基于LPVS的人工氣胸患者PEEP值選擇研究.pdf

1、背景與目的：
　　機(jī)械通氣是保證全麻患者正常生命活動(dòng)最基本的一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)，在給予患者呼吸支持，改善通氣狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體氧合，防止缺氧和CO2蓄積具有不可代替的作用。但是不合理的機(jī)械通氣會(huì)改變患者正常肺組織的結(jié)構(gòu)和功能，造成機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（ventilator-associated lung injury,VALI），增加了患者肺部等并發(fā)癥的發(fā)生率，影響機(jī)體預(yù)后。
　　作為國內(nèi)常見惡性腫瘤之一的食管癌，目前最有效的治療方法

2、是外科手術(shù)切除，傳統(tǒng)的開胸食管癌根治術(shù)對患者的創(chuàng)傷比較大，尤其是老年患者術(shù)后其并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者恢復(fù)較為緩慢。近些年隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的大力發(fā)展，電視輔助胸腔鏡（video assisted thoracoscopic suigery,VATS）食管癌根治術(shù)因其術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，患者康復(fù)快越來越受到患者和外科醫(yī)生的青睞。然而，傳統(tǒng)胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者多采用雙腔氣管插管單肺通氣麻醉，雙腔管不僅存在對位不良、反復(fù)調(diào)試易損傷氣道、插

3、管技術(shù)要求高和費(fèi)用昂貴等問題，還存在部分患者術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥，不能長時(shí)間耐受單肺通氣狀態(tài)。近些年人工CO2氣胸單腔插管麻醉用于全腔鏡食管癌根治術(shù)得到快速發(fā)展，人工CO2氣胸單腔插管成為繼傳統(tǒng)的單腔支氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器又一新型技術(shù)，其原理是人工向胸膜腔內(nèi)持續(xù)注入CO2氣體并控制其流速，使胸膜腔內(nèi)維持在一定正壓水平，達(dá)到肺萎陷和手術(shù)術(shù)野暴露的目的。
　　Flotrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)具有微創(chuàng)、操作簡單、并發(fā)

4、癥少的優(yōu)點(diǎn)，可以通過分析外周動(dòng)脈壓力波形信息連續(xù)計(jì)算 CO、SV、CI、SVV等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并能通過中心靜脈壓和動(dòng)脈血?dú)庀嚓P(guān)數(shù)值衍生計(jì)算出氧輸送指數(shù)（DO2I）等數(shù)值，近年來在病情變化快、需要連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的患者中應(yīng)用日益廣泛。
　　保護(hù)性肺通氣策略（lung protective ventilation strategy,LPVS）通常是指采取基于理想體重的小潮氣量（VT）通氣、選擇適宜的呼氣末正壓（PEEP）、降低吸入

5、氧濃度、限制一定的平臺(tái)壓（Pplat）和容許合適范圍內(nèi)高碳酸血癥等措施的一項(xiàng)麻醉技術(shù)，然而LPVS對于人工CO2氣胸單腔插管全腔鏡食管癌根治術(shù)患者的肺保護(hù)方面尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。
　　本研究主要探討LPVS對人工CO2氣胸單腔插管全腔鏡下行食管癌根治術(shù)的患者肺功能及肺部并發(fā)癥方面的影響，并探討基于FloTrac/Vigileo血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能監(jiān)測下如何選取最佳的PEEP值，以起到對患者更好的肺保護(hù)作用。
　　材料與方法：

6、
　　擇期行電視輔助胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者300例，將患者隨機(jī)分成六組：V0組、V1組、V2組、V3組、V4組和V5組，六組患者皆采取小潮氣量通氣，VT均設(shè)置為5ml/kg，吸入氧濃度（FiO2=0.6），術(shù)中維持PETCO2≤55mmHg，設(shè)置V0組PEEP=0cmH2O，V1組PEEP=2cmH2O，V2組PEEP=4cmH2O，V3組PEEP=6cmH2O，V4組PEEP=8cmH2O，V5組PEEP=10cmH2O。分別于

7、麻醉誘導(dǎo)后改左側(cè)臥位（T0）、建立CO2氣胸60min（T1）抽取患者動(dòng)脈血?dú)?，并記錄相同時(shí)刻患者Pplat、肺順應(yīng)性(CL)，心指數(shù)（CI）、每搏變異度（SVV）、氧輸送指數(shù)（DO2I）、呼出氣冷凝液pH值和術(shù)畢拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間、并根據(jù)相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)記錄數(shù)值計(jì)算患者肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）、死腔率（Vd/Vt）和呼吸指數(shù)（RI），術(shù)后一天訪視病人，抽取其動(dòng)脈血檢測并計(jì)算RI，記錄患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率、轉(zhuǎn)入ICU的發(fā)生率及住院時(shí)長。

8、r>　　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：
　　采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對于符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ X±s）表示，兩組間的比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間的比較運(yùn)用單因素方差分析。定性資料比較采取X2檢驗(yàn)。顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。
　　結(jié)果：
　　1.六組患者術(shù)中Qs/Qt、Vd/Vt、RI、CL比較
　　與T0時(shí)相比，六組患者T1時(shí)Qs/Qt、Vd/Vt、RI顯著上升（P<0.05），CL顯著降低（P

9、<0.05）。與V0組相比，T1時(shí)V3、V4、V5組Qs/Qt、Vd/Vt、RI均降低，CL增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與 V0組相比，T1時(shí) V1、V2組Qs/Qt、Vd/Vt、RI、CL差異均不明顯（P>0.05），T1時(shí)V3、V4和V5組間Qs/Qt、Vd/Vt、RI、CL差異均不明顯（P>0.05）。
　　2.六組患者術(shù)中CI、SVV、DO2I比較
　　與T0時(shí)相比，六組患者T1時(shí)CI、DO2I明顯降低

10、（P<0.05），SVV明顯上升（P<0.05）。與V0組相比，T1時(shí)V3、V4、V5組DO2I升高（P<0.05），V5組CI降低、SVV升高（P<0.05）。與V0組相比，T1時(shí)V1、V2組CI、SVV、DO2I差異均不明顯（P>0.05）。與V0組相比，T1時(shí)V3、V4組CI、SVV差異均不明顯（P>0.05），T1時(shí)V3、V4和V5組間CI、SVV、DO2I差異均不明顯（P>0.05）。
　　3.六組患者術(shù)中Pplat比較

11、
　　與T0時(shí)相比，T1時(shí)六組患者Pplat均明顯上升（P<0.05）。與V0組相比，T1時(shí)V5組Pplat上升明顯（P<0.05）。與V0組相比，T1時(shí)V1、V2、V3、V4組Pplat差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1時(shí)V3、V4和V5組間Pplat差異均不明顯（P>0.05）。
　　4.六組患者術(shù)中呼出氣冷凝液pH值比較
　　與T0時(shí)相比，T1時(shí)六組患者呼出氣冷凝液pH值均明顯降低（P<0.05）。與V0組相

12、比，T1時(shí)V3、V4、V5組呼出氣冷凝液pH值增高（P<0.05）。與V0組相比，T1時(shí)V1、V2組呼出氣冷凝液pH值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1時(shí)V3、V4和V5組間呼出氣冷凝液pH值差異均不明顯（P>0.05）。
　　5.六組患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間及其術(shù)后24h RI值比較
　　與V0組相比，V3、V4、V5組氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間明顯縮短（P<0.05）、術(shù)后24h RI明顯降低（P<0.05）。與V0組相比，V1、

13、V2組氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、術(shù)后24h RI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1時(shí)V3、V4和V5組間氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間及術(shù)后24h RI差異均不明顯（P>0.05）。
　　6.六組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較
　　與V0組相比，V3、V4、V5組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)長明顯降低（P<0.05）；與V0組相比，V1、V2組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1時(shí)V3、V4和V5組間術(shù)