高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,,,近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平的迅速提高及生活方式的巨大轉(zhuǎn)變，我國(guó)人群的主要疾病模式及死因構(gòu)成已由原來(lái)以傳染性疾病和營(yíng)養(yǎng)缺乏病為主，轉(zhuǎn)變?yōu)橐月苑莻魅拘约膊。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢病）為主，以心血管、癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等為代表的慢病的發(fā)病，死亡以及相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行日益上升。慢病正在嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的健康和生命，并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)損失和負(fù)擔(dān)。,,

2、為了有效預(yù)防和控制影響我縣人民健康的慢病，如高血壓、糖尿病等，應(yīng)對(duì)上述慢病高危個(gè)體和患者實(shí)施具有針對(duì)性、個(gè)性化、專業(yè)化和規(guī)范化的管理。下面我參照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》的內(nèi)容作一個(gè)講解。,高血壓規(guī)范化管理,4,內(nèi)容提要,基本概念健康管理服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程工作要求評(píng)估指標(biāo),5,（一）為何要對(duì)高血壓進(jìn)行管理,一、基本概念,6,1.高血壓已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題從死亡率、患病率來(lái)看從危險(xiǎn)因素暴露水

3、平來(lái)看從疾病負(fù)擔(dān)來(lái)看,據(jù)全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)資料統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)慢性病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢(shì)。從1991年到2000年，腦血管病、冠心病呈明顯上升趨勢(shì)。,7,,中國(guó)心血管病現(xiàn)患情況,高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；心梗患者200萬(wàn),年新發(fā)50萬(wàn)；腦卒中患者700萬(wàn),年新發(fā)200萬(wàn)。,8,,高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng),9,湖南省人群高血壓流行趨勢(shì)標(biāo)化后,高血壓患病率10年上升了73%，其中城市上升了90.4%，農(nóng)村上升了55.

4、5%。,標(biāo)化率（%）,10,高血壓流行一般規(guī)律,高血壓患病率與年齡成正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)；與飲食習(xí)慣有關(guān)，人均鹽與飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高，經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；有地理分布差異，一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)，高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；,11,高血壓流行一般規(guī)律,同一人群有季節(jié)差異，冬季患

5、病率高于夏季；與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)，經(jīng)濟(jì)文化落后的未“開(kāi)化”地區(qū)很少有高血壓，經(jīng)濟(jì)文化越發(fā)達(dá)人均血壓水平越高；高血壓發(fā)病有一定的遺傳基礎(chǔ)，與直系親屬血壓有明顯相關(guān)，不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。我國(guó)人群高血壓患病呈上升趨勢(shì)，而高血壓知曉率、治療率與控制率仍處于較低水平。,12,高血壓控制現(xiàn)狀中美兩國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率比較（％）,13,,高血壓的危害,高血壓導(dǎo)致心腦血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)高達(dá)3-4倍。有研

6、究表明：23.7%的急性冠心病歸因于高血壓，我國(guó)腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)的40%～50%歸因于高血壓。,14,15,疾病負(fù)擔(dān)重,2.高血壓可防、可治，預(yù)防效果優(yōu)于單純治療,16,全國(guó)活動(dòng)開(kāi)始,（二）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過(guò)至少3次不同日血壓測(cè)量，均達(dá)到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。 根據(jù)病因明確與否，高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。,17,,1、高血壓分級(jí)

7、按表1血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分級(jí)。,若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí),則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,18,表1 血壓水平的定義和分類( mmHg ),,2、高血壓分層分層依據(jù)：血壓分級(jí)：1、2、3級(jí)；危險(xiǎn)因素：年齡≥55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、 肥胖、缺乏體力活動(dòng)、C－反應(yīng)蛋白；靶器官損害：左心室肥厚，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、斑塊，腎功能受損 （血清

8、肌酐輕度升高、微量白蛋白）；并存的臨床疾患：腦血管病，心臟病，腎臟病，周圍血管病，視 網(wǎng)膜病變，糖尿?。?； 根據(jù)上述影響預(yù)后的因素，將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危、很高危四層（表2）。,19,,低危層：高血壓1級(jí)、無(wú)其他危險(xiǎn)因素者。中危層：高血壓2級(jí)或1～2級(jí)同時(shí)有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素者。高危層：高血壓1～2級(jí)同時(shí)有3種或更多危險(xiǎn)因素、或 兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級(jí)而無(wú)其他危 險(xiǎn)因素者。很高危層：高血壓3

9、級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損 害，或高血壓1～3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病者。,20,,,表2 高血壓危險(xiǎn)分層,21,（三）高血壓干預(yù)重在三級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防：健康教育，識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制慢病危害因素；二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止靶器官損害；三級(jí)預(yù)防：防止發(fā)生病殘，促進(jìn)康復(fù)。,22,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī) 范,（一）服務(wù)對(duì)象,（二）服務(wù)內(nèi)容,（三）服務(wù)流程,（四）服務(wù)要求,（五）考核指標(biāo),（六）附

10、件,篩查,隨訪評(píng)估,分類干預(yù),健康體檢,高血壓篩查流程,患者隨訪流程,患者隨訪服務(wù)記錄表,二、健康管理服務(wù)內(nèi)容,23,（一）篩查,高危人群篩查高血壓的早期發(fā)現(xiàn)及途徑,24,1.篩查對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民 。,25,2.篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道,篩查途徑 每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測(cè)量血壓。,26,2.篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道,高血壓高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道機(jī)會(huì)性篩查：

11、就醫(yī)血壓測(cè)量與鄉(xiāng)鎮(zhèn)血壓測(cè)量點(diǎn)血壓測(cè)量。重點(diǎn)人群篩查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)35歲及以上首診測(cè)壓制度的實(shí)施。健康體檢：從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查。居民健康建檔收集已確診患者信息 ：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)收集 不在當(dāng)?shù)卮_診的患者信息。,27,具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：正常高值血壓：收縮壓130～139mmHg或舒張壓85～89mmHg；超重且中心性肥胖：BMI≥24 kg/m2和腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；

12、血脂異常：TC≥5.18或TG ≥ 2.26mmol/L；空腹血糖受損：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L。,3.高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn),28,,4.高血壓患者的早期發(fā)現(xiàn)與處理,29,對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民，在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患

13、者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。,（二）隨訪評(píng)估與管理,高危人群隨訪管理患者隨訪管理,30,1.高危人群的隨訪管理登記造冊(cè)，建立信息庫(kù)，進(jìn)行定期隨訪和管理；針對(duì)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行個(gè)體化生活方式指導(dǎo)；每半年至少測(cè)量1次血壓。,31,測(cè)量血壓。詢問(wèn)癥狀和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況、心理狀態(tài)等。評(píng)估是否存在危急癥狀：如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥

14、110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,2.患者隨訪管理內(nèi)容,32,身體測(cè)量：測(cè)量身高、體重、心率、腰圍。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。了解患者服藥情況。開(kāi)展有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)

15、哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,33,3.隨訪管理要求 按照危險(xiǎn)分層，分別進(jìn)行一、二、三級(jí)管理,34,4.隨訪管理形式門(mén)診隨訪管理： 適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門(mén)診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開(kāi)展患者管理，并按照要求填寫(xiě)高血壓患者管理隨訪卡。鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理： 有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對(duì)于行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，醫(yī)生可通過(guò)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)點(diǎn)或上門(mén)服務(wù)開(kāi)展患者管理,并按要求填寫(xiě)高血壓患者管理隨訪卡。,35,（三）分類干預(yù)

16、,根據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)者，結(jié)合其服藥依從性，增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨

17、訪轉(zhuǎn)診情況。,36,（四）高血壓的治療,1.高血壓治療的總體原則高血壓的非藥物治療應(yīng)終身進(jìn)行，除高血壓急癥和并發(fā)癥以及繼發(fā)性高血壓外，均應(yīng)在開(kāi)始藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用。非藥物治療要與日常生活相結(jié)合，要具體化、個(gè)體化。針對(duì)不健康的生活方式進(jìn)行干預(yù)，循序漸進(jìn)、逐步改善、持之以恒。,37,（四）高血壓的治療,2、治療目標(biāo)通過(guò)降壓治療，減少靶器官損害，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)。目標(biāo)血壓：將普通高血壓病人

18、的血壓控制在140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者血壓水平還可以進(jìn)一步降低，建議盡量降至120/80mmHg以下。降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)予以關(guān)注。降壓治療達(dá)標(biāo)時(shí)間：一般情況下，1～2級(jí)高血壓治療爭(zhēng)取在4 ～ 12周內(nèi)血壓逐漸

19、達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。若患者治療耐受性差或老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。,38,（四）高血壓的治療,3、高血壓的非藥物治療 非藥物治療是高血壓的基礎(chǔ)治療，主要通過(guò)改善不合理的生活方式，降低危險(xiǎn)因素水平，進(jìn)而使血壓水平下降。對(duì)于1級(jí)高血壓患者，僅通過(guò)非藥物治療就有可能使血壓降至正常水平；對(duì)于必須接受藥物治療的2、3級(jí)高血壓患者，非藥物治療可以提高藥物療效，減少藥物用量，從而降低藥物的副作用，減少治療費(fèi)用。,39,（四）

20、高血壓的治療,非藥物治療重點(diǎn)內(nèi)容包括：膳食指導(dǎo)：重點(diǎn)有三方面，一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵(lì)患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo)；二要控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量（ ＜總熱量10％），鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果；三是注意平衡膳食，食物多樣化。三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比達(dá)到WHO推薦的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日總熱量的55%～65%、脂肪占20%～30%、蛋白質(zhì)

21、占11%～15%）。,40,（四）高血壓的治療,身體活動(dòng)指導(dǎo)：要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動(dòng)的指導(dǎo)原則，特別是對(duì)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的種類、活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度等的確定，要讓患者掌握運(yùn)動(dòng)禁忌，量力而行，循序漸進(jìn)，防止發(fā)生意外。沒(méi)有嚴(yán)重心血管病患者可選擇中等強(qiáng)度的活動(dòng)，每周3－5次，每次持續(xù)時(shí)間30分鐘左右，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可通過(guò)心率來(lái)反映，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)心率一般應(yīng)達(dá)到150－年齡（次/分鐘），除了體質(zhì)較好者，運(yùn)動(dòng)心率不宜超過(guò)170－年齡（次/分鐘）。需在

22、醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。,41,（四）高血壓的治療,身體活動(dòng)指導(dǎo)：身體活動(dòng)后自我感覺(jué)良好、且保持理想體重，表明活動(dòng)量與方式合適?？捎们Р綖槌哌M(jìn)行測(cè)量，每天各次活動(dòng)量可累計(jì)。千步為尺是指以中等速度步行1千步為一把尺子度量每天的活動(dòng)量，日常生活中的中等速度步行，走1千步大約需要10分鐘，每小時(shí)大約能走6km，能量消耗增加2倍。各種活動(dòng)都可以換算為1千步的活動(dòng)量。不同活動(dòng)完成1千步活動(dòng)量的時(shí)間不同，如保齡球、照顧孩子生活的千步時(shí)間均為10分鐘，拖地

23、板8.6分鐘，手洗衣服9.1分鐘，太極、爬山、乒乓球、騎自行車均為7.5分鐘，集體舞5.5分鐘等。應(yīng)選擇適合自身的活動(dòng)強(qiáng)度與活動(dòng)量，鍛煉才會(huì)更加安全有效。,42,（四）高血壓的治療,限酒指導(dǎo)：對(duì)于高血壓患者，應(yīng)告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動(dòng)。戒煙指導(dǎo)：對(duì)高血壓病情越嚴(yán)重者，越應(yīng)加強(qiáng)對(duì)吸煙者的勸阻和戒煙指導(dǎo)力度。,43,生活方式改變對(duì)血壓的影響,據(jù)中國(guó)高血壓防治指南（2005）,44,（四）高血壓的治療,4.藥物治療

24、治療原則采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐步增加劑量或聯(lián)合用藥，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用長(zhǎng)效藥物（每天服藥1次，藥效持續(xù)24小時(shí)），若使用中效或短效藥物，每天需用藥2－3次。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可采取兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過(guò)程中2級(jí)以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。個(gè)體化治療：

25、根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。,45,（四）高血壓的治療,4.藥物治療降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用，推薦以下前4種組合方案，必要時(shí)或慎用后2種組合方案。鈣拮抗劑和ACEI或ARB；ACEI或ARB和小劑量利尿劑；鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和小劑量β受體阻滯劑；鈣拮抗劑和小劑量利尿劑；小劑量利尿劑和小劑量β受體阻滯劑；α受體阻滯劑和β受體阻滯劑（心功能不全者慎用α受體阻滯劑）。,46,（四）高血壓的治療,4.藥物治療聯(lián)合用藥的

26、兩種方式一是采取各藥按劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)可據(jù)臨床需要調(diào)整品種于劑量。二是采用固定配比處方，如復(fù)方制劑中的復(fù)方降壓片等。其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，有利于提高患者的治療依從性。治療方案血壓水平＜160/100mmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委?；血壓水平≥160/100mmHg，或高?；颊叱跏加眯┝?jī)煞N藥物聯(lián)合治療。治療中血壓未達(dá)標(biāo)的，可增加原用藥的劑量或用小劑量其它種類降壓藥。初始小劑量是指常規(guī)量的1/4～1/2。,

27、47,（四）高血壓的治療,4.藥物治療降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整盡量選用長(zhǎng)效降壓藥，服用方便，依從性好，有利于穩(wěn)定控制血壓。血壓達(dá)標(biāo)穩(wěn)定者，且無(wú)不良反應(yīng)的，一般予以長(zhǎng)期維持治療，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，不要隨便調(diào)換藥物。血壓控制不良或不穩(wěn)定，一般原藥加至靶劑量，或加另一種藥物，盡量使用長(zhǎng)效藥物，以提高血壓控制率。出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)，可將藥物適當(dāng)減量。若有明顯不良反應(yīng)的則應(yīng)停用原藥，換用其它種類降壓藥：如治療中出現(xiàn)痛風(fēng)者，停用噻嗪類利尿

28、劑；心率＜50次/分鐘者，停用β受體阻滯劑；不能耐受的干咳，停用ACEI。,48,（四）高血壓的治療,4.藥物治療降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整如出現(xiàn)低血壓或伴有明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān)測(cè)血壓變化，待血壓恢復(fù)后，用小劑量開(kāi)始繼續(xù)藥物治療，長(zhǎng)期隨訪中不可隨意中斷治療，因長(zhǎng)期血壓不穩(wěn)定，可造成靶器官損害。對(duì)于1－2級(jí)高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴(yán)寒時(shí)期，可根據(jù)血壓情況適度調(diào)整藥物治療方案。,49,（四）高血壓的治療,4.

29、藥物治療高血壓的相關(guān)治療 在取得上級(jí)醫(yī)院的治療方案，對(duì)高血壓伴高膽固醇血癥（他汀類調(diào)脂治療）、冠心病（阿斯匹林抗血小板治療）、腦血管?。ò⑺蛊チ挚寡“逯委煟?、糖尿病（合理使用降糖藥物）患者進(jìn)行相關(guān)治療。,50,（五）高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診,1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)初診轉(zhuǎn)出條件：合并嚴(yán)重臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達(dá)3級(jí)；懷疑繼發(fā)性高血壓患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者；因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院

30、進(jìn)一步檢查。,51,（五）高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診,2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：按治療方案用藥2－3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾患；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難于處理的不良反應(yīng)；高血壓伴發(fā)多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難者。,52,（五）高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診,3.上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)的條件：高血壓的診斷已明確；治療方案已確定

31、；血壓及伴隨的臨床情況已控制穩(wěn)定。,53,1.健康檢查頻次： 每年應(yīng)至少進(jìn)行1次，可與隨訪相結(jié)合。2.健康檢查內(nèi)容： 體檢內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。,（六）高血壓患者全面健康檢查,54,三、高血壓篩查、隨訪管理流程,高血壓篩查流程確定篩查對(duì)象；測(cè)量血壓；高血壓診斷；登記、納入管理。高血壓隨訪管理流程收集已確診的高血壓患者；評(píng)估是否存在危急情況；進(jìn)行分類干預(yù)；定期隨訪管理。,

32、55,四、工作要求,宣傳動(dòng)員建立健康檔案，消除死檔連續(xù)性管理與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合記錄服務(wù)信息掌握患病情況評(píng)估管理效果,56,,（一）高血壓管理指標(biāo)患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。 轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（全國(guó)）近期高血壓患病率指標(biāo)）。患者規(guī)范管理率=按要求進(jìn)行

33、高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。,五、評(píng)估指標(biāo),57,,（二）人群高血壓預(yù)防控制指標(biāo)血壓知曉率；高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率；高血壓患病知曉率。通過(guò)人群抽樣監(jiān)測(cè)獲得。,五、評(píng)估指標(biāo),58,糖尿病患者健康管理,59,,,內(nèi) 容,,,2,,3,基本概念,服務(wù)內(nèi)容,管理流程,1,4,5,管理要求,考核與評(píng)估指標(biāo),60,一

34、、基本概念,糖尿病簡(jiǎn)介糖尿病流行現(xiàn)狀糖尿病的危害糖尿病的診斷與分型糖尿病并發(fā)癥的篩查糖尿病的治療原則,61,（一）糖尿病簡(jiǎn)介,糖尿病的定義 糖尿病是一組以血漿葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平升高為特征的代謝性疾病。引起血糖升高的病理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷。,降糖激素胰島素抑制糖吸收促進(jìn)骨骼肌攝取葡萄糖抑制肝糖原降解、促進(jìn)糖原合成升糖激素皮質(zhì)激素胰高血糖素生長(zhǎng)激素藥物的作用促進(jìn)胰島分

35、泌提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性抑制糖吸收胰島素增敏劑,糖尿病是一種涉及多方面因素的慢性的復(fù)雜疾病，所謂“一病多因”胰島素抵抗是造成肥胖、2型糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等基礎(chǔ)因素，即“多病一因”一些因素甚至是互為因果，如肥胖可以引起胰島素抵抗和糖代謝異常，脂代謝異常又可以加重糖尿病和胰島素抵抗、促使動(dòng)脈硬化，因此，在這些危及健康的常見(jiàn)的非傳染性慢性疾病防治中，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合防治綜合防治可以減少費(fèi)用的投入而提高效益,（一）糖尿病

36、簡(jiǎn)介,糖尿病是一種涉及多個(gè)組織、器官的全身性疾病，共同關(guān)懷(shared care)的概念十分重要應(yīng)該讓糖尿病患者在盡可能短的時(shí)間內(nèi)得到高質(zhì)量的多學(xué)科合作的醫(yī)療服務(wù)。這種服務(wù)可以使糖尿病并發(fā)癥盡早發(fā)現(xiàn)，提高醫(yī)療和科研的效益并減少醫(yī)療費(fèi)用,（一）糖尿病簡(jiǎn)介,,（一）糖尿病簡(jiǎn)介,糖尿病的特點(diǎn),終身性疾病患者自身處理問(wèn)題的知識(shí)與能力良好的醫(yī)患關(guān)系系統(tǒng)的長(zhǎng)期的隨訪（臨床資料的完整）全身性疾病多學(xué)科協(xié)作綜合防治全面達(dá)標(biāo)可防可治的

37、疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療、治療須達(dá)標(biāo),（一）糖尿病簡(jiǎn)介,糖尿病的特點(diǎn),67,終身疾病,自我管理的疾病,常見(jiàn)病,漸進(jìn)性疾病,可控制的疾病,,一、基本概念,糖尿病的典型表現(xiàn),（一）糖尿病簡(jiǎn)介,糖尿病的其他癥狀,（一）糖尿病簡(jiǎn)介,（二）糖尿病的流行現(xiàn)狀,截至2007年，全球糖尿病患者約為2.46億，患病率5.9％。預(yù)計(jì)到2025年，全球?qū)⒂?.8億人受到糖尿病的困擾2型糖尿病由于發(fā)病的隱匿性，相當(dāng)多的患者因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)而被確診有

38、糖尿病，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者致殘、致死也是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因大血管并發(fā)癥：心血管疾病，周圍血管疾病，腦血管疾??；微血管并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變，腎臟病變，神經(jīng)病變,1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007,2007年，我國(guó)糖尿病患者達(dá)4000萬(wàn)1，每年新增120萬(wàn)患者2，所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療3，接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo)4，占全部糖尿病患者的

39、6%。,,,,,,所有糖尿病患者,獲得診斷的患者,接受治療的患者,治療達(dá)標(biāo)的患者,,,,,6% 糖尿病患者治療達(dá)標(biāo),1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20072 People’s Daily Online. http://english.peopledaily.com.cn/200011/14/eng20001114_55162.html3 Gu D, et al. Diabetologia,

40、 2003,46:1190.4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.,（二）糖尿病流行現(xiàn)狀,2002年，我國(guó)大城市、中小城市和農(nóng)村18歲居民糖尿病患病率分別達(dá)到6.1%、3.7%和1.8%，當(dāng)時(shí)估計(jì)全國(guó)有糖尿病患者2346萬(wàn)人，空腹血糖受損者約1715萬(wàn)人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時(shí)間，大城市人群患病率即上升40.0%。,（二）糖尿病流

41、行現(xiàn)狀,（三）糖尿病的危害,糖尿病的損害,近期直接酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸酸中毒低血糖,遠(yuǎn)期潛在感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變,,74,（三）糖尿病的危害,并發(fā)癥患病情況,超過(guò)1/3的新診斷糖尿病患者已經(jīng)合并各種并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率隨著患者年齡的增長(zhǎng)和病程的延長(zhǎng)而增高病程0-6年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約34%病程7-13年為75%病程14年以上約77%,大血管和微血管并發(fā)癥最常見(jiàn)5

42、3%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病變77%住院冠心病患者同時(shí)合并血糖異常,并發(fā)癥患病情況,從2001年起，連續(xù)5年，每年11月14日的世界糖尿病日都將關(guān)注的重點(diǎn)放在糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和控制上2001年為糖尿病與心血管疾病2002年為糖尿病與眼病2003年為糖尿病與腎臟疾病2004年為糖尿病與肥胖2005年為糖尿病與足部護(hù)理,世界糖尿病日,2006年底聯(lián)合國(guó)通過(guò)決議，將每年的11月14日定為“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”,號(hào)召世

43、界各國(guó)在這一天廣泛開(kāi)展糖尿病宣傳、教育工作。,聯(lián)合國(guó)糖尿病日,Presentation title,Slide no 79,Date,中國(guó)城市糖尿病的直接醫(yī)療費(fèi)用,,,,,,,,,,,,,,0.00%,50.00%,100.00%,,,,直接醫(yī)療費(fèi)用,,有并發(fā)癥的糖尿病患者,,無(wú)并發(fā)癥的糖尿病患者,81.1%,陳興寶等: 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2003, 22(12): 21,醫(yī)療費(fèi)用百分比,,,,改變糖尿病的治療模式,,,,,,

44、,,,,,預(yù)防,篩檢,就醫(yī),診斷,改變生活方式,口服糖尿病藥物,GLP1/胰島素治療,強(qiáng)化治療,晚期并發(fā)癥,并發(fā)癥治療,,,,,,,昂貴的治療,便宜的治療,?,將糖尿病的大量醫(yī)療費(fèi)用化在治療并發(fā)癥上，是目前主要的錯(cuò)誤治療策略,（Martha Emneus 2007）,新開(kāi)鋪社區(qū)糖尿病患者管理效果各項(xiàng)指標(biāo)均值呈下降趨勢(shì),空腹血糖,收縮壓,舒張壓,餐后血糖,管理半年后，各項(xiàng)臨床指標(biāo)良好控制率顯著上升,空腹血糖,餐后血糖,舒張壓

45、,收縮壓,（四）糖尿病的診斷與分型,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議在我國(guó)人群中采用WHO（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時(shí)間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖值來(lái)進(jìn)行判定。如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l可診斷為糖尿病。如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2小時(shí)血糖（PG）水

46、平≥11.1mmol/l也可診斷為糖尿病。,83,（四）糖尿病的診斷與分型,糖尿病癥狀指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn),84,（四）糖尿病的診斷與分型,85,（四）糖尿病的診斷與分型,病因分型糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病四個(gè)大類（表3），其中1型糖尿病又分2個(gè)亞型，其他特殊類型糖尿病有8個(gè)亞型，2型糖尿病占全部糖尿病的90%～95%。,86,（四）糖尿病的診斷與分型,87,糖尿病并發(fā)癥篩查

47、—減低糖尿病致殘率和死亡率的有效手段,（五）糖尿病慢性并發(fā)癥篩查,糖尿病并發(fā)癥篩查就是采用可靠的、快捷的方法，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥新發(fā)病的1型糖尿病應(yīng)在發(fā)病5年后每年篩查一次2型糖尿病患者則應(yīng)在確診糖尿病后即行篩查，然后根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)于無(wú)糖尿病并發(fā)癥者，每年篩查一次對(duì)于已有并發(fā)癥者，則視情況進(jìn)一步檢查或決定復(fù)查時(shí)間，同時(shí)更有針對(duì)性地加強(qiáng)治療,（五）糖尿病慢性并發(fā)癥篩查,參加篩查的人員：,糖尿病并發(fā)癥通常

48、影響到多個(gè)系統(tǒng)，如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟、腦、眼底等多個(gè)系統(tǒng)或臟器，因此參加篩查的人員應(yīng)來(lái)自多個(gè)學(xué)科人員組成如糖尿病?？?、眼科、心臟科、腎臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等,（五）糖尿病慢性并發(fā)癥篩查,篩 查 內(nèi) 容,查視力、晶狀體、眼底以了解有否糖尿病眼底病變及是否需要積極處理查心電圖和立臥位血壓以了解有無(wú)糖尿病植物神經(jīng)病變和高血壓、心臟病變查足的外形、血管搏動(dòng)以了解有無(wú)糖尿病足病變尿的白蛋白以了解有無(wú)糖尿病腎臟病變查有關(guān)血液的生化指標(biāo)以

49、了解高血糖、高血脂控制情況和胰腺分泌胰島素的能力檢查口腔以了解糖尿病牙周病變其他 營(yíng)養(yǎng)學(xué)調(diào)查 治療調(diào)查 糖尿病知識(shí)程度調(diào)查,糖尿病并發(fā)癥篩查的效益,篩查是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的一種手段，又是保證患者及時(shí)得到科學(xué)的綜合治療的前提 一些患者已經(jīng)接受治療，通過(guò)篩查，可以觀察到這種治療是否有效。糖尿病并發(fā)癥篩查是有社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的從社會(huì)效益而言，無(wú)糖尿病并發(fā)癥的患者可以放下思想包袱，輕裝上陣，更好地工作、生活或?qū)W習(xí)對(duì)于有并發(fā)癥者，

50、及時(shí)治療可使相當(dāng)多的患者避免殘廢和死亡，可以節(jié)省相當(dāng)多的醫(yī)療費(fèi)用,糖尿病并發(fā)癥篩查的效益,及時(shí)篩查糖尿病眼底并發(fā)癥就是糖尿病防盲的主要措施防盲只是體現(xiàn)篩查臨床價(jià)值的一個(gè)方面通過(guò)篩查，我們還發(fā)現(xiàn)，在并有高血壓的患者中，相當(dāng)多的患者或者不知道自己有高血壓、或者雖然服用抗高血壓藥物但并未控制好血壓，對(duì)于這些患者，我們及時(shí)的加強(qiáng)了降壓治療，得到良好效果。,糖尿病并發(fā)癥篩查的基本目標(biāo),通過(guò)篩查，每一位糖尿病患者應(yīng)該能夠回答以下問(wèn)題：我是否有

51、糖尿病，答案當(dāng)然是肯定的我是什么類型的糖尿病我的糖尿病處于什么狀態(tài)，是否合并其它的代謝異?；虿∽?，如高血脂、高血壓、冠心病等我是否已經(jīng)有糖尿病的并發(fā)癥，如眼底病變、神經(jīng)病變、腎臟病變等我應(yīng)該選用什么樣的治療方案，目前的治療是否有效，是否應(yīng)該有所改變我應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間該復(fù)查一次，復(fù)查什么,糖尿病治療的現(xiàn)狀,我國(guó)糖尿病患者中超過(guò)90％的患者為2型糖尿病2型糖尿病起病隱匿，部分患者初次被診斷為糖尿病時(shí)已經(jīng)并有多種異常，尤其是多種心血管危

52、險(xiǎn)因素2型糖尿病患者中約有三分之一到三分之二的患者合并高血壓我國(guó)的高血壓發(fā)病率高，治療率低，血壓得到良好控制率更低約有一半以上的2型糖尿病患者合并血脂紊亂糖尿病患者對(duì)血脂紊亂的認(rèn)識(shí)不足，甚至于相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)血脂紊亂糾正的重要性認(rèn)識(shí)不足,（六）糖尿病的治療原則,基本原則限于目前醫(yī)療水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止急性并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過(guò)良

53、好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個(gè)體化指導(dǎo),（六）糖尿病的治療原則,三級(jí)預(yù)防的概念一級(jí)預(yù)防為開(kāi)展群眾性糖尿病防治知識(shí)教育，提倡健康的生活方式，防止糖尿病二級(jí)預(yù)防是從糖尿病的高危人群中篩選并發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的及糖尿病前期人群糖尿病患者，找出早期干預(yù)治療的有效方法；強(qiáng)調(diào)糖尿病的綜合治療達(dá)標(biāo)，防止糖尿病并發(fā)癥三級(jí)預(yù)防是在糖尿病患者中積

54、極控制血糖、血壓和糾正脂代謝異常，努力使治療達(dá)標(biāo)，預(yù)防延緩糖尿病的慢性并發(fā)癥，降低糖尿病的致殘率和死亡率。,（六）糖尿病的治療原則,糖尿病治療的五項(xiàng)基本措施,糖尿病教育飲食控制運(yùn)動(dòng)治療藥物治療 1、口服藥物治療 2、胰島素治療血糖監(jiān)測(cè),（六）糖尿病的治療原則,口服降血糖藥物適應(yīng)征,首次確診的2型糖尿病患者2型糖尿病患者在飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療4-6周效果不好時(shí)使用約有20%的2型糖尿病患者可以單純靠飲食和運(yùn)動(dòng)

55、治療而使血糖得到良好控制對(duì)于部分血糖高尤其是肥胖的患者，確診后即可在飲食、運(yùn)動(dòng)治療同時(shí)，給予口服二甲雙胍對(duì)于部分起病即發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重高血糖者，可實(shí)行胰島素治療（最好在醫(yī)院進(jìn)行）,（六）糖尿病的治療原則,1型糖尿病2型糖尿病口服藥物無(wú)法控制高血糖2型糖尿病并發(fā)嚴(yán)重腎病、視網(wǎng)膜病變等糖尿病合并急性酮癥酸中毒、高滲昏迷、感染等糖尿病患者中等以上手術(shù)糖尿病妊娠、分娩,口服降血糖藥物禁忌癥,（六）糖尿病的治療原則,全面達(dá)標(biāo)的重要性,控制高

56、血糖調(diào)整血脂控制高血壓盡可能使體重正?；蚪咏Ｐ睦頎顟B(tài)良好,（六）糖尿病的治療原則,糖尿病治療的控制目標(biāo),二、服務(wù)內(nèi)容,糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群管理糖尿病患者的隨訪管理糖尿病患者的年度健康檢查非藥物治療,103,（一）患者的發(fā)現(xiàn),目的早診斷、早治療和及早納入管理盡早通過(guò)行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血糖水平最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生,104,（一）患者的發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)渠道機(jī)會(huì)性篩查：通過(guò)問(wèn)診、檢測(cè)血

57、糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。 高危人群篩查：對(duì)符合高危人群條件的對(duì)象進(jìn)行血糖篩查。建立健康檔案：通過(guò)以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。健康體檢：通過(guò)從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。主動(dòng)檢測(cè)：通過(guò)健康教育，促使居民主動(dòng)檢測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。收集鄉(xiāng)鎮(zhèn)確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在鄉(xiāng)鎮(zhèn)確診的糖尿病患者。,105,（一）患者的發(fā)現(xiàn),篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG） 空腹血漿葡萄糖(FPG

58、)水平≥7.0mmol/L是診斷糖尿病的指標(biāo)。如果FPG﹤7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行OGTT確診。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）晨7～9時(shí)開(kāi)始，受試者空腹取血后，口服溶于200～300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖則為82.5g；兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過(guò)75g，糖水在5分鐘內(nèi)服完。從服第一口糖開(kāi)始計(jì)時(shí)，2小時(shí)取血。,106,（二）糖尿病高危人群管理,糖尿病高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)：年齡

59、≥45歲，BMI≥24，以往有糖耐量低減（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者；有糖尿病家族史者；有高密度脂蛋白膽固醇降低（HDL-C）和（或）高甘油三酯血癥（TG）者；有高血壓和（或）心腦血管病變者；年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾經(jīng)分娩巨大胎兒的婦女；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女；常年不參加體力活動(dòng)者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。,107,（二）高危人群管理,高危人群管理內(nèi)容（1

60、）開(kāi)展健康教育活動(dòng)，宣傳糖尿病預(yù)防等相關(guān)知識(shí)，讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險(xiǎn)因素，了解危險(xiǎn)因素和疾病的關(guān)系。（2）為高危人群提供合理膳食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。,108,（二）高危人群管理,高危人群管理內(nèi)容 （3）每年至少檢測(cè)1次空服血糖和1次餐后2小時(shí)血糖。①血糖值正常者，每年監(jiān)測(cè)1次血糖。②血糖值為糖調(diào)節(jié)受損者，告訴患者患糖尿病的危險(xiǎn)性較高，3個(gè)月隨訪。③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天內(nèi)

61、復(fù)查，如果再次測(cè)量血糖結(jié)果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在2周內(nèi)隨訪，若未被確診，囑其3個(gè)月后再測(cè)1次血糖。,109,（三）糖尿病患者的隨訪管理,隨訪管理的目的掌握血壓、血糖、行為危險(xiǎn)因素以及并存相關(guān)疾病的變化促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療促進(jìn)血壓和血糖的有效控制充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各自的優(yōu)勢(shì)，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān),110,（三）患者隨訪管理,患者隨訪管理內(nèi)容（1）測(cè)量血糖和血壓，并

62、評(píng)估是否存在危急癥狀 出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： ①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L； ②收縮壓≥180mmHg和或舒張壓≥110mmHg； ③有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； ④持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次）；,111,（三）患者隨訪管理,患者隨訪管理內(nèi)容 ⑤體溫超過(guò)39度； ⑥有其他的

63、突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； ⑦妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等； ⑧存在不能處理的其他疾病。,112,轉(zhuǎn)診目的確?；颊叩陌踩陀行е委熥畲笙薅鹊陌l(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),,,（三）患者隨訪管理,113,（三）患者隨訪管理,患者隨訪管理內(nèi)容（2）詢問(wèn) ①癥狀：詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的的癥狀。 ②疾病史及用藥情況。 ③生活方式 包括飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、吸

64、煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況。,114,（三）患者隨訪管理,患者隨訪管理內(nèi)容（3）進(jìn)行一般檢查 ①測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍、心率、脈博，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）， BMI=體重(Kg)/[身高(m)]2 ，BMI值的意義： 18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。腰圍：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。 ②檢查足背動(dòng)脈博動(dòng)，如觸摸不到足背動(dòng)脈博動(dòng)，應(yīng)轉(zhuǎn)診。 （4）記錄檢查結(jié)果

65、 記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。,115,（三）患者隨訪管理,患者隨訪管理內(nèi)容（5）干預(yù) ①告訴患者及家屬如異常情況須立即復(fù)診 ②對(duì)患者進(jìn)行健康教育 ③進(jìn)行非藥物治療：糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式，包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、控制體重、戒煙、心理指導(dǎo)等。,116,（三）患者隨訪管理,患者隨訪管理內(nèi)容④分類干預(yù)：血糖控制滿意，無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患

66、者，在滿3月時(shí)隨訪。對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的患者，2周時(shí)隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。,117,（三）患者的隨訪管理,隨訪管理的方式與頻次隨訪方式 ①門(mén)診隨訪：門(mén)診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理； ②家庭隨訪：有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，醫(yī)生上門(mén)服務(wù)開(kāi)展隨訪管理； ③電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無(wú)檢查項(xiàng)目者； ④集體

67、隨訪：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)點(diǎn)開(kāi)展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。隨訪頻次 對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年至少應(yīng)提供4次面對(duì)面的隨訪。,118,（四）患者的年度健康檢查,頻次與方式每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。內(nèi)容一般體格檢查；血壓、空腹血糖，視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈檢查；有條件時(shí)增加糖化血紅蛋白（HbA1C）、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、胸部X片、B超等檢查；老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感

68、狀態(tài)初篩檢查。,119,調(diào)查者首先說(shuō)出三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書(shū)），然后囑被調(diào)查者立即重復(fù)，1分鐘以后再囑被調(diào)查者重復(fù)該三件物品。如被檢查居民無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘以后無(wú)法完整回憶三件物品的名稱為粗篩陽(yáng)性。需計(jì)時(shí)工具。,“我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力。首先我會(huì)說(shuō)三件物品的名稱，說(shuō)完后會(huì)要求你立即重復(fù)我說(shuō)過(guò)的物品名稱，看你能記住哪些。（）。好，現(xiàn)在我們開(kāi)始，我要說(shuō)的三件物品是：鉛筆、卡車、書(shū)。請(qǐng)問(wèn)我剛才說(shuō)過(guò)的三件物品是什么？（一分鐘以后