肝細(xì)胞癌的ct與mri診斷

1、肝細(xì)胞癌的CT與MRI診斷,愛愛醫(yī) ---老駱駝,概述,肝細(xì)胞癌：指原發(fā)肝細(xì)胞的惡性腫瘤。主要分布于亞洲和非洲，我國是高發(fā)地區(qū)。惡性腫瘤死亡率居第二位，僅次于胃癌?？梢娪谌魏文挲g組，以成年男性多見，男女比例約為3：1。發(fā)病率可隨年齡上升而升高。,概述,臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者無明顯臨床癥狀或體征，尤其是早期肝細(xì)胞癌；中、晚期一般以肝區(qū)疼痛為主，還可出現(xiàn)胃部不適、乏力、消瘦、低熱或腹水等；偶可觸及腹部包塊。,概述

2、,病因主要包括以下幾種：病毒感染：HBV及HCV，以前者感染多見，后者病程較短。HDV較少見。毒黃曲霉素：較直接相關(guān)因素。飲水污染：溝塘水。其它：酒精、寄生蟲等。,肝癌的病理,大體分類:結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型按新的腫瘤大小分類（1）小肝癌（直徑≤3cm）（2）結(jié)節(jié)型（<5cm）（3）巨塊型（＞5cm，≤10cm）（4）巨大肝癌（＞10cm）以腫塊生長方式分類:膨脹型、浸潤型、混合型、彌漫型、特殊型,CT與M

3、RI診斷,CT檢查技術(shù)：CT平掃+增強(qiáng)（至少三期）全肝5~7mm容積掃描；后重建技術(shù)：MPR、MIP及CTA等。高壓注射器四肢靜脈注射，造影劑約100~120ml,平均速度：3ml/s。掃描時(shí)間：動(dòng)脈期：20~25s;門靜脈期：55~65s；延遲期：5~7min。,CT與MRI診斷,MRI檢查技術(shù)：MRI平掃+增強(qiáng)（至少三期）全肝5~10mm層厚，0~3mm間隔成像；后重建技術(shù)：MPR、MIP及MRA等。高壓注射器四肢靜脈注射

4、，造影劑按0.1mmol/kg,速度1.5~4ml/s。掃描時(shí)間：動(dòng)脈期：15~20s;門靜脈期：55~65s；延遲期：5~7min。,CT與MRI診斷,CT表現(xiàn)：平掃：多為圓形、類圓形低、等密度影，部分為不規(guī)則形，極少數(shù)病灶出現(xiàn)高密度影，多數(shù)邊界清晰，小病灶密度多均勻，大病灶可不均勻，多為病灶出血、壞死、囊變、脂肪變性、纖維組織增生及鈣化所致，可有假包膜。增強(qiáng)：多表現(xiàn)為典型的快進(jìn)快出的增強(qiáng)方式,CT與MRI診斷,MRI表現(xiàn)：平

5、掃：多表現(xiàn)為長、等或短T1及長或混雜長T2信號(hào)，有脂肪變、出血、凝固壞死及鈣化時(shí)，T1及T2信號(hào)復(fù)雜。可有假包膜。增強(qiáng)：多表現(xiàn)為典型的快進(jìn)快出的增強(qiáng)方式。,肝細(xì)胞癌的典型表現(xiàn),肝細(xì)胞癌的典型表現(xiàn),肝細(xì)胞癌的典型表現(xiàn),肝細(xì)胞癌的典型表現(xiàn),小肝細(xì)胞癌：造影劑典型快進(jìn)快出，假包膜CT及病理表現(xiàn),肝細(xì)胞癌的典型表現(xiàn),假包膜在MRI的T1WI、T2WI及病理表現(xiàn),肝細(xì)胞癌的典型表現(xiàn),肝細(xì)胞癌的典型表現(xiàn)-假包膜,肝細(xì)胞癌的典型表現(xiàn)-鑲嵌征,肝細(xì)胞

6、癌門脈供血表現(xiàn),門脈期強(qiáng)化，低或等于肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度,肝細(xì)胞癌-乏血供表現(xiàn),肝細(xì)胞癌診斷要點(diǎn),肝細(xì)胞癌多為肝動(dòng)脈供血為，富血供病變，故CT與MRI增強(qiáng)表現(xiàn)為，動(dòng)脈期中~明顯強(qiáng)化，門靜脈期病灶廓清，延遲期可更明顯。部分病變?yōu)殚T靜脈期強(qiáng)化明顯。MRI平掃T2WI病灶信號(hào)以稍高為主，隨T2加重，病灶信號(hào)不增加，反而有降低。如設(shè)備充許，增加動(dòng)脈早期及門靜脈晚期時(shí)相，延遲掃描尤其重要。,肝細(xì)胞癌診斷要點(diǎn),大多有肝硬化背景，MRI確認(rèn)肝硬化強(qiáng)于CT

7、，無明確肝硬化背景，查部有無肝炎病史，也很重要。特殊影像征象：假包膜、鑲嵌征、結(jié)節(jié)中的結(jié)節(jié)、異常供血?jiǎng)用}、快進(jìn)快出、子灶及癌栓等。試驗(yàn)室檢查：AFP（動(dòng)態(tài)）、肝功、七抗等。,彌漫型肝細(xì)胞癌,罕見。肝體積增在，漫分布小結(jié)節(jié)影，有融合表現(xiàn)，肝內(nèi)動(dòng)脈被壓迫彎曲、僵直、變細(xì)。多有門靜脈癌栓形成。CT示彌漫不均勻低密度，強(qiáng)化不明顯；MRI示T1WI不規(guī)則低信號(hào)，T2WI大片稍高信號(hào)，強(qiáng)化不明顯，可有快出現(xiàn)象。,彌漫型肝細(xì)胞癌CT表現(xiàn),彌漫

8、型肝細(xì)胞癌CT表現(xiàn)-癌栓,,彌漫型肝細(xì)胞癌MRI表現(xiàn),纖維板層肝細(xì)胞癌,罕見。切除機(jī)率大。多發(fā)于生青年、無肝炎及肝硬化背景、AFP不高，左葉多見。瘤體較大，中心星芒狀瘢痕及不規(guī)則鈣化，可有出血壞死，血供多較豐富。,纖維板層肝細(xì)胞癌,CT上多為邊界清晰較大低密度腫塊影，中央星狀或放射狀更低密度區(qū)，可有假 包膜，增強(qiáng)多明顯強(qiáng)化，可延遲持續(xù)強(qiáng)化，部分病例中央瘢痕延遲強(qiáng)化。MRI上大部呈長T1、部分等T1信號(hào)，長及短長T2混雜信號(hào)。增強(qiáng)類

9、似CT，瘢痕與鈣化于各序列均不強(qiáng)化，無延遲強(qiáng)化。,纖維板層肝細(xì)胞癌,纖維板層肝細(xì)胞癌,硬化型肝細(xì)胞癌,少見類型，多見中年人，男性多見，伴有肝硬化，AFP升高?？赡芘c機(jī)體局部免疫反應(yīng)較強(qiáng)或是腫瘤對局部放、化療或栓塞治療的一種組織反應(yīng)。多均質(zhì)、富血供，邊界清晰，無包膜，出血、壞死少見，無鑲嵌征，纖維組織含量多。,硬化型肝細(xì)胞癌,CT表現(xiàn)邊界清晰孤立低密度結(jié)節(jié)，偶為多發(fā)，增強(qiáng)動(dòng)脈可環(huán)形強(qiáng)化或無強(qiáng)化，肝門靜脈期及延遲期強(qiáng)化明顯。MRI呈長T

10、1稍長T2信號(hào)，強(qiáng)化方式與CT類似。病變早期有強(qiáng)化，持續(xù)到晚期。,硬化型肝細(xì)胞癌,肝細(xì)胞癌的鑒別診斷,肝血管瘤肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）肝膽管細(xì)胞癌混合型肝癌肝腺瘤肝硬化再生結(jié)節(jié)肝不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)（DN）,肝不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)局灶癌變肝膿腫轉(zhuǎn)移瘤 肝炎性假瘤 肝結(jié)核瘤,肝細(xì)胞癌的鑒別診斷,肝血管瘤：以海綿狀血瘤常，最常見肝良性腫瘤。好發(fā)于女性，男女比例：1：5，多無肝炎及肝硬化背景，無明確臨床表現(xiàn)，偶有腹部

11、不適，可破裂出血。無包膜，多數(shù)血供豐富，大小不一，中央可不規(guī)則壞死區(qū)、裂隙狀纖維瘢痕，還可見血栓及鈣化。,肝血管瘤,CT表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低、等或稍高（合并脂肪肝）密度影，較大者中心裂隙樣或不規(guī)則形更低密度區(qū)，邊界清或不清晰；增強(qiáng)形式多樣，典型者為快進(jìn)慢出表現(xiàn)，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，或邊緣結(jié)節(jié)樣或團(tuán)塊樣強(qiáng)化，有特異性，門靜脈及延遲期逐漸向心充填強(qiáng)化，最后與肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化一致或稍高，裂隙不充填。,肝血管瘤,MRI表現(xiàn)為長T1長T2信號(hào)，中央裂隙

12、為更長T1短T2信號(hào)，T2WI的長T2有鑒別意義，且隨TE時(shí)間延長（重T2）信號(hào)明顯升高，可近于水信號(hào)-燈炮征（背景被抑制）增強(qiáng)掃描表現(xiàn)與CT相近。MRI優(yōu)于CT，尤其是不典型血管瘤。延遲掃描重要，必要時(shí)可做多次。,肝血管瘤,肝血管瘤,肝血管瘤,肝血管瘤,肝細(xì)胞癌的鑒別診斷,肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）：少見發(fā)病率僅次于肝血管瘤。女性多見，20～40歲成年人，大多無肝炎及肝硬化背景，與口避孕藥有關(guān)。富血供，無包膜，罕見假包膜，很

13、少有脂肪變、出血及鈣化，罕見惡變。正常肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞、血管及膽管組成，中心可有星狀纖維組織。,肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）,CT平掃為邊界較清晰低或中央星狀更低密度影，增強(qiáng)動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化或除中央瘢痕區(qū)外明顯均勻強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度等或略低于肝臟，部分病變延遲可見星狀瘢痕強(qiáng)化，有時(shí)見增粗的供血血管進(jìn)入瘤體，假包膜樣強(qiáng)化。,肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）,MRI表現(xiàn)：T1WI呈低或等信號(hào)，中心瘢痕為更低信號(hào)，邊界不清晰

14、；T2WI呈高信號(hào)，中心瘢痕為更高信號(hào)，有時(shí)瘢痕內(nèi)或周圍可見流空的畸形血管。增強(qiáng)表現(xiàn)與CT相近，延遲期長T2的瘢痕強(qiáng)化為其特點(diǎn)，部分可不強(qiáng)化。MRI發(fā)現(xiàn)瘢痕能力比CT強(qiáng)。肝脾特異性對比劑菲立磁（Feridex）:信號(hào)明顯降低。,肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）,肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）,肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）,肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）,注射肝脾特異性對比劑菲立磁后，肝右葉病變信號(hào)明顯降低，說明FNH含有Kupffer細(xì)胞。,肝細(xì)胞

15、癌的鑒別診斷,肝膽管細(xì)胞癌：多見于50歲以上成年人，絕大多數(shù)無肝炎及肝硬化病史，AFP多不高。無典型臨床表現(xiàn) ：可出現(xiàn)腹脹、隱痛和體重下降，少數(shù)可有黃疸，與潰瘍性結(jié)腸炎及原發(fā)硬化性膽管炎密切相關(guān)。無包膜，可浸潤性生長，質(zhì)硬，瘤內(nèi)有豐富纖維質(zhì)，左葉多見。,肝膽管細(xì)胞癌,CT平掃常為單發(fā)邊界清晰或模糊低密度影，內(nèi)可見擴(kuò)張膽管、結(jié)石和鈣化。增強(qiáng)呈“慢進(jìn)慢出”的特點(diǎn)，動(dòng)脈期環(huán)形或不均勻輕度強(qiáng)化，或不強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化程度和范圍增加，略高于

16、肝實(shí)質(zhì)，延遲期中心被充填強(qiáng)化，等或高于肝實(shí)質(zhì)，有時(shí)內(nèi)部可見管狀水樣擴(kuò)張膽管。偶見環(huán)形強(qiáng)化。病變浸潤導(dǎo)致包膜退縮和延遲持續(xù)增強(qiáng)是膽管癌的非常典型表現(xiàn)。,肝膽管細(xì)胞癌,MRI表現(xiàn)長或更長T1信號(hào)，不均勻長T2信號(hào)，粘液成分（擴(kuò)張膽管）呈明顯高信號(hào)，短T2的纖維及凝固壞死區(qū)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)與CT相近。延遲強(qiáng)化：必要時(shí)可做多期。,肝膽管細(xì)胞癌,肝膽管細(xì)胞癌,肝膽管細(xì)胞癌,肝膽管細(xì)胞癌,肝細(xì)胞癌的鑒別診斷,混合型肝癌一種少見的肝原發(fā)惡性腫瘤。

17、多數(shù)無癥狀，腹脹、隱痛、體重下降。同時(shí)具備了肝細(xì)胞癌及膽管細(xì)胞癌的特征。CT與MRI表現(xiàn)：兩者兼有。,混合型肝癌,肝細(xì)胞癌的鑒別診斷,肝腺瘤良性上皮性腫瘤，少見，中青年，女性多于男性，據(jù)說與口服避孕藥有關(guān)，大多無肝炎、肝硬化史，AFP不高?？蓡伟l(fā)、多發(fā)，有或無完整包膜或不完整，無中心瘢痕，可含有脂質(zhì)，存在出血、破裂及潛在惡變傾向。,肝腺瘤,CT表現(xiàn)：多呈低或等密度，有時(shí)近于水的密度，有出血可混雜密度影；增強(qiáng)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門

18、脈期及延遲期呈相對低強(qiáng)化，有時(shí)與肝強(qiáng)化一致。出血壞死區(qū)不強(qiáng)化。無特異性。,肝腺瘤,MRI平掃多呈長T1信號(hào)，有時(shí)呈等及短T1信號(hào)。多數(shù)反相位信號(hào)有降低。增強(qiáng)表現(xiàn)與CT相近。肝脾特異性對比劑菲立磁（Feridex）:信號(hào)無明顯降低，Kupffer細(xì)胞較少或功能不足。,肝腺瘤,動(dòng)脈期高強(qiáng)化 腫瘤內(nèi)出血,肝腺瘤,肝腺瘤,腺瘤的假包膜和脂肪沉積,Out of phase In phase,肝腺瘤,肝細(xì)胞癌的鑒別

19、診斷,肝硬化再生結(jié)節(jié)：肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的局灶性增生而形成肝實(shí)質(zhì)小島。大結(jié)節(jié)：0.3～1.0cm，小結(jié)節(jié)：小于0.3cm。彌漫肝硬化結(jié)節(jié)：無融合表現(xiàn)。可有變性、出血或壞死。,肝硬化再生結(jié)節(jié),CT平掃呈等或稍高密度影，部分可呈低密度，動(dòng)脈期呈稍低密度影，門脈期呈等密度，部分呈低密度。CT分辨再生結(jié)節(jié)能力低。MRI呈等或短T1及短或等T2信號(hào)結(jié)節(jié)，T2WI上被高信號(hào)的纖維隔隔開，分隔強(qiáng)化。動(dòng)脈期無強(qiáng)化，門脈期和延遲期周邊輕度強(qiáng)化癌變：

20、結(jié)節(jié)突然增大，信號(hào)或供血有改變。,肝硬化再生結(jié)節(jié),肝硬化再生結(jié)節(jié),大結(jié)節(jié)性肝硬化,肝細(xì)胞癌的鑒別診斷,肝不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)（DN）：是指再生結(jié)節(jié)體積明顯增大的結(jié)節(jié)性病變，是一種癌前病變，一般有明確數(shù)目。CT表現(xiàn)缺乏特異性，了解血供情況。MRI典型表現(xiàn)：T1WI高或稍高信號(hào)，用脂肪抑制后高信號(hào)無變化；T2WI為低或稍低信號(hào)；不典型表現(xiàn) ：T1WI等 或稍低信號(hào)，T2WI為等或稍高信號(hào)。動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化或均勻強(qiáng)化，門脈期與肝實(shí)質(zhì)一致強(qiáng)

21、化。特異性對比劑（Resovist）：低信號(hào)。,肝不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié),肝細(xì)胞癌的鑒別診斷,肝不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)局灶癌變：代表肝癌發(fā)生過程中的早期，早期肝癌。CT表現(xiàn)缺乏特異性，了解血供情況，少血供向多血供轉(zhuǎn)化。MRI表現(xiàn)：T1WI高信號(hào)向等和低信號(hào)轉(zhuǎn)變，T2WI低信號(hào)向等和高信號(hào)轉(zhuǎn)變。病變內(nèi)出現(xiàn)脂肪：T1WI的高信號(hào)用脂肪抑制后部分或完全消失。DN 攝取MR特異性對比劑能力降低,肝不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)局灶癌變,肝不典型腺瘤

22、樣增生結(jié)節(jié)局灶癌變,肝細(xì)胞癌的鑒別診斷,肝膿腫：主要由細(xì)菌、真菌及原蟲等感染。臨床明顯發(fā)熱、右上腹痛，少有黃疸。AFP不高，WBC升高。時(shí)期不同表現(xiàn)不同。,肝膿腫,CT表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為圓形或橢圓形稍高于水的低密度影，肝界模糊，亦可呈蜂窩狀，內(nèi)可有積氣，偶可見“靶征”，單環(huán)、雙環(huán)、甚至三環(huán)強(qiáng)化，分隔強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)長T1長T2信號(hào)，膿腫壁程稍長T1信號(hào)，增強(qiáng)“環(huán)靶狀”強(qiáng)化。,肝膿腫,肝膿腫,肝膿腫,肝膿腫合并血,肝細(xì)胞癌的鑒別診

23、斷,轉(zhuǎn)移瘤:多見于老年人。有原發(fā)病始：肺癌、胃腸道惡性腫瘤、乳腺癌等，多發(fā)常見。無明確癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)或知道有原發(fā)腫瘤而查出。,轉(zhuǎn)移瘤,CT表現(xiàn)：平掃多為結(jié)節(jié)或環(huán)形低密度，部分為高密度或有鈣化，增強(qiáng)動(dòng)脈多呈結(jié)節(jié)或環(huán)狀輕～明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲強(qiáng)化程度有下降?！鞍姓鳌薄芭Ｑ壅鳌盡RI表現(xiàn)稍長T1或稍短T1及稍長2信號(hào)。增強(qiáng)與CT相近。,轉(zhuǎn)移瘤,轉(zhuǎn)移瘤,肝細(xì)胞癌的鑒別診斷,肝炎性假瘤：是一種較少見、病因不明的非特異性炎性病變。少見，

24、大多數(shù)無肝炎及肝硬化背景。大多數(shù)無癥狀，少數(shù)出現(xiàn)上腹不適。偶然發(fā)現(xiàn)。漿細(xì)胞肉芽腫型及血管炎型為多血供，壞死型為少血供。診斷有時(shí)依靠病理 。,肝炎性假瘤,CT與MRI表現(xiàn)復(fù)雜:炎癥不同時(shí)期有關(guān)。CT表現(xiàn)平掃多為低密度，形態(tài)多樣，可葫蘆形、三角形、杵棒形、類圓形等。邊緣模糊。增強(qiáng)動(dòng)脈期輕～顯著邊緣強(qiáng)化，中心多無強(qiáng)化，或都無強(qiáng)化。門靜脈及延遲期周圍輕度強(qiáng)化，或無強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)呈長或稍長T1及等、稍長或長T2信號(hào)，增強(qiáng)表現(xiàn)同CT。

25、,肝炎性假瘤,肝炎性假瘤,肝炎性假瘤,肝細(xì)胞癌的鑒別診斷,肝結(jié)核瘤：肝結(jié)核的一種特殊類型，較少見。結(jié)核性肉芽腫，可有鈣化。周圍可有衛(wèi)星灶，多位于肝邊緣。無明確的臨床癥狀。,肝結(jié)核瘤,CT表現(xiàn)：低密度，可有鈣化，可多發(fā)或單發(fā)，多位于肝邊緣區(qū)，邊界清晰或模糊；增強(qiáng)動(dòng)脈期為輕中度邊緣強(qiáng)化或無強(qiáng)化，門脈期及延遲期多有邊緣強(qiáng)化，少部分無強(qiáng)化。MRI表現(xiàn) ：一般為長T1信號(hào)，T2WI信號(hào)多樣，長T2或短T2信號(hào)。與炎性肉芽腫及干酷壞死有關(guān)。,