高血壓伴糖尿病患者的臨床管理策略

1、高血壓伴糖尿病患者的臨床管理策略--淺析歐美指南管理推薦,河北省人民醫(yī)院心臟中心 谷 劍,,目錄,2013-2014年歐美指南更新概況從指南更新看高伴糖人群血壓管理的三大核心問題從指南更新看高伴糖人群MAU管理——篩查的同時，更要治療達(dá)標(biāo),MAU：微量白蛋白尿,,目錄,2013-2014年歐美指南更新概況從指南更新看高伴糖人群血壓管理的三大核心問題從指南更新看高伴糖人群MAU管理——篩查的同時，更要治療達(dá)標(biāo),,,20032,

2、第七版指南,美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓委員會（JNC）,19771,第一版指南,……,……,,,歐洲與美國相繼發(fā)布2013版高血壓指南,20034,20075,20096,第一版指南,第二版指南,指南再評價,,,高血壓通訊 2013; 1:16-18; 2. JAMA 2003;289(19):2534-2573; 3. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427; 4. Jo

3、urnal of Hypertension2003,21:1011–1053; 5. J Hypertens 2008; 26(4):825 6. Journal of Hypertension2009,27:000–000; 7. Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357; 8. Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 1

4、5, 2013 ; 9. Hypertens. 2014; 32(1):3-15.,2013年，歐美權(quán)威糖尿病管理指南相繼更新,,,美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）：2013 糖尿病綜合治管理方案共識1（AACE COMPREHENSIVE DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM 2013 CONSENSUS STATEMENT ）,美國糖尿病協(xié)會（ADA）：2013,2014 糖尿病診療指南2-3

5、（Standards of Medical Care in Diabetes 2014）,歐洲糖尿病研究協(xié)會：2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南4（ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD）,,EASDESC,1.Endocrine Pract

6、ice 2013;19(2):327-336；2.Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80; 3.Diabetes Care 2013;36(Sup 1):S4-S10; 4.European Heart Journal doi:10.1093/eurheart/tht108,高伴糖人群的血壓管理，高血壓和糖尿病指南均給予特別關(guān)注,2013 ESH/ESC 高血壓管理指南1,2014 美國成人高血壓管理指

7、南（JNC 8） 2,2013年、2014年ADA糖尿病診療指南3-4,High BP,DBP≥90,,Hypertension,control,1. Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357； 2. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427；3.Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80; 4.Diabetes

8、Care 2013;36(Sup 1):S4-S10.,以JNC8 為代表，歐美指南更新圍繞著三大問題展開,降壓目標(biāo)值？,起始降壓治療時機(jī)？,起始降壓治療藥物？,,JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,那么，對高伴糖人群的血壓管理各指南的推薦更新又是如何呢？,,目錄,2013-2014年歐美指南更新概況從指南更新看高伴糖人群血壓管理的三大核心問題從指南更新看高伴糖人群MA

9、U管理——篩查的同時，更要治療達(dá)標(biāo),高伴糖人群血壓管理的三大問題,,起始降壓治療時機(jī),,降壓目標(biāo)值,,起始降壓治療藥物,A,C,B,,JNC8 vs. JNC7 推薦高伴糖患者高血壓起始藥物治療時機(jī)延后至140/90mmHg,,,,血壓 ≥ 140/90mmHg,血壓 ≥ 130/80mmHg,JNC 82,JNC 71,JNC 8 推薦：對于18歲以上合并糖尿病的患者，血壓高于140/90 mmHg 起始藥物治療。（專家意見

10、推薦級別E）,起始藥物治療時機(jī)延后原因： 缺少 <140/90mmHg就進(jìn)行干預(yù)治療的RCT證據(jù) JNC 專家建議糖尿病患者的血壓管理與60歲以下人群一致，方便臨床實踐,,1. JAMA 2003;289(19):2534-2573; 2. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,RCT：隨機(jī)對照研究,ESH/ESC 2013 vs. 2007 推薦高伴糖患者高血壓起始

11、藥物治療時機(jī)延后至140/90 mmHg,起始藥物治療時機(jī)延后原因2：由于高血壓前期藥物治療的臨床證據(jù)不足夠，所以ESH/ESC 2013對高血壓起始藥物治療時機(jī)延后。,,1. J Hypertens 2008; 26(4):825; 2. Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ADA 2013/2014 vs. 2012 推薦高伴糖患者高血壓起始藥物治療時機(jī)延后至140/80mmHg,,

12、,,糖尿病患者血壓 >120/80 mmHg，應(yīng)接受生活方式治療（B級證據(jù)）血壓 ≥140/80 mmHg，即在生活方式治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行藥物治療（B級證據(jù)）,糖尿病患者血壓>130-139/80-89 mmHg， 生活方式治療，三個月后仍未達(dá)標(biāo)（<130/80mmHg），即進(jìn)行藥物治療。（E級證據(jù)） 血壓≥140/90mmHg，即在生活方式治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行藥物治療（A級證據(jù)）,20121,2013/20142,

13、3,,,1.Diabtetes Care 2012;35(sup1):S11-S63；2.Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80; 3.Diabetes Care 2013;36(Sup1):S4-S10;,其他指南推薦——高伴糖患者高血壓起始藥物治療時機(jī),1. Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15, 2013; 2. Hy

14、pertens. 2014; 32(1):3-15; 3. Endocrine Practice 2013;19(2):327-336；4.European Heart Journal doi:10.1093/eurheart/tht108;5.中國高血壓防治指南（2010）.,高伴糖人群血壓管理的三大問題,,起始降壓治療時機(jī),,降壓目標(biāo)值,,起始降壓治療藥物,A,C,B,,JNC8 vs. JNC7 推薦高伴糖患者高血降壓治療

15、目標(biāo)值提到至140/90mmHg,,,,血壓< 140/90mmHg,血壓< 130/80mmHg,JNC 8 2,JNC 7 1,JNC 8 推薦2：對于18歲以上合并糖尿病的患者，血壓治療目標(biāo)值為< 140/90 mmHg 。（專家意見 推薦級別E）,血壓治療目標(biāo)值提高的原因2 ： 缺少足夠的RCT證據(jù)，證明目標(biāo)血壓低于<140/90mmHg，會獲益更多專家建議糖尿病患者的血壓管理與60歲以下人群一致，方

16、便臨床實踐,,1. JAMA 2003;289(19):2534-2573; 2. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,RCT：隨機(jī)對照研究,ESH/ESC 2013 vs. 2007 推薦高伴糖患者高血降壓治療目標(biāo)值提到至140/85mmHg,ESH/ESC 2013 高伴糖血壓目標(biāo)值做出了修改的原因2：由于有合并癥的高血壓患者血壓降至<130/80mmHg獲益更

17、多，目前尚無RCT研究支持。,1. J Hypertens 2008; 26(4):825; 2. Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,RCT：隨機(jī)對照研究,ADA 2013/2014 vs. 2012 推薦高伴糖患者高血降壓治療目標(biāo)值提高至140/80mmHg,,,,糖尿病患者 SBP 應(yīng)該 <140mmHg。（B級證據(jù)） 較低的 SBP目標(biāo)，如< 130 mmHg，如果

18、不增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合部分患者，如年輕患者。（C級證據(jù)）糖尿病患者 DBP應(yīng)控制在<80mmHg。（B級證據(jù)）,糖尿病患者 SBP應(yīng)控制在 <130mmHg 。（C級證據(jù)） 根據(jù)患者特征及對治療的反應(yīng)，目標(biāo)收縮壓較高或較低是可能的。（B級證據(jù)） 糖尿病患者 DBP應(yīng)控制在 < 80mmHg 。（B級證據(jù)）,20121,2013/20142,3,1.Diabtetes Care 2012;35(sup1):S11

19、-S63；2.Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80; 3.Diabetes Care 2013;36(Sup1):S4-S10;,其他指南的推薦——高伴糖患者的降壓目標(biāo)值,1. Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15, 2013; 2. Hypertens. 2014; 32(1):3-15; 3. Endocrine Pra

20、ctice 2013;19(2):327-336；4.European Heart Journal doi:10.1093/eurheart/tht108;5.中國高血壓防治指南（2010）.,關(guān)于我國高伴糖患者血壓目標(biāo)值的一點思考,阜外醫(yī)院 張宇清,對于高伴糖患者的血壓控制目標(biāo)，歐洲和美國指南的觀點更接近，而目前我國指南仍強(qiáng)調(diào)采取更低的血壓控制目標(biāo)（<130/80 mmHg），其根本原因還是考慮到我國人群中卒中仍然高發(fā)。

21、 同時在JNC 8 指南中指出，ACCORD研究證明在高伴糖患者中，與SBP<140mmHg 相比，SBP<120mmHg可減少腦血管事件，盡管在總死亡、冠心病事件、心力衰竭或總的心血管事件等方面并無獲益。,醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng) 2014.2.14 《從降壓目標(biāo)看美國新指南局限性——張宇清》,高伴糖人群血壓管理的三大問題,,起始降壓治療時機(jī),,降壓目標(biāo)值,,起始降壓治療藥物,A,C,B,對于高血壓伴糖尿病患者ARB

22、是中外指南一致推薦的首選和基礎(chǔ)降壓藥物,1. Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15, 2013； 2. Hypertens. 2014; 32(1):3-15； 3. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427. 4. Endocr Pract. 2013;19(2):327-36 5. Diabe

23、tes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80.6.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 7. Eur Heart J. 2013;34(39):3035-87； 8 中國高血壓指南 2010,雖然 ARB 類藥物臨床應(yīng)用時間短于其他種類降壓藥物，但近年來，隨著相關(guān)研究證據(jù)的不斷積累，其降壓效果、靶器官保護(hù)作用以及對高血壓患者遠(yuǎn)期心血管預(yù)后的有益影響均已得到充分論證，加

24、之其良好的安全性與耐受性，在降壓治療藥物方面得到國內(nèi)外相關(guān)指南的一致推薦1。不僅對于高伴糖患者，對于其他合并癥患者，ARB也得到了強(qiáng)烈推薦。,醫(yī)脈通 2013.12.26 《（JNC 8專家評） 從指南解析 ARB/HCTZ 在降壓治療中的地位——郭藝芳》,ARB在降壓治療中的地位已受到歐美指南的充分肯定,,,2014 ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南1,2013 ESH/ESC 高血壓指南 2,高血壓合并糖尿病合并慢性腎臟病

25、冠心病卒中病史心力衰竭,高血壓合并糖尿病 合并左心室肥厚合并MAU合并慢性腎臟病陳舊性心梗心力衰竭陣發(fā)性房顫終末期腎病和蛋白尿代謝綜合征,1.Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15,2013;2.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357.,歐美指南對ARB作為首選基礎(chǔ)用藥的推薦,,目錄,2013-2

26、014年歐美指南更新概況從指南更新看高伴糖人群血壓管理的三大核心問題從指南更新看高伴糖人群MAU管理——篩查的同時，更要治療達(dá)標(biāo),在高伴糖患者的管理中，除了關(guān)注以上三個問題外，我們知道大約20-60%的高伴糖患者合并MAU1-2，而高伴糖患者的MAU情況也與其臨床預(yù)后密切相關(guān)3-4。MAU對高伴糖患者的影響也早就得到了各國指南的重視——,1.中華內(nèi)科雜志 2007; 46(3):184-188; 2.ATTEND研究報告; 3.

27、 J Am Soc Nephrol. 2009;20(8):1813-21；4.Diabetes Care 2011;34:2078-83.,既往歐美指南以及中國高血壓指南均強(qiáng)調(diào)了要關(guān)注高血壓患者的MAU,JNC 71,ESH/ESC 20072,中國高血壓防治指南 20103,MAU是高血壓患者的主要危險因素之一,MAU已被證實是心血管事件的獨立危險因素，高血壓患者尤其合并糖尿病患者定期檢查尿白蛋白排泄量，24h 尿白蛋白排泄量或晨

28、尿白蛋白/肌酐比值為最佳，隨機(jī)檢測值也可接受。,MAU是高血壓患者亞臨床損害表現(xiàn)之一,1.JAMA 2003;289(19):2534-2573; 2.J Hypertens 2008; 26(4):825; 3.中國高血壓防治指南 2010,ESH/ESC 2013更是強(qiáng)調(diào)了對所有高血壓患者檢測尿蛋白,所有高血壓患者均要進(jìn)行eGFR檢測和微量白蛋白尿（MAU）檢測,Journal of Hypertension 2013;31:128

29、1-1357,不僅如此，ESH/ESC 2013 還強(qiáng)調(diào)了要增加以靶器官損害為導(dǎo)向高血壓治療的關(guān)注,,,更新：需更加關(guān)注無癥狀性靶器官損害對臨床事件的預(yù)測價值，包括心臟，血管，腎臟，眼和腦需增加以靶器官損害為導(dǎo)向高血壓治療的關(guān)注,靶器官損害標(biāo)志物：包括MAU，PWV，LVH和頸動脈斑塊,MAU：微量白蛋白尿PWV：脈搏波速度LVH： 左心室肥大,Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,

30、ESH/ESC 2013 對MAU患者的用藥推薦,Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,其他指南對于合并MAU的高血壓患者用藥推薦,1. Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15, 2013； 2. Hypertens. 2014; 32(1):3-15； 3. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 1

31、0.1001/jama.2013.284427. 4. Endocr Pract. 2013;19(2):327-36 5. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80.6.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 7. Eur Heart J. 2013;34(39):3035-87； 8 中國高血壓指南 2010,2型糖尿病患者服用厄貝沙坦300mg正

32、常白蛋白尿*恢復(fù)率高達(dá)34%，優(yōu)于厄貝沙坦150mg,正常尿白蛋白尿恢復(fù)率,厄貝沙坦 300mg,厄貝沙坦 150mg,對照組,,,,P=0.006,N Engl J Med 2001;345:870-8.,* 正常蛋白尿：尿蛋白排泄率< 20 ug/min,IRMA 2研究,,,,P =NS,IRMA 2研究：一項國際性、隨機(jī)、雙盲、對照研究，共納入全球56個中心，590例合并高血壓，持續(xù)性MAU的2型糖尿病患者。隨機(jī)分為對照組

33、，厄貝沙坦150mg和300mg組。研究主要終點是發(fā)生顯性糖尿病腎病（即UAER超過200µg，并且比基線值高出至少30%）的時間。,合并MAU的2型糖尿病患者使用厄貝沙坦300mg顯著降低糖尿病腎病發(fā)生風(fēng)險達(dá)70%,,糖尿病腎病發(fā)生率（%）,,隨訪時間（月）,,,,厄貝沙坦 150mg,厄貝沙坦 300mg,,70%,N Engl J Med 2001;345:870-8.,IRMA-2研究,對照組,研究各組血壓控制水平接

34、近一致，且按基線MAU和治療后血壓調(diào)整后，厄貝沙坦300mg組仍顯著降低顯性糖尿病腎病風(fēng)險達(dá)68%，提示厄貝沙坦的腎臟保護(hù)作用獨立于降壓作用以外,小 結(jié),最新歐美指南普遍將高伴糖患者的血壓起始藥物治療時機(jī)延后（至140/80-90mmHg）；大部分最新歐美指南也將高伴糖患者的血壓治療目標(biāo)值提高（至140/80-90mmHg）；ARB仍是歐美指南推薦的高伴糖患者的首選和基石用藥，對于合并MAU或蛋白尿的患者，更是首選用藥MAU一