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文檔簡介
1、目的:慢性乙型病毒性肝炎(CHB)是我國一種常見病、多發(fā)病。由于其病毒本身嚴格的宿主限制,至今發(fā)病機理未完全闡明。乙型肝炎病毒感染后相當一部分患者發(fā)展成慢性肝炎、部分患者進展到肝硬化和肝細胞癌,后果相當嚴重,造成沉重的經濟負擔、家庭和社會負擔。目前認為慢性乙型肝炎病情反復活動和不斷進展的根本原因是由于乙型肝炎病毒(HBV)在機體內持續(xù)復制,病毒的表達產物誘導針對HBV的不同程度免疫應答所致,所以積極有效的抗病毒治療是提高療效、控制病情和
2、改善預后的關鍵所在。然而目前針對CHB抗病毒治療的藥物有限,僅有干擾素(IFN)及核苷類似物(NUC)兩大類,療效均不令人滿意。核苷類似物抑制病毒的速度很快,使用方便,但其療程不固定,且在治療過程中出現(xiàn)耐藥,導致治療效果喪失或治療失敗。近期有生育要求的年輕患者很難通過核苷類似物的治療達到其目標。干擾素具有抗病毒及免疫調節(jié)功能,臨床上干擾素治療有效的患者很少出現(xiàn)耐藥和病毒反跳,其療程相對較短,尤其適合年輕有生育要求的患者。但是影響干擾素療
3、效的因素很多,如病毒的基因型、病毒載量高低、機體的免疫狀態(tài)及藥物劑量和療程等諸多因素。就目前對乙型病毒性肝炎的認識,并不是所有乙型肝炎病毒感染者都適合治療,即使通過正規(guī)的治療也不都能達到目的。近年來對干擾素治療慢性乙型肝炎的劑量和療程在不斷地探索,尤其是長效干擾素用于慢性乙型肝炎的治療明顯增加了患者的依從性。因此本研究選擇肝功反復異常的HBeAg陽性的年輕CHB患者為治療對象,根據治療前患者基線的病毒載量、谷丙轉氨酶(ALT)水平和治療
4、早期這些指標的變化,以及這些變化和治療結果的關系,重新評價常規(guī)IFN的療效,探索影響療效和預測其療效的相關因素,并與長效IFN治療慢性乙型肝炎的療效(臨床試驗)作比較,為臨床選擇更適合治療的患者提供可靠的依據。
方法:常規(guī)干擾素組:選擇2005年7月至2009年12月在我院就診的HBeAg陽性CHB患者,嚴格按入選標準(年齡16-35歲;治療前HBsAg、HBeAg陽性,HBsAb、HBeAb陰性,其中HBsAg陽性>6個
5、月,HBV-DNA定量在1.0×105-1.0×108拷貝/ml之間;治療前ALT水平反復升高持續(xù)3月,每月查肝功示AIX>2ULN,且治療前在2-10ULN之間;等)入選患者。排除標準主要包括既往曾抗病毒治療、病毒重疊感染、白細胞減少,失代償性肝硬化。以常規(guī)干擾素500-600萬單位肌肉注射治療,第1周每天1次,以后隔日1次。定期隨訪血常規(guī)、肝功、病毒載量、病毒標志物和甲狀腺功能,并密切監(jiān)測不良反應。根據患者的依從性、隨訪結果及對藥物
6、不良反應的耐受情況確定療程和/或調整治療方案,治療第3月末HBV-DNA定量低于最低檢測限,或較基線下降>2個對數(shù)級判定為早期病毒學應答(EVR)或治療顯效,繼續(xù)用藥達療程12月;<2個對數(shù)級或較基線無變化者,根據其意愿繼續(xù)用藥至6月,若治療第6月末HBV-DNA定量較基線下降>2個對數(shù)級則繼續(xù)用藥達療程12月,<2個對數(shù)級判定為無病毒學應答(NVR)或無效而停止治療。觀察治療后應答情況及年齡、性別、是否母嬰垂直傳播、治療前、治療中AL
7、T水平、HBV-DNA定量變化與eAg-eAb血清學轉換的關系。長效干擾素組:治療對象為我中心參加臨床試驗的患者。A組:2002年2月至2004年4月參加長效IFN治療CHB國際多中心臨床研究(上海羅氏有限公司,Ⅲ期,方案號WV16240)的患者。入選標準:年齡≥18歲;HBsAg陽性6個月以上,HBeAg陽性,HBV-DNA PCR檢測>5.0x105拷貝/ml,及抗HBs陰性;研究藥物首劑前6個月期間兩次血清ALT升高,均在1-10
8、ULN之間,且兩次檢測相距14天及以上,至少1次檢測時間距離首次給藥不超過35天等。以PEG-IFNa-2a(派羅欣)180gg/次/周治療12月,治療結束后隨訪6月。B組:2007年4月至2009年12月參加佩樂能治療HBeAg陽性CHB病人的開放、隨機研究(先靈葆雅中國有限公司,方案號P05170)的患者。入選標準:年齡18-65歲;HBsAg陽性6個月以上,HBeAg陽性,HBV-DNA定量>1.0×105拷貝/ml,及抗HBs陰
9、性;治療前ALT在2-10ULN之間等。以PEG-IFNa-2b(佩樂能)1.5μg/kg/次/周治療12月,治療結束后隨訪6月。
結果:常規(guī)干擾素組共入組246例患者,2例分別因脫發(fā)、白細胞嚴重下降在治療早期退出治療,其余244例患者中有132例(54.1%)達到早期病毒學應答,38例因治療第6月末HBV-DNA定量較基線下降<2個對數(shù)級而停止治療。完成療程者共206例,128例在治療結束前達到了eAg-eAb血清學轉換
10、,轉換率為62.1%;停藥6月后隨訪,有121例(58.7%)仍維持eAg-eAb血清學轉換,165例(80.1%)ALT復常。單因素分析顯示eAg-eAb血清學轉換與患者性別無關(X2=1.03,P>0.05),但女性優(yōu)于男性(67.5%vs58.5%);與年齡、是否母嬰垂直傳播有關,16.25歲者優(yōu)于26-35歲者(70.9%vs52.1%;X2=7.72,P<0.05),非母嬰垂直傳播者優(yōu)于可疑母嬰垂直傳播者(79.1%vs33.
11、8%;X2=42.06,P<0.05)。ALT水平在治療前5-10倍正常值上限(ULN)者其轉換率高于2-5ULN者(71.1%vs49.4%;X2=9.96,P<0.05);治療早期(前3月)較基線升高≥5倍者高于<5倍者(72.9%vs52.7%;X2=8.88,P<0.05);治療6月降至正常者高于仍然異常者(70.2%vs50.6%;X2=8.20,P<0.05)。治療前HBV-DNA定量<1.0×106拷貝/ml者122例,9
12、1例(74.6%)發(fā)生了eAg-eAb血清學轉換,而1.0×106-1.0×108拷貝/ml者,其轉換率為44%(37/84),兩組比較有統(tǒng)計學差異(X2=19.72,P<0.05);治療早期(前3月)HBV-DNA定量下降>2個對數(shù)級者,其轉換率優(yōu)于<2個對數(shù)級者(78%vs33.8%;X1=39.46,P<0.05)。52例治療前ALT水平在5-10ULN之間、HBV-DNA定量低于1.0×106拷貝/ml,且治療早期(前3月)AL
13、T水平較基線升高超過5倍,HBV-DNA定量下降>2個對數(shù)級,其eAg-eAb血清學轉換率達到82.7%(43/52)。早期病毒學應答對治療終點血清學應答及持續(xù)血清學應答有良好的預測價值,其陽性預測值分別為78%(103/132)、73.5%(97/1.32),而未獲得早期病毒學應答的112例患者對治療終點血清學應答及持續(xù)血清學應答的陰性預測值則分別為77.7%、78.6%。長效干擾素組共60例患者,A組(派羅欣組)28例,10例(35
14、.7%)在治療結束前達到了eAg-eAb血清學轉換,7例(25%)在治療結束后6月仍維持血清學轉換;B組(佩樂能組)32例,11例(34.4%)在治療結束前達到了eAg-eAb血清學轉換,9例(28.1%)在治療結束后6月仍維持血清學轉換。常規(guī)干擾素組及長效干擾素組在治療中主要不良反應均為發(fā)熱、白細胞下降和脫發(fā)等,未出現(xiàn)其他嚴重不良反應,絕大多數(shù)患者能夠耐受。
結論:⑴嚴格篩選患者可以提高干擾素治療慢性乙型肝炎患者的eAg
15、-eAb血清學轉換率。治療前ALT水平越高、HBV-DNA載量越低,eAg-eAb轉換率越高;治療早期(前3月)ALT水平明顯升高而很快恢復正常者其轉換率越高;治療早期(前3月)HBV-DNA定量下降>2個對數(shù)級者其轉換率也高;早期病毒學應答對eAg-eAb血清學轉換有良好的預測價值。年齡、是否母嬰垂直傳播對治療效果也有一定影響。⑵本組資料提示常規(guī)干擾素和長效干擾素治療慢性乙型肝炎均能達到較好的效果。因此在IFN治療前選擇合適的治療對象
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