人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)因素的臨床分析與實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、第一部分人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)因素的臨床研究前言深靜脈血栓形成(DeepVenousThrombosis，DVT)是人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。由于起病隱匿，常常難以診斷。血栓脫落引起的肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)是常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，是未做預(yù)防的關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的死亡原因。DVT和PE合稱為靜脈栓塞癥(VenousThrombosisEmbolism，VTE)。近年來(lái)，隨著我國(guó)關(guān)節(jié)置換手

2、術(shù)病例的大幅上升，對(duì)本病研究的深入，以及診斷輔助檢查技術(shù)的迅猛發(fā)展，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率明顯上升，并有肺栓塞死亡病例的報(bào)道。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生的DVT，雖然屬于DVT范疇，最終仍經(jīng)歷三個(gè)基本的病理生理過(guò)程而形成，但由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)本身存在不同于DVT其它病因的特點(diǎn)，所以，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT也有著不同于其它DVT的一些臨床風(fēng)險(xiǎn)因素，值得研究。 目的采用臨床回顧性研究，對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)了下肢深靜脈血栓

3、或肺栓塞的臨床癥狀，得以明確診斷的患者進(jìn)行分析，探討人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后癥狀性深靜脈血栓(即出現(xiàn)臨床癥狀的DVT)的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素，并分析這些臨床風(fēng)險(xiǎn)因素的特點(diǎn)。 臨床資料和方法以2003年6月至2005年12月在廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(TotalHipArthroplasty，THA)和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(TotalKneeArthroplasty，TKA)，并預(yù)防性給予低分子肝素(Low-Molecular

4、-WeightHeparin，LMWH)抗凝治療的214例患者為回顧性分析對(duì)象。根據(jù)病歷和出院后的隨訪記錄，按彩色多普勒超聲，下肢深靜脈逆行造影及CT肺動(dòng)脈造影的診斷，記錄所有術(shù)后發(fā)生VTE的情況和發(fā)生VTE的時(shí)間。一共選擇文獻(xiàn)提及的年齡、性別、體重指數(shù)、是否合并糖尿病、是否合并心血管疾病、是否正在使用激素、有否合并靜脈曲張、手術(shù)類型、麻醉類型、是否使用骨水泥、是否使用間歇性動(dòng)力加壓(IntermittentPneumaticCompr

5、ession，IPC)預(yù)防、是否在出院后仍藥物預(yù)防血栓等12項(xiàng)臨床風(fēng)險(xiǎn)因素分別作為分組的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，記錄各組術(shù)后發(fā)生了VTE和未發(fā)生VTE的例數(shù)。分組記錄數(shù)據(jù)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析：?jiǎn)我蛩胤诸愖兞糠治鲇孟嚓P(guān)危險(xiǎn)度分析和x2檢驗(yàn)；多因素應(yīng)變量二項(xiàng)分布分析用Logistic回歸分析。P＜0.01或0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果1.下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率22例患者術(shù)后下肢發(fā)生深靜脈血栓(占10.28％)。7例患者

6、(3.27％)的血栓發(fā)生在包括胭靜脈、股靜脈、股深靜脈和髂靜脈在內(nèi)的下肢近心側(cè)深靜脈內(nèi)，稱為近端DVT，其中6例為施行THA患者，1例為施行TKA患者。3例患者術(shù)后發(fā)生PE(1.40％)，皆為施行THA患者，其中2例合并有近端DVT，1例未發(fā)現(xiàn)DVT。 2.下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生時(shí)間16例下肢深靜脈血栓患者是在術(shù)后0～7天內(nèi)發(fā)生，其中THA術(shù)后14例，TKA術(shù)后2例；4例患者是在術(shù)后8～14天內(nèi)發(fā)生，皆為THA術(shù)后；2例患者是

7、在15～60天內(nèi)發(fā)生，皆為THA術(shù)后。3例發(fā)生肺栓塞患者是在術(shù)后0～7天內(nèi)發(fā)生，2例為已發(fā)生DVT患者，另1例并無(wú)并發(fā)DVT。 3.臨床分類變量的單因素分析結(jié)果表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素有8個(gè)，包括年齡＞60歲、體重指數(shù)＞25kg/m2、合并靜脈曲張、THA、全身麻醉、使用骨水泥等6個(gè)是關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成的危險(xiǎn)因素；而使用間歇性動(dòng)力加壓、出院后仍藥物預(yù)防血栓等2個(gè)是保護(hù)因素。 4.各變量進(jìn)行Logistic多因素

8、回歸分析結(jié)果表明最終進(jìn)入Logistic回歸模型的相關(guān)因素只有5個(gè)，其中危險(xiǎn)因素3個(gè)，分別是肥胖(即體重指數(shù)＞25kg/m2)、合并靜脈曲張和骨水泥的使用。保護(hù)因素2個(gè)，分別是術(shù)后聯(lián)合使用間歇性動(dòng)力加壓和出院后仍繼續(xù)使用藥物預(yù)防血栓。 結(jié)論1.人工髖與膝關(guān)節(jié)置換發(fā)生下肢深靜脈血栓的臨床流行病學(xué)存在差異，在發(fā)生率、發(fā)生部位、發(fā)生時(shí)間等方面都有不同。 2.在12項(xiàng)臨床風(fēng)險(xiǎn)因素中，經(jīng)單因素分析，有8個(gè)因素存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，包括年

9、齡＞60歲、體重指數(shù)＞25kg/m2、合并靜脈曲張、THA、全身麻醉、使用骨水泥等6個(gè)，是關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的危險(xiǎn)因素；而使用間歇性動(dòng)力加壓、出院后仍藥物預(yù)防血栓等2個(gè)，是關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的保護(hù)因素。 3.在12項(xiàng)臨床風(fēng)險(xiǎn)因素中，經(jīng)分組Logistic多變量回歸分析，只有5個(gè)因素進(jìn)入Logistic回歸模型，包括肥胖、合并靜脈曲張和骨水泥的使用等3個(gè)為危險(xiǎn)因素；而術(shù)后聯(lián)合使用間歇性動(dòng)力加壓和出院后仍繼續(xù)使用藥物預(yù)防血栓等2個(gè)為

10、保護(hù)因素。 第二部分骨水泥促進(jìn)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的實(shí)驗(yàn)研究研究背景血栓形成的發(fā)病機(jī)制包括血管壁的損傷、血液成分的改變、血流速度的滯緩三個(gè)方面，任何一個(gè)因素影響到三方面中任何一個(gè)時(shí)，都可以影響到血栓的形成，因此，個(gè)別因素可以是DVT發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，幾個(gè)因素同時(shí)存在，促成異常血凝狀態(tài)向血栓形成發(fā)展。 骨科大手術(shù)術(shù)后DVT高發(fā)在臨床上已是不爭(zhēng)的事實(shí)，其發(fā)生的病因雖然離不開三大原因，但它存在特點(diǎn)鮮明的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素

11、。有證據(jù)表明血流的滯緩、血管內(nèi)皮的損傷、骨水泥的使用、髓腔內(nèi)組織凝血活酶被擠入靜脈血、高凝狀態(tài)等因素共同作用，造成了關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的高發(fā)。骨水泥作為一個(gè)獨(dú)立因素，很多研究表明骨水泥的單體毒性、骨水泥反應(yīng)產(chǎn)生高壓、高熱以及骨水泥本身就是一種促凝物等因素皆是DVT的高發(fā)原因。但術(shù)后深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)中骨水泥起到何種作用，通過(guò)何種途徑起作用等一系列問(wèn)題目前仍然存在爭(zhēng)論 骨水泥作為一種生物材料，可引起血小板聚集，刺激血小板

12、的釋放反應(yīng)，被激活的血小板排出胞槳內(nèi)的顆粒，釋放出ADP、5-羥色胺、血小板第4因子、β-血栓球蛋白、vWF、纖維蛋白原、纖維連結(jié)蛋白和因子V等一系列化學(xué)物質(zhì)。國(guó)外有人做過(guò)體外試驗(yàn)，證實(shí)一些品牌的骨水泥可以激活血小板。但國(guó)內(nèi)常用的骨水泥品牌未有證實(shí)，并且缺乏激活血小板后促進(jìn)靜脈血栓形成的證據(jù)，特別是動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)。 目的本實(shí)驗(yàn)將聚合后的骨水泥放入富含血小板的血漿中，檢測(cè)血漿中血小板數(shù)目和血小板激活分子標(biāo)記物P選擇素(P-selec

13、tin)的變化，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)研究，探討含有這些促血栓形成因子的血漿是否可以促進(jìn)血栓的形成，成為關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的高危因素之一。 實(shí)驗(yàn)材料和方法CMWenduration型骨水泥1袋(40克固體和18.8ml液體)無(wú)菌分裝成4份，每份包括10克固體和4.7ml液體。每輪實(shí)驗(yàn)使用1份，按臨床使用的標(biāo)準(zhǔn)操作混合，聚合后在面團(tuán)期制作直徑0.5厘米大小的骨水泥小球6個(gè)。 24只新西蘭大白兔。每次任意選擇

14、6只進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，共做4輪實(shí)驗(yàn)。 實(shí)驗(yàn)時(shí)，每只兔耳緣靜脈采取3.8％枸櫞酸鈉抗凝血3.6ml，分成兩份，每份1.8ml。用離心法制備富含血小板的血漿(Platelet-richPlasma，PRP)。一份PRP中放入預(yù)制好的骨水泥小球1個(gè)，30分鐘后取出，為實(shí)驗(yàn)組；另一份不加入骨水泥小球，為對(duì)照組。分別檢測(cè)兩組PRP中血小板數(shù)目。 這兩份PRP在高速離心下得到貧血小板血漿(Platelet-poorPlasma，PPP)，實(shí)

15、驗(yàn)組血漿稱為浸泡血漿；對(duì)照組血漿稱為對(duì)照血漿。免疫酶聯(lián)法測(cè)定浸泡血漿和對(duì)照血漿中的血小板激活特異分子標(biāo)記物——P-Selectin。 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS11.0，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行x2檢驗(yàn)，得出結(jié)論。 結(jié)果1.富含血小板的血漿浸泡或不浸泡骨水泥小球的血小板記數(shù)富含血小板血漿中，放入CMWenduration型骨水泥浸泡(實(shí)驗(yàn)組)與沒(méi)有放入浸泡的(對(duì)照組)血小板記數(shù)比較，血小板數(shù)目沒(méi)有改變(P≥0.05

16、)。 2.浸泡血漿和對(duì)照血漿中的血小板激活分子標(biāo)記物(P-選擇素)檢測(cè)浸泡血液中P-選擇素值較對(duì)照液中的高，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。 3.兔血液體外試驗(yàn)結(jié)果經(jīng)骨水泥浸泡激活后，含血小板釋放物的血漿與未浸泡的血漿對(duì)正常兔靜脈血凝結(jié)過(guò)程的體外對(duì)比實(shí)驗(yàn)中觀察到，前者的凝結(jié)速度比后者快(P＜0.05)，但30分鐘時(shí)的血液凝結(jié)塊重量在兩者之間沒(méi)有差異(p≥0.05)。 4.兔股靜脈血栓模型的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)在術(shù)后第1、4天

17、時(shí)，實(shí)驗(yàn)側(cè)血栓發(fā)生率分別是75％、100％，而對(duì)照側(cè)為37.5％、75％，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；術(shù)后7天時(shí)，兩側(cè)靜脈血栓的發(fā)生率皆為100％，但它們各自形成血栓的干重存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)側(cè)的血栓比對(duì)照側(cè)的重。 結(jié)論1.CMWenduration型骨水泥聚合成型后，在體外浸泡入富血小板血漿中，并不會(huì)使血小板黏附和聚集，從而改變血漿中的血小板數(shù)目；2.CMWenduration型骨水泥聚合成型后，在體外浸