慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者小氣道改變及其對吸入劑的治療反應(yīng)評價(jià).pdf

1、慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡稱慢阻肺）是以持續(xù)存在的氣流受限為特征的疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺組織對有害氣體或顆粒的炎癥反應(yīng)的增加。小氣道疾病(SAD)和肺實(shí)質(zhì)的破壞（肺氣腫）是慢阻肺重要的發(fā)病機(jī)制，也是氣流受限的主要原因。了解小氣道結(jié)構(gòu)和功能變化，對于分析慢阻肺的嚴(yán)重程度、了解疾病進(jìn)展、評價(jià)治療療效和預(yù)后均有重要意義。
　　肺通氣功能檢查

2、(PFT)是診斷慢阻肺并進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度分級的金標(biāo)準(zhǔn)。吸入性糖皮質(zhì)激素和長效的β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療(ICS/LABA)對改善患者臨床癥狀和生活質(zhì)量、減少住院次數(shù)和降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)均有重要意義。丙酸倍氯米松/福莫特羅治療可改善慢阻肺患者的氣體限閉，但其對氣道阻力和氣道、肺組織結(jié)構(gòu)的影響尚不明確，同時(shí)也很少有研究比較其與傳統(tǒng)治療藥物的療效差異。
　　本文分為兩個(gè)部分
　　第一部分 慢性阻塞性肺疾病患者小氣道結(jié)構(gòu)和功能評價(jià)

3、>　　目的：
　　分析小氣道改變在慢阻肺發(fā)生、發(fā)展中的作用，探討高分辨率CT和脈沖振蕩在慢阻肺小氣道評價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值。
　　方法：
　　以2014年9月至2015年12月期間就診于南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院門診的穩(wěn)定期慢阻肺患者為研究對象（慢阻肺組），均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組關(guān)于慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除其它呼吸道急慢性疾病者。以同期門診健康體檢者為對照組，要求經(jīng)查體、近期胸片和肺通氣功能檢查

4、均未見異常。
　　結(jié)果：
　　1.入選慢阻肺患者132例，其中男性117例，女性15例，平均年齡為（67.9±9.7）歲。根據(jù)2013版慢阻肺全球防治策略(GOLD)對氣流受限嚴(yán)重程度的分級標(biāo)準(zhǔn)，GOLD1級28例，GOLD2級42例，GOLD3級42例，GOLD4級20例。對照組92名，其中男性78名，女性14名，平均年齡(65.49±9.8)歲。兩組受試者在年齡、性別、身高、體重方面的差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2.

5、慢阻肺組和對照組肺功能比較:慢阻肺組FEV1％pred和FEV1/FVC明顯低于對照組，肺通氣功能小氣道指標(biāo)FEF25％-75％pred、FEF50％pred、FEF75％pred也較對照組明顯降低，組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。慢阻肺組Z5、R5、Fres、R5-R20均較對照組增高(P＜0.01)，慢阻肺患者X5絕對值增大(P＜0.01)，兩組間R20差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.754)。
　　3.慢阻肺GOLD1～4級

6、患者IOS指標(biāo)比較:慢阻肺患者隨氣流受限程度加重（GOLD1～4級），Z5、R5、Fres、R5-R20均逐漸增大，組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。X5絕對值隨阻塞程度加重逐漸增大(P＜0.01)，但中心氣道阻力指標(biāo)R20的變化不明顯(P=0.662)。
　　4.慢阻肺組IOS與PFT指標(biāo)相關(guān)性分析:Z5、R5、Fres、R5-R20與肺通氣功能各指標(biāo)均存在負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。X5與FEV1％pred、FEV1/FVC、

7、FEF25％-75％pred、FEF50％pred等指標(biāo)存在正相關(guān)(P＜0.01)。Fres與通氣功能各指標(biāo)FVC、FEV1、FEV1％pred、FEV1/FVC、FEF25％-75％pred、FEF50％pred的相關(guān)性均較強(qiáng)，且與FEV1相關(guān)性最強(qiáng)（r=-0.715，P＜0.01）。R5-R20與FEV1％pred、FEF25％-75％pred、FEF50％pred也有較強(qiáng)的相關(guān)性(P＜0.01)。
　　5.IOS指標(biāo)ROC曲

8、線及曲線下面積:以132名慢阻肺患者和92名健康對照組為分析人群建立ROC曲線。以IOS各指標(biāo)各臨界點(diǎn)對應(yīng)的敏感度(Sensitivity)為縱坐標(biāo)，以誤判率(1-specificity)為橫坐標(biāo)繪制曲線。
　　6.HRCT結(jié)果分析:慢阻肺組GOLD1～4級HRCT測定指標(biāo)分析結(jié)果:WT:(1.39±0.20) mm; BWT:(4.09±0.76)mm; WT/BWT:(35.1±7.31)％; LAA％:（7.14％±8.49

9、）％。WT隨氣流受限程度加重而增加，但組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨氣流受限程度增加，WT/BWT逐漸增大(F=4.859，P＜0.01)，LAA％亦增大（F=9.792，P＜0.01）。
　　結(jié)論：
　　1.慢阻肺患者小氣道管壁增厚，氣道阻力增加，其增加程度可反映疾病的嚴(yán)重程度。
　　2.脈沖振蕩檢查可較準(zhǔn)確地測定小氣道阻力，反映小氣道功能，并對慢阻肺有一定的診斷價(jià)值。
　　3.高分辨率CT圖像直觀，

10、可定性定量分析氣道和肺組織結(jié)構(gòu)改變，并反映疾病的病理基礎(chǔ)和嚴(yán)重程度。
　　4.HRCT和IOS與肺通氣檢查結(jié)果相關(guān)，可更全面評估小氣道結(jié)構(gòu)和功能改變，對慢阻肺的早期診斷和綜合評估有重要意義。
　　第二部分 慢性阻塞性肺疾病患者小氣道對吸入劑的治療反應(yīng)評價(jià)
　　目的:
　　了解ICS/LABA聯(lián)合治療對慢阻肺患者小氣道的影響，探討HRCT和IOS在慢阻肺吸入劑治療中的評價(jià)價(jià)值，比較兩種吸入治療藥物（丙酸倍氯米松/福

11、莫特羅、布地奈德/福莫特羅）的療效。
　　方法：
　　本研究為一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，以2015年4月至2016年3月期間符合條件的穩(wěn)定期慢阻肺患者為研究對象。受試者經(jīng)2周的洗脫期之后，隨機(jī)分成2組，分別以丙酸倍氯米松/福莫特羅（100/6ug，2吸/次，2/日）、布地奈德/福莫特羅（160/4.5ug，2吸/次，2/日）治療3月。于入組時(shí)、2周后（洗脫期結(jié)束時(shí)）、治療1月、治療3月對受試者進(jìn)行共4次隨訪。每次隨訪時(shí)行脈沖振蕩、肺

12、通氣功能、彌散功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、6分鐘步行試驗(yàn)，并完成呼吸困難評分（mMRC評分）、CAT評分、圣喬治調(diào)查問卷(SGRQ)。第2、4次隨診時(shí)完成HRCT。評價(jià)2組治療后小氣道氣道結(jié)構(gòu)和功能改變的差異，比較2組療效。
　　結(jié)果：
　　1.一般資料:本研究共篩選出符合條件的穩(wěn)定期慢阻肺患者42例，其中，2例患者在洗脫期失訪，共有40例慢阻肺患者進(jìn)入隨機(jī)分組，其中男性36例，女性4例。分別接受丙酸倍氯米松/福莫特羅和布地奈德/

13、福莫特羅治療，每組20例患者。兩組受試者在性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療前肺通氣功能指標(biāo)FVC％pred、FEV1％pred、FEV1/FVC、DLCO％pred及6分鐘步行距離6MWD無差別(P＞0.05)。
　　2.癥狀評分和6分鐘步行距離:治療前兩組患者癥狀評分、6分鐘步行距離差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩種藥物治療3月后，患者的癥狀評分mMRC評分、CAT評分、圣喬治調(diào)查問

14、卷評分均較治療前明顯降低(P＜0.05)。兩組治療后6分鐘步行距離均較治療前增加(P＜0.05)。各指標(biāo)治療前后改變量在兩組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　3.肺功能檢查結(jié)果分析:兩種藥物治療后肺通氣功能指標(biāo)FVC、FVC％pred、FEV1、FEV1％pred、FEV1/FVC等較治療前有所增加，但各指標(biāo)治療前后差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩藥治療后氣道阻力指標(biāo)Z5、R5、R20、R5-R20均較治療前降低(P＜

15、0.01)，F(xiàn)res較治療前明顯降低(P＜0.01)，X5絕對值較治療前減小(P＜0.01)。FVC、FEV1、Z5、R5、X5等指標(biāo)治療前后改變量在兩個(gè)藥物組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。盡管丙酸倍氯米松/福莫特羅組治療前后R5-R20、Fres改變量較布地奈德/福莫特羅組更大，但兩組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.506，0.766)。丙酸倍氯米松/福莫特羅組治療后DLCO％pred較治療前增加(P＜0.01)，布地奈德/福莫特羅組

16、治療后DLCO％pred無明顯改變(P=0.152)。
　　4.HRCT檢查結(jié)果分析:治療前LAA％與mMRC評分、CAT評分、SGRQ評分均有明顯的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.645，0.601，0.596(P＜0.01)。同時(shí)，LAA％與FEV1％pred、DLCO％pred也存在較強(qiáng)的相關(guān)性(r=-0.708，-0.664，P＜0.01)。兩組治療前WT、BWT、WT/BWT及LAA％均無差別(P＞0.05)。盡管兩種藥物治療

17、后WT、WT/BWT指標(biāo)均較治療前有所降低，但治療前后差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩藥治療前后LAA％均無明顯差別(P＞0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.ICS/LABA吸入治療可降低慢阻肺患者小氣道阻力，改善患者生活質(zhì)量和呼吸困難癥狀。
　　2.IOS氣道阻力指標(biāo)較肺通氣功能指標(biāo)更敏感，能更好地評價(jià)慢阻肺患者吸入治療的療效。
　　3.較小劑量的丙酸倍氯米松/福莫特羅的療效并不亞于布地奈德/福莫特羅。