超聲造影對(duì)乳腺實(shí)體腫瘤的診斷效能評(píng)價(jià).pdf

1、目的:
　　1、比較超聲造影增強(qiáng)模式與TIC定量分析對(duì)乳腺良惡性腫瘤的預(yù)測(cè)能力，探討目前更適合臨床應(yīng)用的造影圖像評(píng)判方法，有助于推動(dòng)乳腺超聲造影的臨床應(yīng)用，為提高乳腺良惡性腫瘤的診斷及鑒別診斷提供更豐富的診斷信息。
　　2、通過分析比較常規(guī)超聲對(duì)乳腺腫瘤BI-RADS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)合了超聲造影圖像特征后的BI-RADS分類對(duì)判斷乳腺腫物良惡性的診斷價(jià)值，探討增加了超聲造影增強(qiáng)模式指標(biāo)，是否更有助于提高超聲BI-RADS分類

2、對(duì)乳腺實(shí)體瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估的準(zhǔn)確性。
　　3、探討乳腺癌超聲造影增強(qiáng)模式及TIC曲線參數(shù)與C-erbB-2癌基因和nm23抑癌基因間的聯(lián)系，希望為今后開展乳腺癌的臨床診療、預(yù)后評(píng)估等領(lǐng)域提供相關(guān)影像學(xué)資料。
　　4、通過應(yīng)用經(jīng)皮下注射超聲造影劑來定位早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)及判斷其良惡性，總結(jié)前哨淋巴結(jié)增強(qiáng)特點(diǎn)，探討經(jīng)皮超聲造影檢測(cè)前哨淋巴結(jié)的可行性，為臨床治療提供依據(jù)。
　　方法:
　　1.臨床資料:病例來源于第

3、三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院和川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院自2011年9月到2014年5月的門診及住院的151例乳腺實(shí)性腫塊患者，年齡為19～68歲，平均(44.7+8.2)歲，所有患者均接受超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)獲的病理結(jié)果，其中142例住院接受手術(shù)治療再次獲得病理結(jié)果。術(shù)前行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，超聲造影檢查前取得患者同意，并簽署造影知情同意書。151例中有142例經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后病理結(jié)果顯示惡性病灶103個(gè)（浸潤性導(dǎo)管癌83個(gè)，浸潤性小葉癌2個(gè)，混合

4、型浸潤癌3個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)原位癌11個(gè)，小管癌1個(gè)，粘液癌2個(gè)，篩狀癌1個(gè)），均為單發(fā);39例術(shù)后為良性病變，另有9例經(jīng)穿刺活檢明確為良性病變未手術(shù)治療，所以共計(jì)48例良性病灶（纖維腺瘤14個(gè)，腺病16個(gè)，腺病瘤8個(gè)，良性葉狀腫瘤1個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3個(gè)，炎性病變4個(gè)，積乳囊腫1個(gè)，漿細(xì)胞性乳腺炎1個(gè)），良性病例中有16例有兩個(gè)或多發(fā)病灶或雙乳多發(fā)病灶，選取最大一個(gè)作為研究對(duì)象，共計(jì)151個(gè)病灶。
　　2.儀器與造影劑使用Philips

5、公司的iU22和百勝公司的Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，造影劑為意大利博萊科公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)。
　　3.方法對(duì)入選病例先進(jìn)行高頻超聲檢查，對(duì)常規(guī)超聲聲像圖特點(diǎn)進(jìn)行分析并做BI-RADS分類;對(duì)入選病例均進(jìn)行左肘靜脈注入聲諾維造影檢查，對(duì)所有穿刺活檢確定為乳腺癌的病灶同側(cè)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行了經(jīng)皮淋巴結(jié)造影檢查并記錄造影過程。造影后分析并記錄乳腺原發(fā)病灶造影增強(qiáng)特點(diǎn)，需要記錄以下的內(nèi)容:造影增強(qiáng)的均勻性、增

6、強(qiáng)的方向及程度，達(dá)峰時(shí)的徑線大小，是否有中央增強(qiáng)缺損以及增強(qiáng)后病灶邊緣特點(diǎn)（是否有放射狀增強(qiáng)）。結(jié)合病灶增強(qiáng)模式特點(diǎn)對(duì)乳腺腫塊再行BI-RADS分類并記錄。對(duì)其中122個(gè)病灶超聲造影后對(duì)圖像進(jìn)行TIC曲線分析，分析曲線并記錄灌注指標(biāo)，主要有兩方面的參數(shù)共12項(xiàng)指標(biāo)，分別是相對(duì)參數(shù)（即病灶區(qū)的參數(shù)與周邊對(duì)比正常腺體區(qū)的參數(shù)之差，共6個(gè)指標(biāo)）:相對(duì)起始的增強(qiáng)時(shí)間、相對(duì)峰值的強(qiáng)度、相對(duì)達(dá)峰時(shí)間、相對(duì)曲線下的面積、相對(duì)上升斜率及相對(duì)下降斜率;病

7、灶區(qū)參數(shù)（6個(gè)指標(biāo)）:開始增強(qiáng)時(shí)間、峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間、曲線下面積、上升及下降斜率。分別對(duì)乳腺良惡性病灶的造影增強(qiáng)模式指標(biāo)及TIC曲線定量參數(shù)進(jìn)行比較，提取良惡性病灶間有差異的指標(biāo)或參數(shù)，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，行多因素Logic分析。
　　以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將151個(gè)病灶的常規(guī)超聲BI-RADS分類與結(jié)合了超聲造影增強(qiáng)模式特點(diǎn)的BI-RADS分類兩種判定方法進(jìn)行比較。
　　選取其中69個(gè)乳腺癌病灶，收集其術(shù)后病理切片做免疫組

8、織化學(xué)染色，觀察并記錄癌基因C-erbB-2及抑癌基因nm23表達(dá)情況，將乳腺癌病灶超聲造影增強(qiáng)模式指標(biāo)及TIC曲線定量參數(shù)與C-erbB-2及Nm23的表達(dá)之間的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　對(duì)術(shù)后分期為早期乳腺癌的41個(gè)病灶的經(jīng)皮超聲造影顯示的前哨淋巴結(jié)情況進(jìn)行觀察記錄，并與病理結(jié)果比較，分析經(jīng)皮超聲造影定位前哨淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性及前哨淋巴結(jié)的增強(qiáng)特點(diǎn)。
　　結(jié)果:
　　1、在增強(qiáng)模式各指標(biāo)中，惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為高增強(qiáng)(92.

9、1％，70/76)、增強(qiáng)不均勻或伴中央增強(qiáng)缺損(59.2％，45/76)、增強(qiáng)后徑線擴(kuò)大(72.4％，55/76)及邊緣模糊呈蟹足狀(65.8％，50/76)，與良性結(jié)節(jié)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Logistic回歸方程分析顯示增強(qiáng)程度、增強(qiáng)是否均勻、達(dá)峰后徑線是否擴(kuò)大的診斷意義顯著，對(duì)良惡性腫塊的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為90.9％。在TIC曲線定量參數(shù)中，惡性病灶峰值強(qiáng)度較高、相對(duì)開始時(shí)間早、相對(duì)峰值強(qiáng)度高及相對(duì)曲線下面積較大，與良

10、性病灶比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Logistic回歸方程分析顯示只有相對(duì)峰值強(qiáng)度診斷意義顯著，但是對(duì)良惡性腫塊的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為62.6％。由造影增強(qiáng)模式分析和TIC分析所產(chǎn)生的ROC分別為0.909和0.749，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　2、在結(jié)合了超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)后，BI-RADS分類的變化主要發(fā)生在3類和4類，其中3類中有5個(gè)病灶在結(jié)合超聲造影后升為4A類，穿刺活檢后病理結(jié)果均為惡性;4類中有

11、13個(gè)病灶在結(jié)合超聲造影后降為3類，穿刺活檢后病理結(jié)果證實(shí)了其中10例為良性結(jié)節(jié);而在2類及5類的病灶，結(jié)合超聲造影的圖像特點(diǎn)，分類均沒有發(fā)生變化。常規(guī)超聲BI-RADS分類與結(jié)合造影特點(diǎn)后的BI-RADS分類對(duì)判斷乳腺病灶良惡性的結(jié)果不一致，Kappa=0.679，p=0.069＞0.05，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，與常規(guī)BI-RADS分類比較，結(jié)合了超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)后的BI-RADS分類診斷的特異性(70.8％)、準(zhǔn)確性(86.1％)、陽

12、性預(yù)測(cè)值(87.3％)及陰性預(yù)測(cè)值(82.9％)均有明顯提高，而常規(guī)BI-RADS分類診斷特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為52.1％、72.8％、80.5％、75.7％，但是靈敏度變化不明顯。
　　3.乳腺癌超聲造影增強(qiáng)模式及TIC曲線參數(shù)與癌基因C-erbB-2及抑癌基因nm23之間的關(guān)系:(1)69位研究病灶中，癌基因C-erbB-2和nm23抑癌基因表達(dá)為陽性的分別為46例(66.7％)、19例(27.5％);n

13、m23抑癌基因的陽性表達(dá)率在C-erbB-2癌基因陽性表達(dá)組和C-erbB-2癌基因陰性表達(dá)組中分別為13.0％(6/46)、56.5％(13/23)，后者明顯高于前者，差異具有顯著性(P＜0.05=0.029);(2)相比于C-erbB-2癌基因的陰性表達(dá)組，其陽性表達(dá)組中，大多數(shù)病灶是高增強(qiáng)、中央灌注受損、增強(qiáng)不均勻、病灶邊緣呈放射狀增強(qiáng)，具有更高的相對(duì)達(dá)峰強(qiáng)度和相對(duì)上升斜率，差異具有顯著性(P＜0.05);(3)相比于nm23抑癌

14、基因的陽性表達(dá)組，其陰性表達(dá)組中，大多數(shù)病灶是高增強(qiáng)、病灶邊緣呈放射狀增強(qiáng)，具有更高的相對(duì)上升斜率，差異具有顯著性(P＜0.05)。
　　4.經(jīng)皮超聲造影顯示前哨淋巴結(jié)(SLN)的準(zhǔn)確性為78.6％(44/56)，有轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)以不均勻增強(qiáng)為主，部分可見周邊增強(qiáng)，中央增強(qiáng)缺損，經(jīng)皮超聲造影判斷SLN有無轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性為84.1％、靈敏度78.9％、特異度88％、陽性預(yù)測(cè)值83.3％、陰性預(yù)測(cè)值為84.6％。
　　結(jié)論:

15、r>　　1、在超聲造影增強(qiáng)模式中:高增強(qiáng)、增強(qiáng)不均勻或伴充盈缺損、增強(qiáng)后徑線擴(kuò)大，邊緣增強(qiáng)呈放射狀有助于對(duì)乳腺惡性病灶診斷，其中高增強(qiáng)、增強(qiáng)不均勻或伴充盈缺損、增強(qiáng)后徑線擴(kuò)大診斷意義最大。在TIC曲線的各參數(shù)中，病灶區(qū)峰值強(qiáng)度高、相對(duì)開始時(shí)間短、相對(duì)峰值強(qiáng)度高及相對(duì)曲線下面積大有助于對(duì)乳腺惡性病灶的診斷，其中相對(duì)峰值強(qiáng)度高診斷意義最大。
　　2、在乳腺實(shí)體瘤的超聲造影診斷中，增強(qiáng)模式中各指標(biāo)更直觀、更易獲取，比TIC曲線定量分析更

16、有助于乳腺良惡性病灶的診斷，有助于在臨床推廣應(yīng)用。
　　3、在常規(guī)超聲BI-RADS分類的基礎(chǔ)上，密切結(jié)合病史，準(zhǔn)確并熟練掌握乳腺超聲造影方法，并對(duì)良惡性病灶的造影增強(qiáng)模式各個(gè)指標(biāo)全面分析比較，結(jié)合病灶造影圖像信息能提高超聲BI-RADS分類對(duì)乳腺腫物惡性風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估的準(zhǔn)確性。
　　4、超聲造影的增強(qiáng)特征和TIC參數(shù)大小與C-erbB-2癌基因和nm23抑癌基因間的表達(dá)水平密切相關(guān)，可為今后開展乳腺癌的臨床診療、預(yù)后評(píng)估等領(lǐng)