖尿病癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定以明確診斷。糖尿病癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)隨機(jī)血糖：不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入葡萄糖負(fù)荷：

36、以75克無水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服,糖尿病的高危人群,年齡≥45歲，BMI≥24，以往有IGT或IFG者﹙IFG為 空腹血糖調(diào)節(jié)受損，指空腹血糖處于6.1——6.9mmol/l之間的狀態(tài) IGT 為糖耐量異常，指餐后2小時(shí)血糖處于7.8——11.0mmol/l之間的狀態(tài) 。有糖尿病家族史者。有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血癥（≥250m

37、g/dl，即2.75mmol/L）者。有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者。年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重≥4kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。常年不參加體力活動(dòng)者。使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。,轉(zhuǎn)診指癥,1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mm

38、Hg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,隨訪服務(wù),（

39、2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。,干預(yù)指導(dǎo),（三）分類干預(yù)（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖

40、值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。,隨訪異常,（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,糖尿病相

41、關(guān)并發(fā)癥/合并癥,健康體檢,（四）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。 內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。,三、服務(wù)流程,主動(dòng)管理,四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未

42、能按照健康管理要求接受隨訪的患者，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。,篩查,（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。,發(fā)揮中醫(yī)藥管理服務(wù),（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（

43、五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表,填表說明1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫正常的目標(biāo)。要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?/p>

44、。,糖尿病隨訪服務(wù)記錄表,3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“0”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)“0”。白酒1

45、兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。,糖尿病 隨訪服務(wù)記錄表,運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)（3-5次/周，30-50分鐘/次），不要千篇一律，應(yīng)根據(jù)個(gè)人體質(zhì)、年齡等情況確定。主食：斜線前填寫患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量，斜線后填寫每天主食應(yīng)控制的目標(biāo)（≥300g），也應(yīng)

46、根據(jù)患者血糖高低來確定。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。,糖尿病隨訪服務(wù)記錄,5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降

47、糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。,糖尿病隨訪服務(wù)記錄,8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存

48、幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。,分類干預(yù),對所有2型糖尿病患者干預(yù)內(nèi)容還包括：針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展告訴患者出現(xiàn)意識改變、意識模糊、譫妄、昏迷，呼氣有爛蘋果樣丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱，視物模糊等異常時(shí)應(yīng)立即就診,非藥物干預(yù)原則,非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)、持之以恒非藥物干預(yù)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，除糖尿病

49、急癥或嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)首先或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用干預(yù)措施應(yīng)具體化、個(gè)體化并與日常生活相結(jié)合針對各種不健康生活方式進(jìn)行綜合干預(yù),非藥物干預(yù)內(nèi)容,合理膳食：控制總熱量攝入是基礎(chǔ) 低脂(飽和脂肪供能＜10% )和高膳食纖維 低糖、低鹽飲食，限制酒精攝入適量運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)形式包括有氧運(yùn)動(dòng)和肌力練習(xí) 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度建議達(dá)到中等或中高強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)頻度

50、以每周3～5次、累計(jì)不少于150分鐘控制體重：體重指數(shù)控制在18.5～23.9kg/m2正常范圍 建議超重/肥胖者在3～6個(gè)月內(nèi)減重5%～10% 戒煙,www.themegallery.com,Company Logo,,規(guī)范管理,血糖控制,空腹血糖控制達(dá)標(biāo)值為 ≤ 7.0mmol/L,按照規(guī)范要求，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪和1次健康體檢。年內(nèi)新建檔案患者按照要求次數(shù)隨訪隨訪表與

51、健康體檢表齊全、內(nèi)容符合規(guī)范要求連續(xù)兩次血壓控制不滿意有建議轉(zhuǎn)診記錄,www.themegallery.com,Company Logo,慢病報(bào)告卡的填寫注意事項(xiàng),慢病報(bào)告卡片填寫注意事項(xiàng)：1）專業(yè)人員在填寫卡片時(shí)必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，字跡清晰，項(xiàng)目完整，內(nèi)容準(zhǔn)確，身份證、電話必須填寫正確，家庭地址（必須是嵩陽辦住址，外鄉(xiāng)住址不要填寫，以便以后隨訪）必須寫到XX居委會、XX小區(qū)或XX巷門牌號碼。2）對同時(shí)患兩種或兩種以上心腦血管疾病患者，