肩袖間隙薄層斷面解剖研究及其在凍結(jié)肩常規(guī)MRI診斷中的初步應(yīng)用.pdf

1、研究背景：
　　 凍結(jié)肩(frozen shoulder，F(xiàn)S)，又稱“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”(adhesive capsulitis，AC)，根據(jù)美國(guó)肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)定義：凍結(jié)肩是一種特定的肩關(guān)節(jié)囊疾病，是一類引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度降低、受限，影像學(xué)檢查除骨量減少外無(wú)明顯異常的疾患。在中國(guó)等亞洲地區(qū)稱為“肩周炎”或“五十肩”，好發(fā)于40-60歲中老年，女性較男性多見(jiàn)。目

2、前國(guó)外文獻(xiàn)中以“凍結(jié)肩”、“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”兩種定義為多，并逐漸被廣泛接受。
　　 目前，凍結(jié)肩主要根據(jù)病史和體格檢查做診斷，“凍結(jié)肩是個(gè)臨床診斷”。由于其發(fā)病機(jī)制、病理及病因未知，使得目前對(duì)凍結(jié)肩的診斷及治療仍存在很大的盲目性。而作為相對(duì)金標(biāo)準(zhǔn)的肩關(guān)節(jié)鏡診斷凍結(jié)肩卻是侵入性檢查，所以無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查診斷凍結(jié)肩變得至關(guān)重要，人們開(kāi)始尋找凍結(jié)肩的客觀影像學(xué)證據(jù)。
　　 國(guó)外一些學(xué)者對(duì)凍結(jié)肩影像學(xué)診斷做了有益的初步探索：X線

3、肩關(guān)節(jié)造影肩關(guān)節(jié)腔容量小于10ml，腋隱窩消失時(shí)，可考慮凍結(jié)肩診斷；超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者喙肱韌帶(coracohumeral ligament，CHL)增厚，肩袖間隙(rotator Interval，RI)低回聲背景及血管增多、血供增加，可考慮凍結(jié)肩診斷。
　　 磁共振逐步成為凍結(jié)肩主要的檢查方法，但報(bào)道結(jié)果不一致、沒(méi)有得到互認(rèn)：有研究認(rèn)為腋囊厚度超過(guò)4mm可以作為診斷凍結(jié)肩的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)；也有研究認(rèn)為腋囊厚度大于3mm(斜冠狀位

4、不壓脂T2WI)提示凍結(jié)肩；有研究認(rèn)為凍結(jié)肩關(guān)節(jié)囊滑膜血供增加，RI出現(xiàn)強(qiáng)化的纖維血管瘢痕組織、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱(long head of the bicepstendon，LBT)起點(diǎn)區(qū)軟組織增厚、腋囊增厚是診斷凍結(jié)肩重要的征象；有研究認(rèn)為喙肱韌帶增厚、肩袖間隙關(guān)節(jié)囊增厚、喙突下脂肪三角完全閉塞是診斷凍結(jié)肩的重要征像；有研究認(rèn)為喙肱韌帶增厚與肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋受限有關(guān)。
　　 既往研究表明肩關(guān)節(jié)囊、肩袖間隙及其內(nèi)容物CHL已成為凍

5、結(jié)肩磁共振研究者關(guān)注的靶部位。既往磁共振文獻(xiàn)探討了喙肱韌帶增厚對(duì)凍結(jié)肩的診斷作用，但是，CHL厚度測(cè)量依賴于CHL顯示率，而CHL顯示率又依賴于肩袖間隙內(nèi)高信號(hào)脂肪對(duì)比，因此，研究肩袖間隙脂肪分布情況，對(duì)于凍結(jié)肩磁共振診斷至關(guān)重要，但是罕有正常志愿者肩袖間隙脂肪分布、喙肱韌帶顯示率的報(bào)道，缺乏肩袖間隙脂肪分布、喙肱韌帶顯示率與凍結(jié)肩發(fā)病相關(guān)性的研究。既往磁共振文獻(xiàn)探討了肩袖間隙造影檢查異常強(qiáng)化、肩關(guān)節(jié)囊腋囊增厚對(duì)凍結(jié)肩的診斷作用，但是日

6、常工作中，肩疼患者常規(guī)磁共振檢查是主要的，文獻(xiàn)缺乏常規(guī)磁共振研究肩袖間隙、肩關(guān)節(jié)囊腋囊(axillary recess，AR)信號(hào)強(qiáng)度改變和凍結(jié)肩發(fā)病的相關(guān)性報(bào)道。
　　 而且，由于肩關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)眾多、彼此關(guān)系復(fù)雜，影像學(xué)上識(shí)別較難，其詳細(xì)的斷層解剖及MRI解剖資料較少，尤其缺乏RI薄層斷面解剖與磁共振影像學(xué)對(duì)照研究的資料，而且凍結(jié)肩屬于Ⅰ型肩袖間隙病變，因此探討肩袖間隙斷層影像解剖特征對(duì)于肩袖間隙疾病診斷、治療至關(guān)重要。

7、r>　　 研究目的：
　　 本課題擬基于中國(guó)數(shù)字化人體(CVH)肩關(guān)節(jié)數(shù)據(jù)集和MRI對(duì)照，探討肩袖間隙內(nèi)重要結(jié)構(gòu)薄層連續(xù)斷面影像解剖特征，探討測(cè)量喙肱韌帶厚度的常規(guī)磁共振掃描體位，探討肩袖間隙脂肪分布、喙肱韌帶顯示率及厚度與凍結(jié)肩發(fā)病的相關(guān)性，探討肩袖間隙、肩關(guān)節(jié)囊腋囊信號(hào)強(qiáng)度改變和凍結(jié)肩發(fā)病的相關(guān)性，旨在為肩袖間隙疾病診斷和治療提供內(nèi)容詳實(shí)的薄層斷面影像解剖學(xué)資料；回答凍結(jié)肩是否有MRI征象這個(gè)問(wèn)題，為凍結(jié)肩常規(guī)磁共振診斷、

8、臨床分期、療效評(píng)價(jià)提供可參考的客觀影像學(xué)依據(jù)。
　　 材料：
　　 1.中國(guó)數(shù)字化人體(CVH)肩關(guān)節(jié)數(shù)據(jù)集5例，正常健康志愿者20側(cè)肩，磁共振肩關(guān)節(jié)造影未見(jiàn)異常者5側(cè)肩；1.5T磁共振掃描儀；圖形工作站。
　　 2.對(duì)照組正常健康志愿者60例，共120側(cè)肩，平均年齡50.5歲。凍結(jié)肩組單側(cè)凍結(jié)肩患者72例72側(cè)肩，平均年齡53.5歲；1.5T磁共振掃描儀。
　　 3.對(duì)照組正常健康志愿者60例，共120

9、側(cè)肩，平均年齡50.5歲。凍結(jié)肩組單側(cè)凍結(jié)肩患者120例120側(cè)肩，平均年齡53.3歲；1.5T磁共振掃描儀。
　　 方法：
　　 1.CVH薄層連續(xù)斷面逐一用肉眼觀察，采集后的圖像用Photoshop CS2軟件處理及標(biāo)注，并與之相應(yīng)的MRI肩袖間隙圖像進(jìn)行對(duì)照。
　　 2.觀察指標(biāo)：
　　 (1)肩袖間隙脂肪分布類型：分A，B，C，D，E五型。
　　 (2)CHL顯示率。
　　 (3)

10、CHL厚度。
　　 用卡方檢驗(yàn)分析肩袖間隙脂肪分布類型、喙肱韌帶顯示率；用雙向方差分析處理喙肱韌帶厚度在對(duì)照組、凍結(jié)肩之間關(guān)系及不同性別、不同肩側(cè)別組間的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3.靶部位信號(hào)強(qiáng)度指標(biāo)：
　　 (1)軸位肩袖間隙信號(hào)強(qiáng)度SItra；
　　 (2)軸位喙突骨皮質(zhì)SItra；
　　 (3)斜矢狀位肩袖間隙的SIsag；
　　 (4)斜矢狀位喙突骨皮質(zhì)SIs

11、ag；
　　 (5)斜冠狀位肩袖間隙的SIcor；
　　 (6)斜冠狀位喙突骨皮質(zhì)SIcor；
　　 (7)軸位腋囊的SItra；
　　 (8)軸位肱骨皮質(zhì)SItra；
　　 (9)斜冠狀位腋囊的SIcor；
　　 (10)斜冠狀位肱骨皮質(zhì)SIcor。
　　 相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度指標(biāo)：
　　 (1)軸位肩袖間隙的RSItra；
　　 (2)斜矢狀位肩袖間隙的RSIsag；<

12、br>　　 (3)斜冠狀位肩袖間隙的RSIcor；
　　 (4)軸位腋囊的RSItra；
　　 (5)斜冠狀位腋囊的RSIcor。
　　 用雙向方差分析處理凍結(jié)肩、對(duì)照組靶部位信號(hào)強(qiáng)度、相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度與不同性別、不同肩側(cè)別組間的關(guān)系；單向方差分析處理軸位、斜矢狀位、斜冠狀位肩袖間隙相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度；獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)處理腋囊相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1.肩袖間隙下

13、界SSC及內(nèi)界CP在軸位、斜矢狀位、斜冠狀位均清楚、直觀；CHL在常規(guī)磁共振斜冠狀位、斜矢狀位最易觀察，而軸顯示率低；SGHL在CVH顯示最清楚，在CVH及MRA上橫斷面(軸位)SGHL清楚；LBT在CVH上顯示最好，可以顯示LBT全程(關(guān)節(jié)內(nèi)段)，其次MRA的斜矢狀位；RIC在CVH(尤其橫斷面)顯示好，而MRA及TIWI均不能顯示；CVH及MRA斜矢狀位顯示滑輪結(jié)構(gòu)較好；SGHL、LBT、CP在CVH軸橫斷面中大致平行，CHL和LB

14、T橫斷面大致垂直，在LBT前方形成呈“T”分布關(guān)系。CVH腋囊顯示清楚，為認(rèn)識(shí)該結(jié)構(gòu)提供了可能，但是區(qū)分前束、后束困難；MRA顯示腋囊厚度困難；壓脂PDWI軸位、斜冠狀位顯示AR呈低信號(hào)，優(yōu)于T1WI。
　　 2.(1)肩袖間隙分布類型：凍結(jié)肩組和對(duì)照組比較，A型顯著減少，B型及E型顯著增多，卡方檢驗(yàn)P<0.05。(2)CHL顯示率：凍結(jié)肩斜矢狀位CHL顯示率(79.2%)低于對(duì)照組(91.7%)，而且女性(80%)低于對(duì)照組(

15、95%)，卡方檢驗(yàn)P<0.05。凍結(jié)肩斜冠狀位CHL顯示率(87.5%)和對(duì)照組(86.7%)比較，卡方檢驗(yàn)P>0.05；凍結(jié)肩軸位CHL顯示率(19.4%)和對(duì)照組(24.2%)比較，卡方檢驗(yàn)P>0.05。(3)CHL厚度：凍結(jié)肩斜矢狀位CHL厚度3.99±1.68mm(n=57)，大于對(duì)照組3.08±1.32mm(n=110)，P<0.05。凍結(jié)肩斜冠狀位CHL厚度4.37±1.71mm(n=63)，大于對(duì)照組2.84±0.79mm

16、(n=104)，且女性CHL厚度肩大于男性肩，P<0.05。凍結(jié)肩組軸位CHL厚度3.93±1.49mm(n=14)，大于對(duì)照組2.29±0.65mm(n=29)，P<0.05。
　　 3.軸位及斜矢狀位肩袖間隙信號(hào)強(qiáng)度SItra、RSItra，凍結(jié)肩大于對(duì)照組，P<0.001，而且女性大于男性，P<0.05。斜矢狀位肩袖間隙相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度RSItra右肩大于左肩，P<0.05。斜冠狀位肩袖間隙信號(hào)強(qiáng)度SIcor，RSIcor，凍

17、結(jié)肩大于對(duì)照組，P<0.001。軸位、斜冠狀位AR信號(hào)強(qiáng)度SItra、RSItra，凍結(jié)肩大于對(duì)照組，P<0.001，而且女性大于男性，P<0.05。而且軸位AR信號(hào)強(qiáng)度SItra、RSItra，右肩大于左肩，P<0.05。
　　 軸位喙突骨皮質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度SItra，凍結(jié)肩大于對(duì)照組，P<0.001；斜矢狀位喙突骨皮質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度SIsag凍結(jié)肩大于對(duì)照組，而且左肩大于右肩，P<0.05；斜冠狀位喙突皮質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度SIcor，凍結(jié)肩大于

18、對(duì)照組，P<0.05。軸位、斜冠狀位肱骨皮質(zhì)SI，凍結(jié)肩大于對(duì)照組，P<0.001
　　 結(jié)論：
　　 1.肩胛下肌腱及喙突可作為磁共振影像學(xué)研究肩袖間隙解剖及病變的重要定位標(biāo)志。CVH和MRI在顯示肩袖間隙內(nèi)容物方面有較好互補(bǔ)性。斜矢狀位有利于肩袖間隙邊界、內(nèi)容物及滑輪結(jié)構(gòu)磁共振掃描定位及閱片識(shí)別。CVH橫斷面(軸位)中盂肱上韌帶(SGHL)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱(LBT)、喙突大致平行，CHL和LBT大致垂直；CVH及MR

19、A斜矢狀位SGHL與CHL大致垂直，在LBT前方形成呈“T”分布關(guān)系，明確這些結(jié)構(gòu)的重要空間位置關(guān)系，有利于這些解剖結(jié)構(gòu)磁共振掃描定位及閱片識(shí)別。MRI壓脂PDWI軸位、斜冠狀位腋囊顯示清楚，為研究肩關(guān)節(jié)囊解剖及疾病提供了較好的MRI掃描序列及體位。
　　 2.肩袖間隙分布類型、CHL顯示率、CHL厚度與凍結(jié)肩發(fā)病有較好的相關(guān)性，凍結(jié)肩有磁共振征象：凍結(jié)肩的肩袖間隙脂肪分布A型減少，B型及E型顯著增多；凍結(jié)肩CHL顯示率下降，其

20、CHL厚度測(cè)量以斜冠狀位最佳；凍結(jié)肩CHL增厚，斜冠狀位CHL厚度均值4.37mm及斜矢狀位CHL厚度均值3.99mm提示凍結(jié)肩。
　　 3.肩袖間隙、腋囊壓脂PDWI呈高信號(hào)改變和凍結(jié)肩發(fā)病有較好相關(guān)性，為凍結(jié)肩常規(guī)磁共振診斷及閱片提供了靶部位及客觀影像學(xué)依據(jù)：磁共振常規(guī)掃描能提示凍結(jié)肩診斷，而且閱片重點(diǎn)感興趣區(qū)順序?yàn)椋狠S位腋囊>斜冠狀位腋囊>斜矢狀位肩袖間隙>軸位肩袖間隙>斜冠狀位肩袖間隙，即腋囊是優(yōu)先閱片靶部位。喙突、肱骨