MRI、超聲和MSCT在膽管細(xì)胞癌中的診斷價(jià)值對(duì)照.pdf

1、背景和目的：
　　膽管細(xì)胞癌（cholangiocarcinoma, CCA）在肝膽惡性腫瘤中的發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌，位居第二位，在消化系統(tǒng)腫瘤中約占3％，是起源于膽管上皮細(xì)胞的一種惡性腫瘤，膽管系統(tǒng)的任何部位均可發(fā)生。臨床研究表明，目前治療膽管細(xì)胞癌的最有效方法為外科手術(shù)切除，病灶的早期發(fā)現(xiàn)及早期診斷是手術(shù)切除的關(guān)鍵所在。膽管細(xì)胞癌患者早期缺乏典型癥狀，近年來(lái)對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究與如何早期診斷越來(lái)越引起臨床上的重視。
　　影

2、像學(xué)檢查在膽管細(xì)胞癌的診斷、鑒別診斷、患者手術(shù)方案的制定及在病人預(yù)后評(píng)估中具有重要意義，尤其是在患者治療方案的制定和能否施行根治手術(shù)等方面起著決定性的作用。超聲屬于無(wú)創(chuàng)性檢查，因其方便快捷、價(jià)格便宜、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，可作為首選的檢查方法，能幫助判斷膽管細(xì)胞癌病變部位、病灶大小、膽管受累范圍及周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)膽管細(xì)胞癌分期具有重要意義。MSCT具有快速、薄層、多期增強(qiáng)及大范圍掃描等優(yōu)點(diǎn)，該項(xiàng)影像檢查技術(shù)的臨床應(yīng)用使對(duì)人體組織器官微小病

3、變的檢測(cè)能力大大提高，臨床上主要用于腫瘤的分期診斷，能夠正確地判斷腫瘤對(duì)血管、鄰近組織的浸潤(rùn)程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。MRI具有多方位、多參數(shù)、任意方位都可成像的優(yōu)勢(shì)，所得圖像對(duì)比度好，軟組織的分辨率高，對(duì)腫瘤病灶本身及病灶周?chē)M織的改變方面的顯示較 CT更有優(yōu)勢(shì)，還能在不同方位顯示附近血管受累情況。動(dòng)態(tài)增強(qiáng) MR成像能夠評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的血供特點(diǎn)、血流灌注情況，對(duì)腫瘤的定性與鑒別診斷方面也幫助很大。磁共振胰膽管成像( MRCP)可以無(wú)創(chuàng)顯示出

4、肝內(nèi)膽管樹(shù)的全貌，明確腫瘤阻塞部位及范圍，能夠與 ERCP及 PTC的效果相媲美。
　　既往文獻(xiàn)對(duì)超聲、MSCT及 MRI等影像學(xué)檢查技術(shù)在膽管細(xì)胞癌的診斷中的應(yīng)用價(jià)值的對(duì)比分析研究不多，本研究通過(guò)對(duì)臨床擬診58例膽管細(xì)胞癌（經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)53例為膽管細(xì)胞癌）的術(shù)前影像學(xué)診斷與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，旨在比較與分析超聲、多層螺旋 CT、MRI等常用影像學(xué)檢查方法對(duì)膽管細(xì)胞癌診斷的敏感性、準(zhǔn)確性、特異性，評(píng)估其在膽管細(xì)胞癌診斷和治療

5、中的價(jià)值，提高膽管細(xì)胞癌的早期診斷率及對(duì)膽管細(xì)胞癌進(jìn)行準(zhǔn)確的分期，為臨床治療方案的選擇提供參考。
　　材料與方法：
　　1．研究對(duì)象：收集2011年9月至2014年5月期間鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院和解放軍第371醫(yī)院收治擬診膽管細(xì)胞癌患者58例，其中男36例，女22例，年齡44～83歲，平均63.2歲。臨床表現(xiàn)為：消瘦、乏力19例，上腹部疼痛18例，黃疸23例，上腹部觸診時(shí)觸及腫塊12例，出現(xiàn)消化道癥狀13例，肝硬化5例，腹水1

6、4例。實(shí)驗(yàn)室檢查：CEA增高23例，肝功能異常12例，無(wú)AFP增高。病程8天~1年6個(gè)月。
　　2．檢查方法：
　　58例患者中超聲檢查58例；MSCT檢查36例，其中行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)23例；MRI/MRCP檢查52例，其中行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)31例。
　　2.1超聲檢查：全部病例均行常規(guī)肝膽胰脾二維及彩色多普勒超聲檢查，檢查前患者禁食8~12小時(shí)。采用GE Logip7、EUB HV900彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)為2.5

7、~6.0 MHz，對(duì)上腹部肝膽系統(tǒng)進(jìn)行掃查，仔細(xì)觀察膽道走行、膽管壁、管腔內(nèi)及周?chē)M織回聲，觀察病變的部位、形態(tài)及回聲特點(diǎn)，觀察病灶內(nèi)部及周?chē)髑闆r、門(mén)靜脈情況，注意觀察肝門(mén)部和腹膜后淋巴結(jié)情況，肝內(nèi)外膽管是否伴發(fā)結(jié)石；有黃疸癥狀的患者確定梗阻平面和梗阻原因。
　　2.2 CT檢查：采用Siemens Definition64排螺旋 CT行上腹部掃描，掃描層厚5 mm；檢查前4~6 h患者禁飲食，病情允許時(shí)，掃描前10~20 m

8、in口服1%~2%泛影葡胺400~600 ml。所有病例均行平掃；其中23例常規(guī)平掃后行三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑采用非離子型優(yōu)維顯（300 mgI/ml），注射速率3 ml/s，注射總量80～100 ml，經(jīng)外周靜脈團(tuán)注，用30ml生理鹽水沖管后，分別于25 s、60 s、180 s進(jìn)行動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期及延遲期掃描。得到的原始數(shù)據(jù)在工作站中分析，重建層厚0.625 mm，間距0.5 mm,分別行多平面重建（ MPR）、容積重建（ VR）

9、及最大密度投影（ MIP）等三維重建，全面觀察病變部位、數(shù)量、形態(tài)、邊緣、密度、病灶與周?chē)M織的關(guān)系及病灶強(qiáng)化方式。
　　2.3 MRI檢查：采用GE EXCITE1.5 T超導(dǎo)磁共振系統(tǒng)，掃描線圈使用8通道表面相控陣線圈。掃描前患者空腹6 h，患者仰臥于檢查床，頭先進(jìn)，訓(xùn)練呼吸后行上腹部 MRI平掃，接著進(jìn)行增強(qiáng)掃描，掃描范圍自膈頂至腎臟下緣水平。MRI平掃：橫斷位 T1WI使用屏氣的雙回波 SPGR序列，T2WI使用呼吸觸發(fā)脂

10、肪抑制FRFSE序列；冠狀位掃描使用FIESTA序列。MRCP分別使用2D和3D兩種重建方法：（1）2D采用SSFSE序列，1次屏氣后進(jìn)行掃描。（2）3D采用 FRFSE序列，在平靜呼吸下于相同的呼吸間隙對(duì)患者進(jìn)行射頻激發(fā)。多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：對(duì)比劑為釓噴酸葡胺（ Gd-DTPA），用量為0.2 mmol/kg，使用高壓注射器注射經(jīng)肘靜脈以2.5~3 ml/s的速度團(tuán)注，注射完畢后用生理鹽水20 ml沖洗管道，采用橫軸面和冠狀面肝臟容積快

11、速三維成像（ LAVA）序列。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)相：動(dòng)脈期15 s，靜脈期50 s，平衡期180 s。
　　3．影像資料評(píng)價(jià)方法及觀察指標(biāo)：由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資影像科醫(yī)師采用雙盲法分別觀察所有患者的各種影像資料，然后進(jìn)行綜合分析評(píng)定，然后據(jù)其分歧指出進(jìn)行全科討論會(huì)診，而達(dá)成一致診斷意見(jiàn)。觀察指標(biāo)包括：觀察病變梗阻部位；病灶形態(tài)學(xué)；病灶強(qiáng)化特征；膽管樹(shù)及門(mén)靜脈受累情況；有無(wú)淋巴結(jié)、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
　　4．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所得數(shù)

12、據(jù)應(yīng)用SPSS19.0軟件錄入并進(jìn)行分析，對(duì)超聲、MSCT與 MRI三種檢查方法對(duì)膽管細(xì)胞癌的診斷差異進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　本實(shí)驗(yàn)報(bào)所在單位倫理委員會(huì)備案，所有被檢查對(duì)象檢查前均進(jìn)行了知情同意告知，并簽署知情同意書(shū)。
　　結(jié)果：
　　1．術(shù)后病理結(jié)果及分型：58例患者中經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)53例為膽管細(xì)胞癌，按病理類型分為：乳頭狀腺癌28例，黏液腺癌16例，鱗狀細(xì)胞癌9例；其中按

13、部位分型：周?chē)湍懝芗?xì)胞癌10例，肝門(mén)型膽管細(xì)胞癌31例，肝外膽管型膽管細(xì)胞癌12例。58例患者中5例為非膽管細(xì)胞癌，其中2例為硬化性膽管炎，2例為肝門(mén)部轉(zhuǎn)移癌，1例為胰頭部胰腺癌。
　　2．三組檢查結(jié)果及術(shù)后病理結(jié)果比較 MRI組：9例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌1例誤診為肝細(xì)胞癌，1例肝門(mén)部轉(zhuǎn)移瘤診斷為肝門(mén)部膽管細(xì)胞癌，假陰性結(jié)果、假陽(yáng)性結(jié)果各1例；30例肝門(mén)部膽管細(xì)胞癌及11例肝外膽管細(xì)胞癌全部診斷正確。超聲組：10例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌只有4

14、例正確診斷，31例肝門(mén)型膽管細(xì)胞癌有24例確診，12例肝外膽管細(xì)胞癌正確診斷5例，假陰性結(jié)果共20例；5例非膽管細(xì)胞癌1例肝門(mén)部轉(zhuǎn)移瘤誤診為肝門(mén)型膽管細(xì)胞癌，1例胰腺癌誤診為肝外膽管細(xì)胞癌，假陽(yáng)性結(jié)果共2例。MSCT組中肝門(mén)部轉(zhuǎn)移瘤1例被誤診為膽管細(xì)胞癌，為假陽(yáng)性結(jié)果；肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌1例被誤診為肝細(xì)胞癌，1例肝外膽管細(xì)胞癌診斷為硬化性膽管炎，3例肝門(mén)部膽管細(xì)胞癌僅提示肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張而未明確診斷；為5例假陰性結(jié)果。
　　3．三組檢

15、查對(duì)膽管細(xì)胞癌診斷的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性的比較：MRI組準(zhǔn)確性、敏感性及特異性分別為96.15%、98.00%、50.00%；超聲組準(zhǔn)確性、敏感性及特異性則為62.07%、62.26%、42.86%；MSCT準(zhǔn)確性、敏感性及特異性分別為83.33%，85.29%，50.00%。
　　超聲與 MSCT兩組間差異比較，P﹤0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；超聲與MRI兩組間差異比較，P﹤0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MSCT、MRI兩組間差異比較，

16、P﹥0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論：
　　1．MSCT、MRI對(duì)膽管細(xì)胞癌診斷的準(zhǔn)確性、敏感性顯著高于超聲，能為膽管細(xì)胞癌提供良好的診斷依據(jù)及可切除評(píng)估。
　　2．MRI與 MSCT兩組間差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者對(duì)膽管細(xì)胞癌診斷準(zhǔn)確性及敏感性均高于后者，加上其無(wú)輻射、增強(qiáng)無(wú)碘過(guò)敏危險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，MRI在膽管細(xì)胞癌的診斷上比 MSCT有更大優(yōu)勢(shì)。
　　3．對(duì)于臨床高度懷疑膽管細(xì)胞癌而超聲檢查無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的病例應(yīng)