膽汗內(nèi)外引流術(shù)對梗阻性黃疸機體免疫系統(tǒng)的影響和預(yù)后分析.pdf

1、背景和目的：梗阻性黃疸患者外科手術(shù)后往往發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括膿毒血癥、出血以及腎功能衰竭，致使手術(shù)死亡率增加。研究表明梗阻性黃疸時機體存在嚴(yán)重的細(xì)胞和體液免疫功能障礙。臨床上我們常常采用的膽汁引流方法包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽汁外引流術(shù)和內(nèi)鏡下植入支架內(nèi)引流術(shù)。目前，臨床研究中有大量前瞻性以及回顧性研究關(guān)注梗阻性黃疸的治療方法對于患者預(yù)后的影響，尤其是對惡性梗阻性黃疸患者的梗阻解除方法的研究是如今的熱點。本研究目的在于探討內(nèi)外引流術(shù)對梗阻性黃疸機

2、體免疫系統(tǒng)的影響，從而為臨床上內(nèi)外引流術(shù)的選擇提供依據(jù)，進一步探討如何更為準(zhǔn)確地評估減黃患者的預(yù)后，從而減少圍手術(shù)期死亡及并發(fā)癥。
　　 方法：本研究分實驗研究和臨床研究兩部分。實驗研究采用成年雄性Sprague-Dawley大鼠48只，隨機分成梗阻性黃疸(OJ)、膽汁內(nèi)引流(D)、外引流(ED)和假手術(shù)(SH)4組，每組12只，通過第一次開腹手術(shù)結(jié)扎并切斷膽總管建立OJ模型，術(shù)后7天第二次手術(shù)，從膨大的膽管末端插入并固定引流管

3、，經(jīng)皮下固定于大鼠頸背部皮膚建立ED模型；D模型通過在膨大的膽管末端和十二指腸間植入支架形成。假手術(shù)組模型通過開腹分離但不結(jié)扎膽總管方法建立。假手術(shù)和梗阻性黃疸組術(shù)后7天處死大鼠，留取標(biāo)本。引流組均于第二次術(shù)后7天處死大鼠，留取標(biāo)本。采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT-PCR)觀察膽汁內(nèi)外引流術(shù)對脾臟和胸腺細(xì)胞IL-6，IL-17表達的影響。Western blot方法檢測與T細(xì)胞分化有關(guān)蛋白Notch-1的表達，同時觀察脾臟病理以及No

4、tch-1的表達分布。臨床研究回顧性分析87例接受膽汁內(nèi)引流或外引流治療的梗阻性黃疸患者資料，選擇性別、年齡、梗阻部位、梗阻時間、引流方式、病變性質(zhì)，術(shù)前是否合并膽道感染、TBIL、DBIL/TBIL比值、中性粒細(xì)胞比例、ALT、AST、ALP、γ-GT水平、住院時間等15個因素作為研究參數(shù)并建立數(shù)據(jù)表。
　　 結(jié)果：梗阻性黃疸和外引流組大鼠體重增長明顯慢于假手術(shù)組以及內(nèi)引流組(SH vs.OJ，p=0.007; ED vs.I

5、D,p=0.00l)。研究發(fā)現(xiàn)，梗阻性黃疸以及外引流術(shù)后，IL-6在免疫器官的表達顯著升高(SH vs.OJ，p=0.004)，明顯高于內(nèi)引流組(ID vs.OJ，p=0.0l；ED vs.ID，p=O.01)，同時IL-17的表達都升高，與對照以及內(nèi)引流組有明顯差異(SH vs.OJ，p=0.003; ID vs.OJ，p=O.02;ED vs.ID，p=0.016)，而內(nèi)外引流組之間沒有明顯差異(ED vs.OJ，p=O.02)。在

6、大鼠脾臟內(nèi)，Notch-1蛋白在假手術(shù)組表達不高，而在梗阻性黃疸和外引流術(shù)后，Notch-1的表達明顯升高，與IL-6，IL-17的表達具有相關(guān)關(guān)系。患者接受內(nèi)引流術(shù)還是外引流術(shù)對于住院時間的影響具有顯著性差異，接受引流方式以及術(shù)后是否存在感染是影響患者預(yù)后的重要因素。Logistic逐步回歸模型顯示引流方式對于預(yù)后有顯著性意義。Cox風(fēng)險比例回歸模型提示，引流方式、術(shù)后感染以及術(shù)前膽紅素水平是影響患者治療效果的重要因素。