肝外膽管癌MSCT、MRCP診斷及其腫瘤血管生成的動(dòng)態(tài)MSCT研究.pdf

1、超聲、CT及MRI是常用的肝外膽管梗阻的診斷方法，由于腸氣干擾，超聲多難以確定梗阻性質(zhì)；常規(guī)CT掃描采集層厚，不能確切顯示膽管梗阻部位與病因；MRI空間分辨率低，不單獨(dú)使用，而是作為MRCP的補(bǔ)充，MRCP有較高的定位診斷能力，已成為膽道梗阻術(shù)前常用的檢查方法，但對(duì)膽管狹窄或梗阻的病因診斷有時(shí)尚存在困難，即使結(jié)合MRI也很難判斷有無肝動(dòng)脈、門靜脈和肝臟侵犯，部分不典型病例，即使開腹探查術(shù)中診斷也感棘手，如將良性病變行根治性切除，會(huì)給病人

2、造成難以挽回的重創(chuàng)；反之，將惡性梗阻作為良性病變處理，也會(huì)延誤正確治療，造成惡果。肝外膽道梗阻性疾病定性診斷與病變范圍診斷一直是膽道疾病診治的一道難題。 2000年以來，多層螺旋CT(MultiSliceCT，MSCT)和高梯度場(chǎng)的MRI投入臨床使用，在此基礎(chǔ)上開發(fā)了大量新技術(shù)，在膽道梗阻的定位、定性診斷及病變范圍的診斷方面可能有一定的提高，應(yīng)加以研究。 新近研究表明，癌的發(fā)生發(fā)展浸潤及轉(zhuǎn)移的各個(gè)階段均與腫瘤血管生成有關(guān)

3、，目前評(píng)價(jià)腫瘤血管生成，均采用組織切片免疫組化技術(shù)，最常用于評(píng)估腫瘤血管生成的方法是腫瘤內(nèi)微血管密度(intratumoralmicrovesseldensity，MVD)的定量測(cè)量，缺少在活體上重復(fù)實(shí)驗(yàn)的檢查方法。MSCT同層動(dòng)態(tài)掃描技術(shù)可以根據(jù)CT值的變化，后處理工作站將生成時(shí)間-密度曲線(Time-densitycurves，TDC)，國內(nèi)外尚無應(yīng)用于膽管癌或肝外膽管區(qū)病變的報(bào)告，應(yīng)加以研究總結(jié)。 目的: 1.評(píng)價(jià)

4、單次激發(fā)半傅立葉回波(HASTE)和厚層法單層采集直接投射(SS-FSE)序列MRCP圖像質(zhì)量，分析膽管癌的影像學(xué)征象，探討MSCT-MPR和HASTE、SS-FSE序列MRCP技術(shù)對(duì)膽管癌病變性質(zhì)及病變范圍的診斷能力，并進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)。 2.探討MSCT同層動(dòng)態(tài)掃描技術(shù)在膽道腫瘤診斷及腫瘤膽管外浸潤的診斷價(jià)值，比較MSCT同層動(dòng)態(tài)和MSCT-MPR技術(shù)對(duì)膽管癌病變性質(zhì)及病變范圍的診斷能力。對(duì)比動(dòng)態(tài)掃描前后MSCT-MPR檢查結(jié)果

5、。 3.探討肝外膽管癌MSCT時(shí)間-密度曲線(TDC)走勢(shì)和部分參數(shù)的診斷價(jià)值，分析TDC及部分參數(shù)與肝外膽管癌腫瘤血管生成和生物學(xué)行為的相關(guān)性。分析MVD和PV、PT、CER、膽管癌分化程度、生長(zhǎng)方式、周圍浸潤有無相關(guān)性。 材料與方法: 83例篩查可疑膽管癌的患者，先行常規(guī)MRI掃描，再行HASTE、SS-FSE序列MRCP及MSCT掃描MPR重建，術(shù)中確定病變的部位、性質(zhì)和膽管癌的大體病理類型，HE染色切片診

6、斷。根據(jù)MRCP影像評(píng)價(jià)HASTE和SS-FSE序列圖像質(zhì)量，并進(jìn)行MRCP診斷，評(píng)價(jià)MSCT-MPR和HASTE、SS-FSE序列MRCP診斷價(jià)值。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：梗阻部位，分為左右肝外膽管、肝總管、胰上段、胰頭段膽總管及壺腹部；病因，進(jìn)行具體疾病診斷；侵犯范圍，評(píng)價(jià)有無動(dòng)脈、門靜脈和肝臟侵犯，有無淋巴結(jié)腫大。對(duì)比HASTE和SS-FSE序列MRCP和MSCT-MPR技術(shù)的定位和病因診斷能力，評(píng)價(jià)其優(yōu)勢(shì)及限度。根據(jù)手術(shù)及病理結(jié)果，具體分

7、析MRI和MSCT-MPR圖像的動(dòng)脈、門靜脈、肝臟侵犯，淋巴結(jié)腫大的診斷價(jià)值。采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 42例患者行MSCT同層動(dòng)態(tài)掃描，部分病例在MSCT同層動(dòng)態(tài)掃描前三天內(nèi)進(jìn)行MSCT-MPR檢查，余MSCT-MPR在MSCT同層動(dòng)態(tài)掃描后立即進(jìn)行，在同層動(dòng)態(tài)MSCT和MSCT-MPR圖像上分別評(píng)價(jià)病灶強(qiáng)化特征，評(píng)價(jià)兩種方法對(duì)梗阻的病因及有無動(dòng)脈、門靜脈和肝臟浸潤以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。 經(jīng)病理證實(shí)的肝外膽管癌

8、，平掃后選擇靶平面行同層動(dòng)態(tài)掃描，評(píng)價(jià)癌灶形態(tài)表現(xiàn)、利用軟件生成時(shí)間-密度曲線(TDC)，觀察TDC走勢(shì)，并記錄癌灶強(qiáng)化峰值(PV)、峰值時(shí)間(PT)和強(qiáng)化比值(CER)。組織切片經(jīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞(CD34)免疫組化染色，分析癌組織微血管數(shù)(MVD)。采用Pear-son相關(guān)性分析和方差分析，將MSCT形態(tài)表現(xiàn)和TDC所獲部分參數(shù)與組織病理學(xué)改變、大體病理類型和分化程度進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果: 1.優(yōu)良圖像HASTE序列28

9、例(33.7％)，SS-FSE序列46例(55.4％)，合格圖像HASTE序列47例(56.6％)，SS-FSE序列36例(43.4％)，圖像較差者HASTE序列8例(9.6％)，SS-FSE序列1例(1.2％)。此組無掃描不成功者。SS-FSE和HASTE序列MRCP圖像質(zhì)量差異非常顯著。 MRCP梗阻部位診斷正確65例，符合率為97.0％，2例膽囊頸部癌誤為肝總管梗阻；MSCT-MPR診斷67例梗阻部位均與手術(shù)結(jié)果符合。HA

10、STE-MRCP、SS-FSE-MRCP和MSCT-MPR對(duì)膽管癌的確定診斷能力無顯著差異。浸潤型膽管癌5例MRCP表現(xiàn)為節(jié)段性膽管中斷，7例管壁不規(guī)則狹窄，MSCT-MPR則分別表現(xiàn)為節(jié)段性軟組織影、管壁增厚和內(nèi)壁的不規(guī)則狹窄；結(jié)節(jié)型膽管癌MRCP表現(xiàn)為管壁突然截?cái)啵琈SCT-MPR則表現(xiàn)為膽管腔內(nèi)軟組織影、管腔梗阻；乳頭型膽管癌和腺瘤惡變MRCP均表現(xiàn)為膽管的中斷，MSCT-MPR表現(xiàn)為膽管壁限局性增厚和結(jié)節(jié)。MSCT-MPR診斷動(dòng)

11、脈侵犯和淋巴結(jié)腫大與MRI無顯著差異；MSCT-MPR診斷門靜脈侵犯與MRI比較有顯著差異。 2.MSCT同層動(dòng)態(tài)掃描診斷肝外膽管癌與MSCT-MPR診斷結(jié)果無顯著差異；MSCT同層動(dòng)態(tài)掃描對(duì)全部13例動(dòng)脈、門靜脈直接浸潤均可診斷，MSCT-MPR分別診斷5例動(dòng)脈侵犯和9例門脈浸潤，兩者比較有顯著差異。肝外膽管癌動(dòng)脈侵犯在80秒和120秒顯示13例，門脈侵犯在120秒和200秒顯示13例，肝臟侵犯在120秒和200秒分鐘時(shí)顯示全

12、部5例，MSCT同層動(dòng)態(tài)掃描各時(shí)間段之間差異有顯著性。動(dòng)態(tài)掃描前MPR組，20例動(dòng)脈、門脈均顯示清晰，膽管外侵犯20例均顯示不佳；動(dòng)態(tài)掃描后補(bǔ)充造影劑MPR掃描19例，腫瘤膽管外侵均可顯示。 3.膽管癌病灶PV為126.89±19.64Hu，PT為32.65±4.95s，CER(×100％)是34.75±39.69，而MVD為156.14±67.80，MVD和PV，MVD與CER呈顯著正相關(guān)，r為0.859和0.880，兩者P值

13、＜0.001.MVD和PT無相關(guān)性。 結(jié)論: 1.SS-FSE序列MRCP圖像優(yōu)于HASTE序列；膽道梗阻部位診斷MRCP與MSCT-MPR價(jià)值相同；肝外膽管梗阻的病因診斷MSCT-MPR不優(yōu)于MRCP，但MSCT-MPR診斷門靜脈侵犯優(yōu)于MRI；MRCP和MSCT-MPR可以診斷結(jié)節(jié)型膽管癌，其它大體類型的膽管癌均須鑒別診斷，無法區(qū)分腺瘤與腺瘤惡變。 2.對(duì)肝外膽管癌的診斷，MSCT同層動(dòng)態(tài)掃描不優(yōu)于MSCT-

14、MPR；MSCT同層動(dòng)態(tài)掃描對(duì)動(dòng)脈、門靜脈浸潤顯示能力高于MSCT-MPR；肝外膽管癌動(dòng)脈、門脈和肝臟侵犯分別在80-120秒、120-200秒及120-200秒顯示最佳。動(dòng)態(tài)掃描前和動(dòng)態(tài)掃描后MSCT-MPR檢查各有其優(yōu)點(diǎn)，但動(dòng)態(tài)掃描后MSCT-MPR檢查應(yīng)補(bǔ)充注射造影劑。 3.肝外膽管癌MVD影響TDC走勢(shì)，腫瘤血管是否豐富影響腫瘤強(qiáng)化峰值；MVD與PV和CER有相關(guān)性，根據(jù)MSCT同層動(dòng)態(tài)掃描部分參數(shù)及TDC走勢(shì)和增強(qiáng)大體