射頻輔助與鉗夾法肝切除治療合并肝硬化的HCC的回顧性隊列研究.pdf

1、背景:原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）發(fā)病率在所有惡性腫瘤中居第五位，死亡率居第三位，是全球最常見的惡性腫瘤之一。全世界有50％以上的HCC患者在中國，發(fā)病率為30.3/10萬，死亡率為20.4/10萬，占人類所有惡性腫瘤死亡率的18.8%。近20年來，HCC的病死率又有上升趨勢，可見在我國，HCC的高發(fā)病率、高死亡率，形式十分嚴峻。
　　HCC的治療采用以外科手術切除為主的綜合治療。對于合并

2、有肝硬化的HCC患者而言，肝臟移植也許是最有效的治療方法，因為它可以同時解決肝臟腫瘤和肝臟硬化兩方面問題。然而，供肝的缺乏以及費用限制了該方案的臨床使用。根據美國肝病研究協(xié)會及歐洲肝病研究協(xié)會的指南，目前肝切除術是治療HCC的首選方案，尤其對處于早期的HCC的患者。隨著外科技術、肝臟解剖、麻醉管理以及圍手術期護理等各學科的綜合發(fā)展，雖然肝切除術的并發(fā)癥及死亡率已得到明顯改善，但肝切除術依然是一項高難度、高風險手術。在肝切除術中，大出血仍

3、然是其最主要的風險，同時也是影響其術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的關鍵因素。此外，多項研究顯示輸血也是影響肝癌術后復發(fā)的獨立危險因素。因此，為了減少術中出血及輸血，包括肝實質離斷、血管控制及低中心靜脈壓麻醉在內的各種技術、策略被用于肝切除術中。其中，間斷性阻斷第一肝門是肝切除術中常用的控制出血量的方法，但由此引起的缺血-再灌注損傷可能會增加術后發(fā)生肝衰的風險。近年，在肝實質離斷方面不斷涌現出各種手術器械及設備旨在減少術中失血量，諸如CUSA、

4、LigaSure、水刀、超聲刀以及射頻等。
　　其中，射頻輔助肝切除是利用射頻能量對肝實質切除平面進行預熱凝固，然后再通過血管鉗、手術刀等行肝臟離斷的一種外科技術。射頻所產生的熱能，可以通過封閉血管使肝切除斷面形成一個無血的凝固性壞死區(qū)域。近年，有研究表明射頻輔助肝切除可以明顯減少術中出血量及輸血率。但是，關于射頻輔助肝切除的應用目前仍然有爭議。因為少量文獻報道使用該裝置會增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，特別是膽瘺、肝膿腫、膽管狹窄、肝功能

5、衰竭等。而肝功能衰竭是導致患者術后近期死亡的主要原因之一，尤其是對于合并有肝硬化的原發(fā)性肝癌患者更是如此。而在我國，原發(fā)性肝癌病人95%以上合并有慢性乙型病毒性肝炎，甚至是肝硬化。
　　目的：本研究將通過射頻輔助肝切除與傳統(tǒng)的鉗夾法肝切除之間的近、遠期療效的對比分析，進一步論證射頻輔助肝切除術治療合并有肝硬化的HCC的安全性及有效性。
　　方法：2011年1月1日至2012年12月31日，第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院肝膽外科研究所實

6、施肝切除術治療HCC患者共697例。根據納入標準，篩選出符合要求的病例共386例，射頻輔助肝切除189例，傳統(tǒng)的鉗夾法肝切除197例。臨床研究中心通過電話方式以及患者定期復查的方式隨訪，定期復查甲胎蛋白、肝功能、腹部彩超，對懷疑有復發(fā)者，行上腹部增強CT或超聲造影檢查明確。已經明確患者有復發(fā)，則根據病灶位置、數目、大小，選擇再次手術切除、射頻消融（RFA）或肝動脈化療栓塞（TACE）等方案治療。術后第1年每3個月復查1次，第2年每4個月

7、復查1次，第3年及以后每半年復查1次。
　　收集所有入組病例的術前、術中、術后和隨訪資料，包括①術前患者的一般資料：年齡、性別、甲胎蛋白、乙肝表面抗原、術前肝功能指標、Child-Pugh肝功能分級、剩余肝臟體積、ICG-R15、腫瘤位置和大小等。②手術資料：切肝范圍、手術時間、術中出血量、輸血率、輸血量、第一肝門阻斷率及平均阻斷時間等。③術后相關參數：術后并發(fā)癥、死亡率、術后住院時間、術后肝功能等。④隨訪資料：術后腫瘤復發(fā)時間、

8、死亡時間，以及復發(fā)病例的處置方案和結果。
　　通過SPSS19.0統(tǒng)計軟件對比分析兩組患者的資料。計量資料用均數±標準差描述，采用t檢驗或者Mann-Whitney秩和檢驗進行比較。計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行比較。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率比較采用Log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　1.經統(tǒng)計分析兩組在性別、年齡、乙型病毒性肝炎、AFP、

9、ICG-R15、肝功能、腫瘤大小、腫瘤部位等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。
　　2.RF-LR和CC-LR比較，手術時間更短（241.3±79.7 vs.267.0±108.1；P＝0.008）、出血量更少(484.6±472.7 vs.770.1±973.6；P＝0.005)、輸血率更低（16.9%vs.33.0%；P＝0.000）、第一肝門阻斷率更低（52.9%vs.65.5%；P＝0.012）差異均有統(tǒng)計學意義。<

10、br>　　3.RFLR組和CCLR組術后肝衰發(fā)生率（6.9%vs.4.6%；P＝0.095）、總的并發(fā)癥發(fā)生率（33.3%vs.28.9%；P＝0.351）、死亡率（4.8%vs.3.6%；P＝0.552）、術后住院時間（16.6±8.1 vs.17.1±8.4；P＝0.591）差異均無統(tǒng)計學意義。兩組患者術后 ALT（494.0±466.0 vs.448.4±426.2；P＝0.331）、TB33.7±42.8 vs.34.2±30.

11、4；P＝0.897）的峰值也無明顯差異。
　　4.RF-LR組和 CC-LR組1年、3年總生存率比較分別為76.6%vs.80.1%、49.5%vs.58.1%，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.197）。RF-LR組1年、3年無瘤生存率和CC-LR組比較（50.1%vs.56.4%、37.6%vs.42.1%；P＝0.285)，差異無統(tǒng)計學意義。
　　結論：
　　1.射頻輔助肝切除術和鉗夾法肝切除術比較，在縮短手術時間、減少