不同劑量山莨菪堿對缺血-再灌注損傷心肌的保護效應及線粒體ATP敏感性鉀通道介導機制的研究.pdf

1、目前，冠心病仍是威脅人類生命健康的主要疾病，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是其中一種重要的臨床類型，具有高致殘率、高死亡率的臨床特點。迅速開通梗死相關動脈（infarction related artery，IRA），恢復心肌的有效再灌注是治療AMI的基本原則。如今，溶栓治療或直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ primary percutaneous coronary intervention，

2、 PCI）已成為 ST段抬高心肌梗死（ ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的重要治療策略。然而，缺血心肌在恢復血液灌注后，引起超微結構、功能、代謝及電生理方面發(fā)生進一步損傷，這種在缺血損傷的基礎上再次引起的損傷稱為心肌缺血/再灌注（ischemia/reperfusion，I/R）損傷。雖然介入治療技術和治療藥物已取得了快速發(fā)展，但仍無確切有效的方法預防和治療心肌的I/

3、R損傷，因此在恢復心肌有效再灌注的同時避免和減輕I/R損傷仍是當今研究的熱點。
　　山莨菪堿（anisodamine，Ani）是從茄科植物唐古特山莨菪中提取的一種顛茄生物堿。Ani在傳統(tǒng)藥理學分類中為毒蕈堿型（M）膽堿受體拮抗劑，但其周圍神經(jīng)系統(tǒng)毒性低于阿托品，中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低于東莨菪堿，且對心肌及冠脈微循環(huán)有著多種藥理學上的有益作用，在提高心率的同時可升高冠脈內平均灌注壓，改善冠脈前向血流，增加心肌組織灌注，安全性高，價格低廉

4、。近幾十年的研究證明，Ani還具有多種非膽堿受體拮抗劑的藥理作用，包括調節(jié)微血管張力，增加細胞膜脂質流動性和血細胞的變形能力，抑制血小板聚集及抗血栓形成，抗氧化和清除過氧化物，抑制細胞凋亡和胞內鈣超載等，均與Ani的心血管保護效應有關。而且我中心既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，冠脈內注射500μg、1000μg、1500μg或3000μg Ani均可改善STEMI直接PCI患者的心肌再灌注水平，預防和改善無復流現(xiàn)象。然而，冠脈內應用不同劑量的Ani是

5、否具有不同的心肌保護效應以及是否存在量效關系尚不確定。進一步研究表明，Ani還可減輕心臟驟停復蘇模型大鼠心肌線粒體結構和功能的損傷程度，但具體機制尚未闡明。
　　本研究以前期臨床和基礎研究為基礎，觀察冠脈內預防性應用不同劑量的Ani對I/R損傷心肌的保護作用及可能存在的量效關系，并進一步探討線粒體 ATP敏感性鉀通道（mitochondrial ATP-sensitive K+channel， mitoKATP）介導的線粒體保護機

6、制。本研究共分為三部分：第一部分，對STEMI直接PCI患者冠脈開通前預防性冠脈內注射不同劑量的Ani，觀察和比較不同劑量Ani對心肌再灌注指標和心功能參數(shù)的影響，并分析是否存在量效關系。第二部分，從大鼠離體心臟水平出發(fā)，排除神經(jīng)體液因素的干擾，觀察Ani對I/R損傷心肌的保護作用是否與mitoKATP有關。第三部分，應用乳鼠心肌細胞探討 mitoKATP介導 Ani抗心肌細胞缺氧/復氧（hypoxia/reoxygenation，H/

7、R）損傷的具體機制。
　　第一部分冠脈內預防性應用不同劑量山莨菪堿對 ST段抬高心肌梗死直接PCI術后心肌再灌注的保護效應
　　目的：探討冠脈內預防性應用不同劑量的Ani對STEMI患者直接PCI術后心肌再灌注水平的保護效應以及可能存在的量效關系。
　　方法：入選2014年1月至2015年6月河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心血管內科收住的行直接PCI的STEMI患者。將符合入選標準的患者隨機分為A（對照組）、B（1000μg A

8、ni）、C（2000μg Ani）、D（4000μg Ani）四組。當導引導絲通過 IRA病變或球囊擴張后（支架植入前），且心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流>0級，立即經(jīng)指引導管給予冠脈內注射相應藥物。A組患者冠脈內注射生理鹽水4 ml；B、C、D組患者冠脈內分別注射1000μg、2000μg和4000μg Ani，且分別預先溶于4 ml等量的生理鹽水中。對所有患者經(jīng)前臂（橈/尺）動脈入經(jīng)行冠狀動脈造影檢查及直接PCI治療。由兩名或以上

9、對患者病情及研究方案均不知情的介入心臟病醫(yī)生對冠脈造影及介入治療參數(shù)進行判定與分析，包括初始及支架植入后的TIMI血流分級、TIMI心肌灌注分級（TMPG）、校正的TIMI幀數(shù)計數(shù)（cTFC）、TMPG及cTFC的變化幅度等指標。評估血栓負荷積分，并根據(jù)患者臨床和造影特點決定是否冠脈內給予替羅非班。經(jīng)指引導管進行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，記錄給藥前、給藥后5分鐘及10分鐘時的心率、冠脈收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及平均動脈壓（MBP），

10、觀察再灌注性心律失常的發(fā)生情況。記錄患者急診入院及術后90 min時的心電圖（ECG），計算完全ST段回落（STR）比例。急診入院后即刻及PCI術后每隔6 h測定心肌損傷標志物肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）的水平，記錄二者的峰值。測定患者入院后基線及PCI術后24 h和72 h的高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平?；颊呷朐簳r、直接PCI術后1周及3個月隨訪時行超聲心動圖檢查，評估左室射血分數(shù)（LVEF）。研究的

11、主要終點為直接PCI術后TMPG和cTFC的聯(lián)合終點。次要終點為患者住院期間及3個月隨訪時的主要不良心血管事件（MACEs）。
　　結果：本研究最終納入140例患者，其中A組36例，B組35例，C組35例，D組34例。四組患者的基線資料、發(fā)病至球囊擴張和入院至球囊擴張的平均時間以及冠狀動脈造影參數(shù)等均無統(tǒng)計學差異。而 C和 D組患者的完全 STR比例明顯高于 A組（ P=0.032 and P=0.019, respectivel

12、y）。隨著Ani劑量的增加，B、C、D三組完全STR比例也隨之增加（71.43％,77.14%and79.41%），但三組間比較尚未達到統(tǒng)計學差異（all P＞0.05）。
　　四組患者的初始TIMI血流3級比例和初始cTFC幀數(shù)均無統(tǒng)計學差異。與A組相比，B、C、D三組患者術后TIMI血流3級的比例均有增加的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.062）。B、C和D組術后TMPG3級的比例和TMPG增加幅度均較A組明顯增加（all

13、P＜0.05）。B、C和D組的術后cTFC幀數(shù)均較A組明顯減少（all P＜0.01），且B、C、D各組的cTFC幀數(shù)下降幅度均明顯高于A組（B vs. A:P＜0.05;C vs. A:P＜0.05;D vs. A:P＜0.01）。隨著Ani劑量的增加，B、C、D各組術后cTFC幀數(shù)隨之減少（22.7±6.17,21.82±6.88 and21.30±5.49），術后cTFC下降幅度隨之增加（12.58±8.61,13.14±8.19

14、 and14.19±7.83），但三組間比較尚未達到統(tǒng)計學差異。
　　四組患者注射藥物之前的冠脈SBP、DBP、MBP及心率（即基線值）均沒有統(tǒng)計學差異。用藥后5min時，B組的SBP、DBP、和MBP較基線值有升高趨勢，但差異尚未達到統(tǒng)計學意義，而B組的心率及C、D組的SBP、DBP、MBP和心率均較基線值明顯增高（all P＜0.01）,且D組的SBP及B、C、D三組的DBP、MBP和心率均明顯高于A組（all P＜0.05）

15、。隨著Ani劑量的增加，用藥5min時B、C、D三組SBP、DBP、MBP和心率的水平也隨之增加，除了D組的心率明顯快于B、C組（both P＜0.001）之外，三組之間其他指標差異尚未達到統(tǒng)計學意義。用藥后10min時，B、C、D三組的SBP、DBP、MBP均逐漸下降至接近基線水平，C、D組的心率下降緩慢仍明顯快于基線值，且D組心率仍快于A、C組（P＜0.001 and P＜0.01, respectively）。
　　關于PC

16、I術中出現(xiàn)的不良反應，顯示A組和B組分別有4例（11.11%）和1例（2.86%）患者發(fā)生了低血壓，C組和D組均未出現(xiàn)且與A組相比具有統(tǒng)計學差異（both P＜0.05）。A組有3例（8.33%）患者發(fā)生了癥狀性心動過緩，B、C和D組均未出現(xiàn)（B or C or D vs. A:all P＜0.05）。A組和B組分別有5例（13.89%）和2例（5.71%）患者發(fā)生了快速性再灌注性心律失常，C組和D組均未出現(xiàn)（C or D vs. A:

17、both P＜0.05）。冠脈內注射三種劑量的Ani后10分鐘時均未出現(xiàn)嚴重的竇性心動過速（定義為心率超過130次/min，或心率增加40次/min以上）。
　　與A組相比，B、C和D組的CK-MB和cTnI峰值明顯降低（CK-MB:B or C vs. A:both P＜0.05;D vs. A:P＜0.01;cTnI:all P＜0.05）。四組患者入院時的基線hs-CRP水平無統(tǒng)計學差異，而B、C和D組患者PCI術后24h和

18、72h的hs-CRP水平均較A組明顯下降（24h:B vs. A P＜0.01, C or D vs. A:P＜0.001;72h:all P＜0.05）。隨著Ani劑量的增加，B、C、D三組的CK-MB和cTnI峰值以及術后24h和72h的hs-CRP水平隨之下降，但三組間比較均尚未達到統(tǒng)計學差異。
　　PCI術后1周時，C和D組患者的LVEF明顯高于A組（both P＜0.05），且出院后3個月隨訪時，B、C和D三組患者的LV

19、EF均較A組明顯增加（both P＜0.05）。隨著Ani劑量的增加，B、C、D三組術后1周和3個月隨訪時的LVEF隨之增加，但三組間比較均尚未達到統(tǒng)計學差異。住院期間及3個月隨訪時，D組患者的總MACEs發(fā)生率明顯低于A組（P=0.025 and P=0.012, respectively），且隨著Ani劑量的增加，B、C、D三組住院期間及3個月隨訪時的總MACEs發(fā)生率隨之下降，但三組間比較也尚未達到統(tǒng)計學差異。Kaplan-Mei

20、er生存曲線分析顯示，B、C和D組患者的無MACEs生存率均高于A組（P=0.019）。
　　結論：STEMI患者直接PCI術中冠脈內預防性應用三種劑量（1000μg、2000μg、4000μg）的Ani均可不同程度地改善心肌再灌注水平，減少心肌損傷和心肌梗死面積以及炎癥反應，同時保護左心室功能，改善患者預后，并表現(xiàn)出劑量依賴性趨勢，且未見明顯不良反應。
　　第二部分山莨菪堿對離體大鼠心臟缺血/再灌注損傷心肌的保護作用及其線

21、粒體保護機制
　　目的：觀察離體大鼠心臟再灌注早期給予Ani對I/R損傷心肌的保護效應，并初步探討線粒體 KATP敏感性鉀通道（mitoKATP）是否參與了該保護作用。
　　方法：采用Langendorff離體心臟灌流裝置灌流大鼠離體心臟，并建立離體心臟I/R損傷模型。第一步，將健康雄性Sprague-Dawley（SD）大鼠的離體心臟隨機分為6個藥物濃度組：Control、I/R、I/R+Ani0.03mM、I/R+Ani

22、0.10mM、I/R+Ani0.30mM與I/R+Ani1.00mM組，以確定Ani的最佳保護用藥濃度。藥物的灌流時間初步采用30min。通過BIOPAC16道生理信號采集分析系統(tǒng)監(jiān)測各組血流動力學指標，包括心率（HR）、左心室收縮壓（LVSP）峰值、左心室舒張末壓（LVEDP）、左心室發(fā)展壓（LVDP=LVSP-LVEDP）、左心室壓力最大上升速率（dp/dtmax）與最大下降速率（-dp/dtmax）以及冠脈流量（CF）。2,3,5

23、-三苯基氯化四氮唑（TTC）染色法測定心肌梗死面積，酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）試劑盒檢測冠脈流出液中心肌肌鈣蛋白 I（cTnI）水平。第二步，用此最佳保護用藥濃度的Ani臺式液分別灌流不同的時間，即分為6個時間組：Control、I/R、I/R+Ani15min、I/R+Ani30min、I/R+Ani45min與I/R+Ani60min組。檢測冠脈流出液中 cTnI水平，以確定最佳保護用藥時間。第三步，觀察mitoKATP阻斷劑5

24、-羥基癸酸（5-HD）對Ani保護I/R損傷離體心臟的影響，將離體心臟隨機分配至5個實驗組：Control、I/R、I/R+Ani、I/R+Ani+5-HD與I/R+5-HD組。監(jiān)測各組血流動力學指標，觀察各種室性再灌注性心律失常出現(xiàn)的次數(shù)及持續(xù)時間并進行再灌注性心律失常評分，測定心肌梗死面積和冠脈流出液中 cTnI水平，比色法測定心肌組織中 ATP和丙二醛（MDA）的含量以及超氧化物歧化酶（SOD）的活性，透射電鏡觀察心肌及線粒體的超

25、微結構改變。
　　結果：第一步的6個實驗組最終共使用30個離體心臟，每組5個。該6組的離體心臟在穩(wěn)定期的各項血流動力學指標均沒有統(tǒng)計學差異。與Control組相比，I/R組各項心功能指標均有明顯下降（all P<0.05）。當Ani的濃度為0.30mM時，各項指標改善效果最明顯，表現(xiàn)在再灌注后15、30、45、60min的LVDP、dp/dtmax、-dp/dtmax及CF較I/R組均明顯升高（all P<0.05），而Ani對H

26、R的影響無統(tǒng)計學意義。與I/R組相比，I/R+0.30mM Ani組心肌梗死面積的減少程度最明顯（P<0.001），且cTnI釋放水平受到的抑制效果最強（P<0.001）。故Ani的最佳保護用藥濃度為0.30mM，后續(xù)實驗采用此濃度。第二步的6個實驗組最終共使用24個離體心臟，每組4個。用含0.30mM Ani的臺式液灌流心臟30min，與I/R組相比， cTnI含量降低程度最明顯（P<0.001）。故 Ani的最佳保護用藥時間為30m

27、in，后續(xù)實驗采用該時間。
　　第三步的5個實驗組最終使用40個離體心臟，每組8個。該5組離體心臟的各項血流動力學指標基線值均沒有統(tǒng)計學差異。與I/R組相比， I/R+Ani組的各項血流動力學指標明顯改善，即提高了LVDP、dp/dtmax、-dp/dtmax及CF（all P<0.05），對HR無明顯影響。I/R+Ani+5-HD組在再灌注的各時間點上除 HR以外的各項指標均明顯下降（all P<0.05）。與I/R組相比，單獨

28、灌流5-HD對再灌注后的血流動力學指標無明顯影響。I/R+Ani組的心肌梗死面積和cTnI釋放量均較I/R組明顯減少（P<0.001 and P<0.01，respectively），而 I/R+Ani+5-HD組二者數(shù)值均較 I/R+Ani組明顯升高（P<0.001 and P<0.01，respectively）。與I/R組相比，僅灌流5-HD對心肌梗死面積和cTnI釋放量無明顯影響。
　　與I/R組相比，I/R+Ani組各種

29、再灌注性心律失常包括室性期前收縮（PVC）、室性心動過速（VT）和心室顫動（VF）的發(fā)生次數(shù)以及 VT和VF的持續(xù)時間顯著減少（P<0.05）。與I/R+Ani組相比，I/R+Ani+5-HD組的PVC和VT發(fā)生次數(shù)及VT持續(xù)時間有所增加（P<0.05）。I/R+Ani組的再灌注性心律失常評分較I/R組有一定程度的降低，同時應用Ani和5-HD部分拮抗了Ani的這種改善作用。單獨灌流5-HD對再灌注性心律失常的發(fā)生沒有影響。
　　

30、I/R組的ATP含量和SOD活性明顯低于Control組，而MDA水平明顯升高（all P<0.001）。I/R+Ani組的ATP含量和SOD活性較I/R組明顯升高，MDA水平顯著降低（P<0.01，P<0.001 and P<0.01，respectively）。同時灌流Ani和5-HD在一定程度上削減了Ani的保護作用，使ATP含量和SOD活性降低（both P<0.05），MDA的水平增加（P<0.001）。
　　用透射電鏡

31、觀察心肌組織的超微結構，顯示I/R組的心肌及線粒體結構損傷明顯，肌節(jié)消失，肌原纖維斷裂、溶解消失，核質高度腫脹，大部分線粒體嵴斷裂溶解、線粒體膜破裂。I/R+Ani組較I/R組損傷明顯減輕，肌原纖維排列較整齊，核質無明顯腫脹，線粒體嵴膜無溶解。而I/R+Ani+5-HD組的損傷程度重于 I/R+Ani組，肌原纖維間有腫脹，核質輕度腫脹，線粒體嵴膜部分融合。I/R+5-HD組與I/R組的損傷程度相似。
　　結論：
　　1應用A

32、ni可明顯改善I/R損傷離體大鼠心臟的血流動力學指標，減少室性再灌注性心律失常的發(fā)生。
　　2 Ani可明顯改善I/R損傷心肌的能量代謝，減少心肌梗死面積和氧化應激反應，減輕心肌及線粒體超微結構損傷。
　　3 mitoKATP阻斷劑5-HD可在一定程度上抑制Ani的以上保護效應，表明山莨菪堿減輕心肌I/R損傷可能與mitoKATP的開放有關。
　　第三部分山莨菪堿通過線粒體ATP敏感性鉀通道對乳鼠缺氧/復氧損傷心肌細胞

33、的保護作用及其機制探討
　　目的：觀察復氧早期給予山莨菪堿對乳鼠心肌細胞 H/R損傷及線粒體功能的保護作用，并探討mitoKATP參與的具體機制。
　　方法：使用出生1~3天的健康SD大鼠乳鼠，進行乳鼠心肌細胞的分離和原代培養(yǎng)。分離的乳鼠心肌細胞正常培養(yǎng)72h后交織成網(wǎng)狀，出現(xiàn)同步性搏動。采用橫紋肌肌動蛋白（α-sarcomeric actin）免疫細胞化學法對分離的乳鼠心肌細胞進行純度鑒定，純度達99%以上。通過無血清無糖

34、缺氧培養(yǎng)3h，之后完全培養(yǎng)基正常培養(yǎng)12h，建立心肌細胞 H/R模型。第一步，將生長至72h的乳鼠心肌細胞隨機分配至7個藥物濃度組：Control、H/R、H/R+Ani10-8mM、H/R+Ani10-7mM、H/R+Ani10-6mM、H/R+Ani10-5mM和H/R+Ani10-4mM組。噻唑藍（MTT）染色測定心肌細胞的活性，以確定Ani的最佳保護用藥濃度。第二步，觀察mitoKATP阻斷劑5-HD對Ani保護乳鼠心肌細胞H/

35、R損傷的影響。將心肌細胞隨機分配至5個實驗組：Control、H/R、H/R+Ani、H/R+Ani+5-HD及 H/R+5-HD組。各實驗組處理結束后， MTT法檢測細胞活性，ELISA試劑盒檢測細胞培養(yǎng)液中cTnI釋放量，比色法檢測細胞中ATP和MDA的含量以及SOD和線粒體呼吸鏈復合物V的活性，并用BCA（bicinchonininc acid，二辛可寧酸）法分別測定心肌細胞總蛋白及線粒體蛋白濃度。應用鈣離子熒光探針Fluo-3/

36、AM孵育心肌細胞，用熒光顯微鏡觀察熒光強度的變化以測定胞漿內鈣離子濃度，同理，用鈣離子熒光探針 Rhod-2/AM測定線粒體內鈣離子濃度，熒光探針JC-1檢測線粒體膜電位的變化。
　　結果：通過MTT法檢測7個藥物濃度組各組的OD值，結果顯示， H/R組的細胞活性較 Control組明顯下降（P<0.001）；與 H/R組和其他Ani濃度組相比，當Ani的濃度為10-6mM時，心肌細胞的OD值最大，即細胞活性最好，故10-6mM為

37、Ani的最佳保護用藥濃度，后續(xù)實驗采用此濃度。
　　應用5-HD后， MTT檢測結果顯示，與 H/R+Ani組相比， H/R+Ani+5-HD組的心肌細胞活性顯著降低（P<0.01），而單獨應用5-HD對H/R心肌細胞的活性沒有影響。H/R組的cTnI釋放水平顯著高于Control組（P<0.01），而H/R+Ani組的cTnI水平較H/R組明顯降低（P<0.01）。與 H/R+Ani組相比，同時加入 Ani和5-HD可抑制 cT

38、nI水平的降低（P<0.05）。單獨應用5-HD對H/R損傷后cTnI的釋放水平無影響。
　　H/R組的心肌細胞內ATP含量較Control組顯著減少（P<0.001），與 H/R組相比， H/R+Ani組的 ATP含量顯著增加（ P<0.001），而H/R+Ani+5-HD組ATP含量明顯低于H/R+Ani組（P<0.01）。H/R+5-HD組的ATP含量與H/R+Ani組相比無統(tǒng)計學差異。與Control組相比，H/R組心肌細

39、胞內的線粒體呼吸鏈復合物 V活性明顯降低（ P<0.001）。H/R+Ani組該復合物的活性明顯高于 H/R組（P<0.05），而在應用 Ani的同時加入5-HD可使其活性明顯降低（P<0.05），單獨應用5-HD對該復合物的活性無影響。
　　H/R組心肌細胞內的 MDA含量明顯高于 Control組（P<0.001）。H/R+Ani組的MDA含量較H/R組明顯減少（P<0.01），而H/R+Ani+5-HD組的MDA含量顯著高于

40、H/R+Ani組（P<0.05）。單獨應用5-HD對心肌細胞內MDA的含量無影響。H/R組心肌細胞SOD的活性較Control組明顯下降（P<0.001），H/R+Ani組的SOD活性較H/R組明顯增加（P<0.001），而H/R+Ani+5-HD組的SOD活性明顯低于H/R+Ani組（P<0.001）。單獨應用5-HD對心肌細胞內SOD的活性無影響。
　　用熒光顯微鏡觀察到H/R組Fluo-3/AM標記的綠色熒光強度明顯強于Co

41、ntrol組（P<0.001）。與H/R組相比，H/R+Ani組的熒光強度明顯減弱（P<0.01）。而在給予心肌細胞Ani的同時加入5-HD，可使細胞內的相對熒光強度值明顯高于 H/R+Ani組（P<0.05）。對心肌細胞單獨給予5-HD處理不影響胞內鈣離子的濃度。
　　H/R組 Rhod-2/AM標記的紅色熒光強度明顯強于 Control組（P<0.001），H/R+Ani組的熒光強度較H/R組明顯減弱（P<0.05），而H/R

42、+Ani+5-HD組的熒光強度明顯高于H/R+Ani組（P<0.05）。對心肌細胞單獨給予5-HD處理并不影響線粒體內鈣濃度。
　　應用熒光探針JC-1標記心肌細胞，JC-1聚合物和JC-1單體的熒光強度分別對應高、低水平的線粒體膜電位。與Control組相比，H/R組JC-1聚合物的相對熒光強度值顯著降低（P<0.001），而JC-1單體的相對熒光強度值明顯增加（P<0.01）。H/R+Ani組JC-1聚合物的相對熒光強度值較H

43、/R組明顯增加（P<0.01），而JC-1單體的相對熒光強度值較H/R組明顯減少（P<0.01）。H/R+Ani+5-HD組 JC-1聚合物的相對熒光強度值低于H/R+Ani組（P<0.05），而JC-1單體的相對熒光強度值高于H/R+Ani組（P<0.05）。單獨給予心肌細胞5-HD處理對H/R損傷后的心肌細胞線粒體膜電位變化沒有影響。
　　結論：
　　1乳鼠心肌細胞復氧早期給予Ani干預可明顯增強細胞活性，減輕心肌細胞損