鼻咽癌患者同步放化療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)狀況變化及其臨床意義.pdf

1、第一部分鼻咽癌同步放化療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)狀況及相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)的變化
　　目的:通過(guò)對(duì)鼻咽癌同步放化療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)狀況及相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)變化的分析，了解同步放化療對(duì)鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，探討鼻咽癌營(yíng)養(yǎng)不良的可靠監(jiān)測(cè)因子。
　　方法:回顧性分析了2010年8月-2011年12月初治于廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科的134例鼻咽癌患者，其符合下列條件:年滿18周歲;病理確診為非角化性鼻咽癌，放療采用調(diào)強(qiáng)適形放療(intensity-mo

2、dulatedradiotherapy，IMRT)技術(shù)，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和其它惡性腫瘤病史者。具有完整個(gè)人資料、營(yíng)養(yǎng)狀況和相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)信息:年齡、性別、個(gè)人疾病史、吸煙、飲酒、營(yíng)養(yǎng)支持、身高、卡式評(píng)分(Karnofsky performance status，KPS)，同步化療，體重指數(shù)(Body mass index，BMI)，臨床分期TNM(Tumor-nodemetastasis classification)，病理分型，以及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)

3、險(xiǎn)篩查(Nutritional riskscreening，NRS)，患者主觀整體評(píng)估(Patient-generated subjective globalassessment，PG-SGA)定性和定量測(cè)定，相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)，如總蛋白(TotalProtein，TP)，血清白蛋白(albumin，ALB)，球蛋白(Globulin，GLOB)，鐵蛋白(Transferrin，TRF)，肌酐(Creatinine，Cre)，尿素氮(Blo

4、od urea nitrogen，BUN)，血小板(Blood platelet，PLT)，白細(xì)胞(White blood cell，WBC)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(Neutrophil count，NC)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(Lymphocyte count，LC)，紅細(xì)胞(Red blood corpuscle，RBC)，血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)水平。探討放化療過(guò)程中鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況和相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)的變化。對(duì)于服從正態(tài)分布或近似

5、正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)的形式來(lái)描述，比較同組不同時(shí)間點(diǎn)之間的定量資料用方差分析，進(jìn)一步使用LSD-t檢驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行兩兩比較，用Pearson相關(guān)分析和Spearman秩和檢驗(yàn)分析相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)與NRS2002和PG-SGA-定性的相關(guān)關(guān)系，＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1.鼻咽癌患者在放化療治療前，BMI＜18.5的患者（低體重營(yíng)養(yǎng)不良者）有5.97％(8/134)，有27.61％(37

6、/134)的患者在過(guò)去3個(gè)月內(nèi)丟失＞5％的體重。NRS總分≥3.0分（即有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需營(yíng)養(yǎng)支持治療）的患者有30.6％(41/134)，PG-SGA-定性C級(jí)者（≥9分）為3.73％(5/134)，B級(jí)（2-8分）者為43.28％(58/134)。
　　2.放療中期，BMI＜18.5的患者（低體重營(yíng)養(yǎng)不良者）有11.9％(16/134)，體重減輕者的比例范圍-5.45％～11.32％，平均值為2.4％。其中體重減輕者占82.

7、09％(110/134)，減輕超過(guò)5％者占21.64％(29/134)，減輕超過(guò)10％者占7.46％(10/134)。NRS總分≥3.0分患者有75.37％(101/134)，PG-SGA-定性C級(jí)者（≥9分）為20.9％(28/134)，B級(jí)（2-8分）者為55.97％(75/134)。
　　3.放療結(jié)束時(shí)，BMI＜18.5的患者（低體重營(yíng)養(yǎng)不良者）有18.66％(25/134)。體重減輕比例的范圍-3.64％～19.51％，平

8、均值為6.27％。其中體重減輕者占89.55％(120/134)，減輕超過(guò)5％者占32.09％(43/134)，減輕超過(guò)10％者占28.36％(38/134)。NRS總分≥3.0分的患者有85.82％(115/134)，PG-SGA-定性C級(jí)者（≥9分）為32.09％(43/134)，B級(jí)（2-8分）者為58.96％(79/134)。
　　4.與治療前相比，鼻咽癌患者在放療中期以及放療結(jié)束時(shí)，體重指數(shù)、NRS和PG-SGA均較之前

9、明顯變差(p＜0.001)，相對(duì)應(yīng)的血液學(xué)指標(biāo)，除了肌酐無(wú)明顯變化外，總蛋白，血清白蛋白，球蛋白，尿素氮，白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞，血紅蛋白水平均持續(xù)性下降，鐵蛋白持續(xù)性升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.001)。
　　5.治療前白蛋白與NRS2002評(píng)分，紅細(xì)胞和血紅蛋白與NRS2002評(píng)分和PG-SGA評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)(p＜0.001)。在治療4周時(shí)的總蛋白、白蛋白和血紅蛋白均與PG-SGA呈中度負(fù)相關(guān)(p＜

10、0.001)。治療結(jié)束時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞及血紅蛋白與NRS2002評(píng)分呈中度負(fù)相關(guān)，而總蛋白和白蛋白與PG-SGA評(píng)分呈中度負(fù)相關(guān)，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞和血紅蛋白與PG-SGA評(píng)分呈高度負(fù)相關(guān)。
　　結(jié)論:鼻咽癌患者在治療前就有較高的營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，并在同步放化療過(guò)程中，相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)狀況和血液學(xué)指標(biāo)均表現(xiàn)為持續(xù)的惡化。白蛋白、紅細(xì)胞和血紅蛋白與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分有一定的相關(guān)性，因此可以作為患者營(yíng)

11、養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè)因子。
　　第二部分鼻咽癌患者同步放化療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素
　　目的:研究鼻咽癌患者同步放化療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素
　　方法:回顧性分析了134例經(jīng)病理證實(shí)的初治的并完成IMRT的鼻咽癌病例。由2名放療科醫(yī)生和影像科醫(yī)生在治療前的MR圖像上對(duì)腫瘤進(jìn)行測(cè)量，按照腫瘤侵犯的范圍在MRI上逐層勾畫腫瘤邊界，得到每層腫瘤的面積，計(jì)算腫瘤體積(Gross tumor volume，GTV)。鼻咽及頸部MR圖

12、像記錄腫瘤侵犯的解剖部位:咽旁間隙，腭肌/椎前肌，鼻腔，口咽，下咽，顱底骨質(zhì)，翼腭窩，鼻旁竇，翼內(nèi)肌，翼外肌，顱內(nèi)。根據(jù)1991年WHO鼻咽癌病理組織學(xué)分型，選取WHO-Ⅱ和Ⅲ型，分為分化型和未分化型組。研究患者的一般特征（性別，年齡，同步化療，放療前體重量減輕，BMI指數(shù)，伴隨疾病，吸煙習(xí)慣，飲酒史和營(yíng)養(yǎng)支持情況）和腫瘤情況（TNM分期，分化程度，腫瘤體積以及侵犯的部位），評(píng)估鼻咽癌放化療前中后的血液學(xué)指標(biāo)（總蛋白，白蛋白，球蛋白，鐵

13、蛋白，肌酐，尿素氮，血小板，白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞，血紅蛋白）和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分(NR2002評(píng)分和PG-SGA評(píng)分)的變化，從而對(duì)鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況變化和影響因素進(jìn)行綜合分析。對(duì)于服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)的形式來(lái)描述，組間差異的比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)來(lái)分析。用Pearson相關(guān)分析和spearman秩和檢驗(yàn)分析相關(guān)關(guān)系，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　

14、　1.年齡與放療前PG-SGA定量評(píng)分呈弱相關(guān)(相關(guān)系數(shù)=0.212，P=0.014)，同步化療與放療后PG-SGA呈高度相關(guān)(相關(guān)系數(shù)=0.751，P＜0.001)，性別、吸煙、飲酒和個(gè)人疾病與放療前PG-SGA定量評(píng)分無(wú)相關(guān)關(guān)系。年齡、性別、個(gè)人疾病史、吸煙、飲酒和腸外營(yíng)養(yǎng)均與放療后PG-SGA無(wú)相關(guān)關(guān)系（P均＞0.05）。
　　2.T分期與治療結(jié)束時(shí)的白蛋白、血紅蛋白和第三次體重減輕為中度相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為-0.441，-0.

15、395，0.781和0.493，p均＜0.001)，與PG-SGA定量評(píng)分為高度相關(guān)關(guān)系（相關(guān)系數(shù)0.781，＜0.001）。
　　3.腫瘤N分期與白蛋白、血紅蛋白和PG-SGA均為弱相關(guān)（相關(guān)系數(shù)為-0.190，-0.203和0.235，p=0.028，0.018和0.006）。
　　4.侵犯部位中腭肌/椎前肌、口咽、顱底骨質(zhì)、咀嚼肌間隙、鼻旁竇、顱內(nèi)侵犯與PG-SGA定量評(píng)分呈中度正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)為-0.507，-0.4

16、69，0.618，0.467，0.527和0.548，p均＜0.001）。
　　5.治療前腫瘤體積與治療結(jié)束時(shí)白蛋白、血紅蛋白為負(fù)相關(guān)，與PG-SGA定量評(píng)分和第三次體重減輕為正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)為-0.423，-0.24，0.786和0.502，p分別為＜0.001，0.005，＜0.001，＜0.001）。大腫瘤體積(≥24.7cm3)與小腫瘤體積＜24.7cm3)在同步放化療前和后的PG-SGA定量評(píng)分之間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均

17、＜0.001）。
　　6.不能認(rèn)為病理類型與白蛋白、血紅蛋白、第三次體重減輕和PG-SGA定量評(píng)分之間存在相關(guān)關(guān)系(相關(guān)系數(shù)分別為-0.004,-0.045,0.004,0.049,P均＞0.05)。
　　結(jié)論:
　　1.同步化療、腫瘤體積、T分期、腭肌/椎前肌、口咽、顱底骨質(zhì)、咀嚼肌間隙、鼻旁竇、顱內(nèi)侵犯是鼻咽癌同步放化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要相關(guān)因素。
　　2.年齡、女性、吸煙、飲酒、N分期和分化程度與鼻咽癌患者

18、同步放化療后營(yíng)養(yǎng)不良的弱相關(guān)或無(wú)相關(guān)關(guān)系。
　　第三部分鼻咽癌患者同步放化療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)后意義
　　目的:分析鼻咽癌患者一般特征和放化療前中后主要的血液學(xué)指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)狀況，評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)鼻咽癌患者的預(yù)后價(jià)值。
　　方法:回顧性分析了2010年8月-2011年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院134例經(jīng)病理證實(shí)的初治的并完成IMRT的鼻咽癌病例。研究患者的一般特征（性別，年齡，伴隨疾病，吸煙，飲酒史和營(yíng)養(yǎng)支持情況）、鼻

19、咽癌放化療前中后的血液學(xué)指標(biāo)（白蛋白，紅細(xì)胞，血紅蛋白）和營(yíng)養(yǎng)評(píng)分(NR2002評(píng)分和PG-SGA評(píng)分)對(duì)患者預(yù)后的影響。評(píng)價(jià)患者一般情況、血液學(xué)指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分以及臨床T分期對(duì)5年累計(jì)生存(OS)、局部無(wú)復(fù)發(fā)生存(LRFS)、遠(yuǎn)處無(wú)轉(zhuǎn)移生存(DMFS)的影響。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對(duì)影響鼻咽癌的預(yù)后因素進(jìn)行分析。
　　結(jié)果:
　　1.T1-T4的5年OS分別為89.7％，87.5％，78.4％和63.9％(p=0.0

20、4)，但組間比較，T1和T2，T2和T3，T3和T4的p值均＞0.05。T1-T4期的5年LRFS分別為89.7％，90.6％，81.1％和88.9％(p=0.573)，5年DMFS分別為89.7％，90.6％，81.1％和66.7％(p=0.029)。
　　2.5年OS的獨(dú)立預(yù)后因素為治療前PG-SGA定量評(píng)分(HR1.264，95％CI1.071-1.491，P=0.006)和NRS2002(HR3.903，95％CI1.30

21、2-11.701，P=0.015);治療中PG-SGA定量評(píng)分和血紅蛋白，治療后PG-SGA定量評(píng)分(HR0.77，95％CI0.687-0.863，p=0)和治療后血紅蛋白。5年LRFS的獨(dú)立預(yù)后因素為治療前紅細(xì)胞，治療前血紅蛋白和治療后紅細(xì)胞(HR0.01，95％CI0.002-0.063，p=0.000)。5年DMFS的獨(dú)立預(yù)后因素治療前PG-SGA定量評(píng)分(HR1.369，95％CI1.169-1.604，p=0.000)，治療

22、中PG-SGA定量評(píng)分(HR1.202，95％CI1.091-1.323，p=0.000)，治療后PG-SGA定量評(píng)分(HR0.869，95％CI0.762-0.99，p=0.035)和治療后紅細(xì)胞。
　　結(jié)論:
　　1.T分期不再是同步放化療鼻咽癌獨(dú)立的預(yù)后因素，T分期的亞組對(duì)于預(yù)后的預(yù)測(cè)缺乏分辨能力。
　　2.PG-SGA定量評(píng)分在5年OS和DMFS表現(xiàn)出了較好的預(yù)測(cè)能力。但是對(duì)于局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率，并沒有發(fā)現(xiàn)獨(dú)立的