X-DLIF入路相關(guān)解剖研究：腰大肌和腹部大血管位置的磁共振分析.pdf

1、研究目的
　　 確切了解腰大肌與腹部大血管在L1/2、L2/3、L3/4、L4/5 各腰椎間隙的位置分布，并結(jié)合Moro和Beglis 報告的有關(guān)腰神經(jīng)叢和神經(jīng)根在L1/2、L2/3、L3/4、L4/5 各腰椎間隙的分布規(guī)律，確定進行（X/DLIF）操作的安全區(qū)域，選擇合適的極外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（XLIF）或直接的側(cè)方入路腰椎融合術(shù)（DLIF）入路，防止腹部大血管、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。
　　 研究背景
　　 極外

2、側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（extreme lumbar interbody fusion, XLIF）或者直接的腰椎椎間融合術(shù)（direct laterAlinterbody fusion, DLIF）是近年來出現(xiàn)的一種新的微創(chuàng)前路腰椎融合技術(shù)，由于它創(chuàng)傷小、融合效果確切，近年來已被很多學者用于治療各種腰椎疾患，然而，該技術(shù)穿過腹膜后間隙，經(jīng)腰大肌到達腰椎間隙存在著損傷腰神經(jīng)和腹部大血管的風險。如何準確選擇穿過腰大肌及進入腰椎間隙的位置，對于順

3、利完成手術(shù)操作，防止大血管和神經(jīng)損傷十分關(guān)鍵。如果穿刺點靠前，則易傷及大血管；
　　 如果穿刺點靠后，則易傷及腰大肌內(nèi)走行的腰神經(jīng)。另外，穿刺點腰大肌的厚薄對手術(shù)的安全性也有影響。如果穿刺點腰大肌很厚，則腹膜易分離，腹膜后間隙也大，手術(shù)相對安全，損傷腹膜和腹腔內(nèi)臟器的可能性也??；如果穿刺點腰大肌很薄，則腹膜難以分離，腹膜后間隙也小，損傷腹膜和腹腔內(nèi)臟器的可能性也大。但是腹部大血管和腰大肌在各個腰椎間隙的分布并不一致，所以手術(shù)時存

4、在損傷腰神經(jīng)叢和神經(jīng)根以及腹部大血管的風險。到目前為止，有關(guān)腰大肌與腹部大血管在各個腰椎椎間隙的位置分布的相關(guān)解剖研究在國內(nèi)外均未見報道。
　　 研究方法
　　 使用MAGNETOM AVANTO A Tim system(SIEMENS)磁共振機對48 位患者（其中男24例，女24例；平均年齡54.2歲）L1/2、L2/3、L3/4、L4/5 各腰椎間隙進行磁共振平掃，獲得48 位患者L1/2、L2/3、L3/4、L4

5、/5 各腰椎間隙的T1和T2 加權(quán)橫切面圖像。
　　 根據(jù)Moro 方法，將腰椎間隙由前向后分為六個區(qū)，即：椎體前方為A 區(qū)、椎體后方為P 區(qū)、椎體前后緣之間由前向后等分為I、II、III、IV 四個區(qū)，通過Synogo fastview軟件測量腰大肌在各個腰椎間隙每個區(qū)的厚度，分析和觀察腹部大血管在各個腰椎間隙每個區(qū)的分布位置。
　　 分析X/DLIF 右側(cè)入路在各個腰椎間隙哪幾個區(qū)不會損傷腔靜脈；分析X/DLIF 左

6、側(cè)入路在各個腰椎間隙哪幾個區(qū)不會損失腹主動脈；結(jié)合Moro和Benglis 報道的關(guān)于神經(jīng)在各個腰椎間隙各區(qū)的分布規(guī)律，選擇X/DLIF 右側(cè)和左側(cè)的安全入路。
　　 腰大肌在L1/2～L4/5 椎間隙各區(qū)的厚度按年齡、性別以及椎間隙等因素選擇SPSS10.0軟件行統(tǒng)計學分析，P＜0.05 被認為有統(tǒng)計學差異。
　　 結(jié)果
　　 1、腔靜脈在L1/2-L4/5 椎間隙各區(qū)分布在L1/2 椎間隙，腔靜脈位于右A 區(qū)

7、（70.8 ﹪）、右A 區(qū)與右I 區(qū)交界區(qū)（29.2 ﹪）；
　　 在L2/3 椎間隙，腔靜脈也位于右A 區(qū)（43.8 ﹪）、右A 區(qū)與右I 區(qū)交界區(qū)（56.2 ﹪）；
　　 在L3/4 椎間隙，腔靜脈約位于右A 區(qū)（29.2 ﹪）、右A 區(qū)與右I 區(qū)交界區(qū)（64.6 ﹪），少部分位于右I 區(qū)（6.2％）。在L4/5 椎間隙位置，腔靜脈位于右A 區(qū)（18.8 ﹪）、右A 區(qū)與右I 區(qū)交界區(qū)（52.0﹪），右I 區(qū)（29.

8、2 ﹪）；在L1/2-L4/5 椎間隙，腔靜脈由A區(qū)向Ⅰ區(qū)遷徙。
　　 2、腹主動脈在L1/2-L4/5 椎間隙各區(qū)分布在L1/2、L2/3、L3/4 椎間隙，腹主動脈大多位于左A 區(qū)(95.8 ﹪、85.4 ﹪、79.1﹪)；在L4/5 椎間隙，腹主動脈約62.6 ﹪分為兩支位于A 區(qū)，其中48.0﹪分為兩支分居左、右A 區(qū)，14.6 ﹪分為兩支并緊貼在一起位于椎體正前方。
　　 3、腰大肌在L1/2-L4/5 椎間隙

9、各區(qū)的厚度及分布腰大肌在L1/2～L4/5 椎間隙各區(qū)的厚度按年齡、性別以及椎間隙等因素用SPSS10.0進行兩因素重復(fù)測量的方差分析（α=0.05，雙側(cè)）進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示年齡因素無統(tǒng)計差別，而性別和椎間隙因素則有顯著差別。男性腰大肌比女性腰大肌明顯粗大。在L1/2、 L2/3 椎間隙，腰大肌纖細且靠近背側(cè)。在L3/4、 L4/5 椎間隙，腰大肌粗大且靠近腹側(cè)；24例男病人左右腰大肌在L1/2～L4/5 各椎體分區(qū)的厚度從A～P

10、區(qū)呈先增后減的曲線變化，在L1/2～L3/4 椎間隙腰大肌厚度的峰值在Ⅳ區(qū)，在L4/5 椎間隙腰大肌厚度的峰值在Ⅱ區(qū)；24例女病人左右腰大肌在L1/2～L4/5 各椎體分區(qū)的厚度從A～P 區(qū)亦呈先增后減的曲線變化，左腰大肌的厚度在L1/2～L3/4 椎體間隙的峰值在Ⅳ區(qū)，在L4/5 椎體間隙腰大肌厚度的峰值在Ⅲ區(qū)。右腰大肌的厚度在L1/2～L2/3 椎間隙的峰值在P 區(qū)，L3/4 椎體間隙腰大肌厚度的峰值在Ⅳ區(qū)，L4/5 椎體間隙腰大肌

11、厚度的峰值在Ⅲ區(qū)。
　　 結(jié)論
　　 [1] X/DLIF 右側(cè)入路在L1/2、L2/3、L3/4、L4/5的Ⅱ～P 區(qū)不會損傷腔靜脈；結(jié)合Moro和Benglis 關(guān)于神經(jīng)根的分布規(guī)律，X/DLIF 右側(cè)入路的安全區(qū)在L1/2為Ⅱ～Ⅳ區(qū)；L2/3為Ⅱ～Ⅲ區(qū)；L3/4與L4/5為Ⅱ區(qū)；
　　 [2] 男性X/DLIF 右側(cè)入路在L1/2～L3/4 椎間隙應(yīng)從腰大肌最高點前方進針分開腰大肌。男性X/DLIF 右側(cè)入

12、路在L4/5 椎間隙應(yīng)從腰大肌的最高點進針分開腰大肌。女性X/DLIF 右側(cè)入路均應(yīng)在腰大肌的最高點前方進針分開腰大肌，在L1/2、L2/3 椎間隙進針點應(yīng)離腰大肌最高點略遠；
　　 [3] X/DLIF 左側(cè)入路在L1/2～L3/4的Ⅱ～P 區(qū)不會損傷主動脈，在L4/5的Ⅰ～P 區(qū)不會損傷主動脈，結(jié)合Moro和Benglis 關(guān)于神經(jīng)根的分布規(guī)律，X/DLIF 左側(cè)入路的安全區(qū)為L1/2為Ⅱ～Ⅳ區(qū)；L2/3為Ⅱ，Ⅲ區(qū)；L3/4