梗阻性黃疸經(jīng)皮內外引流及膽道內支架的臨床應用

1、梗阻性黃疸經(jīng)皮內外引流及膽道內支架的臨床應用,,醫(yī)院核心制度學習,放射科,各種良、惡性病變所致的梗阻性黃疸的介入治療主要有：,經(jīng)皮肝膽道內、外引流術(percutaneous transhepatic cholangio drainage,PTCD)膽道內支架植入術(expandable metallic biliary endoprosthesis,EMBE),,引導設備,X線透視：傳統(tǒng)，仍然是主要手段。 優(yōu)點：引導手術全過程

2、，可實施動態(tài)監(jiān)視導管、導絲的走向。 缺點：輻射損害，需要盲目試穿B超引導：優(yōu)缺點與上相反。B超+透視：CT：,,PTCD分類,膽道外引流術,優(yōu)點：膽道外引流術是PTCD治療中開展最早、應用較多的一項膽道引流技術；操作簡便，成功率高。缺點：由于膽汁酸的丟失，造成吸收和營養(yǎng)不良、低鈉血癥等生理失調,,二、 適應證和禁忌證,適應證： 不能手術切除的膽總管下端惡性腫瘤(胰頭癌、壺腹癌、十二指腸癌等)引起的梗阻性黃疸。無手術指

3、征的中晚期膽囊癌侵犯 膽管。膽腸吻合口腫瘤復發(fā)；拒絕手術治療的梗阻性黃疸,中晚期肝癌、轉移瘤侵犯或壓迫膽管，或膽管內癌栓形成。各種因素致使外科手術危險大，如年老體弱者，合并其他臟器嚴重疾患者，如嚴重心、腎、肺功能差的患者難以耐受外科手術；或者手術部位解剖結構復雜，外科手術困難等。 有外科手術適應證患者，術前需行短暫引流降低黃疸, 以改善機體狀況。良性病變所致的一過性黃疸。,禁忌證凝血功能嚴重障礙。 膿毒血癥或濃毒敗

4、血癥。 大量腹水 終末期患者。 肝門以上多支肝段膽管阻塞，無法建立有效引流 麻醉藥及造影劑過敏者,術前準備,1．完善病人臨床檢查 1）實驗檢查 2）術前心電圖和胸片檢查 3）腹部超聲和放射檢查,術前準備,禁食4~6小時

5、；術前鎮(zhèn)靜藥；術前凝血酶原時間測定；術前1~2天使用廣譜抗菌素；術前一周內可予以血漿、人血白蛋白、維生素K、維生素C等藥物保肝和支持治療,,操作方法——器材,,操作方法——具體操作,先用細針作PTC，明確診斷并預計PTCD的可行性；穿剌點一般選在右側腋中線第八肋間，患者閉氣，迅速剌入肝包膜 ，同時透視下調整針尖方向，使其指向第十一胸椎，針尾保持水平，直接進針到脊椎旁2cm處即止。以5ml注射器抽取少許造影劑連接于針尾，邊退邊

6、注射至膽管顯即停止退針。,,操作方法——具體操作,用微導絲沿穿剌針送入膽總管固定導絲并退出穿剌針，再用PTCD套管針沿微導絲進入膽管；再沿PTCD套管送入導絲時應盡量使導絲進入膽總管，肝門部惡性腫瘤所致的狹窄常通過困難，可采用超滑導絲試行通過，到達阻塞近端時，即可行膽道外引流。,,操作方法——具體操作,針尖所在部位的判別： 若管道顯影并向其他管道緩慢流動——膽管內； 若造影劑排空迅速——血管內（肝動脈、

7、門 靜脈或肝靜脈）； 若造影劑呈小團狀彌散緩慢——肝組織內； 若造影劑呈長條狀或弧形——肝包膜下,,操作方法——具體操作,外引流通?？蛇x用豬尾導管，若導管沿導絲送入有困難時可以擴張管多次擴張創(chuàng)道后再置入引流管。退出導絲，見膽汁從引流管流出后，用縫線將導管固定于皮膚上，引流管外端連接引流袋,,膽道內、外引流術,單純的外引流雖能達到減壓的目的，但大量膽汁不能流入十二指腸而丟失，而外置的引流管也易造成感染或脫出

8、。內外引流的效果則優(yōu)于單純外引流,,膽道內外引流術——操作方法,與單純外引流大致相同，關鍵是導絲能否通過狹窄段，有困難時，可選用可控導絲，操作過程中導絲如遇阻力時，千萬不能強行通過。而應捻轉導絲，調整導絲遠端的位置，緩慢通過。,,膽道內外引流術——操作方法 當導絲進入十二指腸后，以擴張管擴張狹窄段，對肝內創(chuàng)道及膽管狹窄段進行擴張，然后退出擴張管，沿導絲置入帶側孔的引流管。并引流管固定于皮膚上，外連引流袋（瓶）,,膽道內外引

9、流術——注意事項,1、穿剌進路對置管的影響 ：如刺入左葉肝管，導絲導管多彎曲而呈銳角，似發(fā)夾狀，操作困難。因而盡可能穿入右肝管分支，使導絲導管成鈍角而便于插管； 2、避免直接插入肝外膽管，否則可損傷血管或發(fā)生膽漏；,,膽道內外引流術——注意事項,3、避免穿入膽囊，當膽囊顯著擴張時，易引起膽汁性腹膜炎； 4、操作中應不斷透視監(jiān)視，有時導絲導管在右上肝周間隙內打彎，可引起疼痛而影響插管；5、應準備多種規(guī)格的導絲，不宜硬性通過，耐心操作

10、，只要未完全梗阻則有可能通過；,,膽道內外引流術——注意事項,6、應選用適宜的引流管，常用5~12F豬尾導管；7、引流管固定與否，呼吸時肝臟的活動很容易使引流管從肝臟脫出，選用豬尾導管可減少類似情況發(fā)生；8、引流管側孔的位置：理想的位置是側孔正好位于梗阻段的上、下方膽管內能充分引流,,膽道內外引流術——療效評價,PTCD對梗阻性黃疸，不但減壓和緩解炎癥而且有助于肝功能的恢復。一般引流4~6周后，酮代謝與肝細胞線粒體呼吸功能將大為改善

11、。,,,術后處理,并發(fā)癥及處理,膽道內支架術,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內支架引流術（expandable metallic biliary endoprosthesis,EMBE)是在PTCD和可膨性金屬內支架 (expandable metallic stent,EMS)置入術的基礎上發(fā)展起來一項新的非血管介入治療技術。85年Carrasco率先開展EMS的實驗研究后，相繼日本和歐美學者陸續(xù)報道有關此項技術的臨床報告，國內93年中國醫(yī)科大首次發(fā)表

12、EMBE應用的臨床報道,,EMBE治療梗阻性黃疸具有以下優(yōu)點：,1、支架輸送器直徑小（3mm），支架可膨至8~10mm,損傷??；2、EMS具有較好的徑向張力，對管壁能起到有效的支撐作用；3、支架間隙大，即使跨越膽管分支或胰管也不會妨礙膽汁或胰液的排出。,,EMS的適應癥,1、良性狹窄：主要適合于球囊擴張術后或外科手術等方法難以實施或實施無效及復發(fā)病例，包括術后膽管狹窄、膽腸吻合口狹窄、膽管炎和胰腺炎引起膽管狹窄等；2、惡性狹窄：凡

13、不能進行手術切除的梗阻性黃疸，只要能進行內引流的病例都適合于EMBE,,EMBE——操作方法,1、在PTCD或PTC的基礎上行膽道造影術，確認狹窄的部位和范圍 ，然后送入導絲，退出內引流管，再送入引導管并將引導管越過狹窄部到達EMS預定置入部位的遠端；2、沿導絲和引導管引入球囊行膽道擴張術后，選擇合適長度和直徑的EMS沿導絲和引導管將其送至狹窄段，核準位置后緩慢置入EMS；,,EMBE——操作方法,3、EMS置入后，通過引導管注入造影

14、劑 ，確認膽管開通的情況。若EMS膨開良好，造影劑順利進入十二指腸，則可放置內外引流管，以留作日后觀察；若EMS膨脹不充分，可再次球囊擴張；4、EMS置入后，留置的內外引流管至少要保留2周以上，以防止和減少由缺血性內膜水腫、粘膜脫落和炎癥所至的急性再阻塞；如果黃疸已明顯消退，內外引流管造影顯示各部位膽管及EMS內腔完全通暢，則可拔出內外引流管,,EMBE——注意事項,1、肝外膽管阻塞時，通常由遠端向近端留置，可保證膽汁流出順暢；2、

15、肝門部分離型阻塞時，應分別經(jīng)左右肝管穿剌，先從右側路徑將EMS置入膽總管到右肝管之間，再經(jīng)左側路徑并行留置另一組EMS；,,EBME——注意事項,３、跨越十二指腸乳頭部阻塞時，應特別注意防止EMS彈入或滑入十二指腸內；４、EMS的規(guī)格選擇原則為：長度應超出狹窄端各1~2cm；直徑：肝外膽管一般選10~12mm，肝管為8~10mm，肝內膽管6~8mm,,EBME——療效評價,影響EMS手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及療效的因素包括：,病例的選