射頻輔助與鉗夾法肝切除治療合并肝硬化的HCC的回顧性隊(duì)列研究.pdf

1、背景:原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）發(fā)病率在所有惡性腫瘤中居第五位，死亡率居第三位，是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。全世界有50％以上的HCC患者在中國(guó)，發(fā)病率為30.3/10萬(wàn)，死亡率為20.4/10萬(wàn)，占人類(lèi)所有惡性腫瘤死亡率的18.8%。近20年來(lái)，HCC的病死率又有上升趨勢(shì)，可見(jiàn)在我國(guó)，HCC的高發(fā)病率、高死亡率，形式十分嚴(yán)峻。
　　HCC的治療采用以外科手術(shù)切除為主的綜合治療。對(duì)于合并

2、有肝硬化的HCC患者而言，肝臟移植也許是最有效的治療方法，因?yàn)樗梢酝瑫r(shí)解決肝臟腫瘤和肝臟硬化兩方面問(wèn)題。然而，供肝的缺乏以及費(fèi)用限制了該方案的臨床使用。根據(jù)美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)及歐洲肝病研究協(xié)會(huì)的指南，目前肝切除術(shù)是治療HCC的首選方案，尤其對(duì)處于早期的HCC的患者。隨著外科技術(shù)、肝臟解剖、麻醉管理以及圍手術(shù)期護(hù)理等各學(xué)科的綜合發(fā)展，雖然肝切除術(shù)的并發(fā)癥及死亡率已得到明顯改善，但肝切除術(shù)依然是一項(xiàng)高難度、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。在肝切除術(shù)中，大出血仍

3、然是其最主要的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是影響其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的關(guān)鍵因素。此外，多項(xiàng)研究顯示輸血也是影響肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，為了減少術(shù)中出血及輸血，包括肝實(shí)質(zhì)離斷、血管控制及低中心靜脈壓麻醉在內(nèi)的各種技術(shù)、策略被用于肝切除術(shù)中。其中，間斷性阻斷第一肝門(mén)是肝切除術(shù)中常用的控制出血量的方法，但由此引起的缺血-再灌注損傷可能會(huì)增加術(shù)后發(fā)生肝衰的風(fēng)險(xiǎn)。近年，在肝實(shí)質(zhì)離斷方面不斷涌現(xiàn)出各種手術(shù)器械及設(shè)備旨在減少術(shù)中失血量，諸如CUSA、

4、LigaSure、水刀、超聲刀以及射頻等。
　　其中，射頻輔助肝切除是利用射頻能量對(duì)肝實(shí)質(zhì)切除平面進(jìn)行預(yù)熱凝固，然后再通過(guò)血管鉗、手術(shù)刀等行肝臟離斷的一種外科技術(shù)。射頻所產(chǎn)生的熱能，可以通過(guò)封閉血管使肝切除斷面形成一個(gè)無(wú)血的凝固性壞死區(qū)域。近年，有研究表明射頻輔助肝切除可以明顯減少術(shù)中出血量及輸血率。但是，關(guān)于射頻輔助肝切除的應(yīng)用目前仍然有爭(zhēng)議。因?yàn)樯倭课墨I(xiàn)報(bào)道使用該裝置會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，特別是膽瘺、肝膿腫、膽管狹窄、肝功能

5、衰竭等。而肝功能衰竭是導(dǎo)致患者術(shù)后近期死亡的主要原因之一，尤其是對(duì)于合并有肝硬化的原發(fā)性肝癌患者更是如此。而在我國(guó)，原發(fā)性肝癌病人95%以上合并有慢性乙型病毒性肝炎，甚至是肝硬化。
　　目的：本研究將通過(guò)射頻輔助肝切除與傳統(tǒng)的鉗夾法肝切除之間的近、遠(yuǎn)期療效的對(duì)比分析，進(jìn)一步論證射頻輔助肝切除術(shù)治療合并有肝硬化的HCC的安全性及有效性。
　　方法：2011年1月1日至2012年12月31日，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院肝膽外科研究所實(shí)

6、施肝切除術(shù)治療HCC患者共697例。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合要求的病例共386例，射頻輔助肝切除189例，傳統(tǒng)的鉗夾法肝切除197例。臨床研究中心通過(guò)電話(huà)方式以及患者定期復(fù)查的方式隨訪(fǎng)，定期復(fù)查甲胎蛋白、肝功能、腹部彩超，對(duì)懷疑有復(fù)發(fā)者，行上腹部增強(qiáng)CT或超聲造影檢查明確。已經(jīng)明確患者有復(fù)發(fā)，則根據(jù)病灶位置、數(shù)目、大小，選擇再次手術(shù)切除、射頻消融（RFA）或肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）等方案治療。術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查1次，第2年每4個(gè)月

7、復(fù)查1次，第3年及以后每半年復(fù)查1次。
　　收集所有入組病例的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和隨訪(fǎng)資料，包括①術(shù)前患者的一般資料：年齡、性別、甲胎蛋白、乙肝表面抗原、術(shù)前肝功能指標(biāo)、Child-Pugh肝功能分級(jí)、剩余肝臟體積、ICG-R15、腫瘤位置和大小等。②手術(shù)資料：切肝范圍、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率、輸血量、第一肝門(mén)阻斷率及平均阻斷時(shí)間等。③術(shù)后相關(guān)參數(shù)：術(shù)后并發(fā)癥、死亡率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肝功能等。④隨訪(fǎng)資料：術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間、

8、死亡時(shí)間，以及復(fù)發(fā)病例的處置方案和結(jié)果。
　　通過(guò)SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)比分析兩組患者的資料。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗(yàn)或者M(jìn)ann-Whitney秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線(xiàn)，生存率比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析兩組在性別、年齡、乙型病毒性肝炎、AFP、

9、ICG-R15、肝功能、腫瘤大小、腫瘤部位等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　2.RF-LR和CC-LR比較，手術(shù)時(shí)間更短（241.3±79.7 vs.267.0±108.1；P＝0.008）、出血量更少(484.6±472.7 vs.770.1±973.6；P＝0.005)、輸血率更低（16.9%vs.33.0%；P＝0.000）、第一肝門(mén)阻斷率更低（52.9%vs.65.5%；P＝0.012）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。<

10、br>　　3.RFLR組和CCLR組術(shù)后肝衰發(fā)生率（6.9%vs.4.6%；P＝0.095）、總的并發(fā)癥發(fā)生率（33.3%vs.28.9%；P＝0.351）、死亡率（4.8%vs.3.6%；P＝0.552）、術(shù)后住院時(shí)間（16.6±8.1 vs.17.1±8.4；P＝0.591）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后 ALT（494.0±466.0 vs.448.4±426.2；P＝0.331）、TB33.7±42.8 vs.34.2±30.

11、4；P＝0.897）的峰值也無(wú)明顯差異。
　　4.RF-LR組和 CC-LR組1年、3年總生存率比較分別為76.6%vs.80.1%、49.5%vs.58.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.197）。RF-LR組1年、3年無(wú)瘤生存率和CC-LR組比較（50.1%vs.56.4%、37.6%vs.42.1%；P＝0.285)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論：
　　1.射頻輔助肝切除術(shù)和鉗夾法肝切除術(shù)比較，在縮短手術(shù)時(shí)間、減少