Vigileo聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)指導(dǎo)ALI-ARDS患者容量管理的臨床研究.pdf

1、目的：急性肺損傷(acute lung injury，ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratory distress syndrome，ARDS)是指由于嚴(yán)重休克、感染、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病病理生理過程中，損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞所造成肺間質(zhì)及肺泡的彌漫性水腫，直接導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或呼吸衰竭。其所造成的結(jié)果是使肺血管內(nèi)皮通透性增加。過度的炎癥反應(yīng)引起肺泡上皮和內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性

2、顯著增加，從而富含蛋白的水腫液進(jìn)入肺間質(zhì)甚至肺泡，形成肺水腫。
　　肺水腫的嚴(yán)重程度和ALI/ARDS發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后均密切相關(guān)。因此對(duì)合并ALI/ARDS的患者進(jìn)行更加精細(xì)的容量管理非常重要。目前研究關(guān)于ALI/ARDS最優(yōu)化的液體容量管理依然沒有確定。目前研究表明對(duì)于外傷導(dǎo)致的ALI/ARDS病人給予過量的液體正平衡液體管理后患者病死率呈明顯增加趨勢(shì)。也有研究表明液體負(fù)平衡與ALI/ARDS合并感染性休克患者病死率的降低呈現(xiàn)相

3、關(guān)性，因此目前的文獻(xiàn)支持容量管理理念的目標(biāo)為保證心輸出量穩(wěn)定基礎(chǔ)上的最低肺動(dòng)脈楔壓。但是，目前臨床研究已經(jīng)證實(shí)利用壓力反映容量的方法是不準(zhǔn)確的。但是由于毛細(xì)血管滲透壓增高所導(dǎo)致的肺水腫是急性肺損傷的一個(gè)標(biāo)志，它使血管內(nèi)靜水壓升高并使膠體滲透壓降低。盡管單獨(dú)的肺臟衰竭就可以導(dǎo)致死亡，但是導(dǎo)致急性肺損傷患者死亡的經(jīng)常是肺外器官的衰竭。人們還未制定出急性肺損傷的最佳液體管理策略。慣例是進(jìn)行大范圍的，由許多醫(yī)師來進(jìn)行的對(duì)于保守和開放液體管理策略

4、之間危害和益處的評(píng)估。保守策略是通過限制液體入量和利尿，來力求減少肺水腫，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和提高生存率。這種方法的一個(gè)危害就是減少了心輸出量，從而使肺外器官的功能受到影響。合適的液體管理對(duì)改善ALI/ARDS肺水腫具有重要意義。目前大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用限制性輸液策略可以減少血管外肺水、縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU住院時(shí)間，是目前ALI/ARDS液體治療的主要措施。
　　目前應(yīng)用于臨床的Vigileo系統(tǒng)所進(jìn)行的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，是通

5、過連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力波形信息計(jì)算得到心輸出量和其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，因此該監(jiān)測(cè)方法又稱為動(dòng)脈壓力心排出量監(jiān)測(cè)。與以往監(jiān)測(cè)方法比較，具有創(chuàng)傷小、指標(biāo)全面、動(dòng)態(tài)性好、敏感性強(qiáng)等特點(diǎn)，目前已逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)是一種預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的新方法，通過監(jiān)測(cè)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)誘導(dǎo)的每搏輸出量或其替代的指標(biāo)的變化大小來預(yù)測(cè)機(jī)體的容量反應(yīng)性，是功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，是可逆的自體容量負(fù)荷試驗(yàn)。該試驗(yàn)?zāi)軌蚓_預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，并具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、不受

6、自主呼吸和律失常干擾、不受監(jiān)測(cè)設(shè)備限制的優(yōu)點(diǎn)。本研究目的是以Vigileo聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)指導(dǎo)ALI/ARDS采用限制性的容量管理，保證機(jī)體容量充足的基礎(chǔ)上盡量早期達(dá)到液體負(fù)平衡，以期待改善預(yù)后。
　　方法：隨機(jī)挑選入住重癥醫(yī)學(xué)科的ALI/ARDS患者32例，隨機(jī)分為2組：①CVP監(jiān)測(cè)治療組：根據(jù)平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、尿量、心率等傳統(tǒng)臨床生命體征給予限制性液體管理；②Vigileo監(jiān)測(cè)治療組：根據(jù)Vigileo監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

7、結(jié)合患者心率、尿量、平均動(dòng)脈壓等臨床表現(xiàn)給予限制性液體管理；記錄前7天每天液體出入量及液體平衡量，被動(dòng)抬腿試驗(yàn)后每搏量變化百分?jǐn)?shù)、每搏變異度、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，觀察并記錄28天死亡率。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0版軟件包進(jìn)行檢測(cè)；數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±s)表示，兩組均數(shù)的比較行兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)間比較采用單因素方差分析，兩樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)，每搏變異度、被動(dòng)抬腿

8、試驗(yàn)后每搏量變化百分?jǐn)?shù)、中心靜脈壓相關(guān)性分析應(yīng)用直線相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.兩組28天死亡率比較無差別。Vilgileo治療組與CVP治療組(12.5％ vs12.5％，P>0.05)。Vigileo治療組與CVP治療組入ICU后7天累計(jì)液體總?cè)肓糠謩e為(12480.0±6534.9ml vs18815.1±5306.3ml，P<0.01)；入住ICU后累計(jì)7天液體凈平衡量Vigile

9、o治療組與CVP治療組比較(1768.4±2283.6ml vs4471.1±2049.4ml，P<0.01)；Vigileo治療組與CVP治療組達(dá)到液體負(fù)平衡的時(shí)間分別為(2.7±1.3d vs4.1±1.8d，P<0.01)；Vigileo組較CVP組顯著改善了第3天的氧合指數(shù)(255.60±33.97 vs197.76±50.64，P<0.05)、以及第5天的氧合指數(shù)(371.08±107.93 vs267.48±51.91，P<

10、0.05)，Vigileo治療組縮短了應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)間(2.7±1.3d vs4.4±2.4d，P<0.05)及減少了ICU住院天數(shù)(4.6±2.0d vs10.5±8.9d，P<0.05)；Vigileo治療組未增加肝腎功能不全的發(fā)生率。機(jī)械通氣天數(shù)與達(dá)到液體負(fù)平衡的時(shí)間存在正相關(guān)性(r=0.621，P<0.01)。
　　2.每搏變異度(SVV)、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)后每搏量(PLR SV)變化的百分?jǐn)?shù)及其與中心靜脈壓(CVP)的相關(guān)性

11、
　　被動(dòng)抬腿試驗(yàn)后每搏量(PLR SV)變化百分?jǐn)?shù)與每搏變異度(SVV)的百分?jǐn)?shù)存在正相關(guān)性r=0.563，P<0.01。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)后每搏量(PLR SV)變化百分?jǐn)?shù)與CVP不存在相關(guān)性(r=0.093，P>0.05)；每搏變異度(SVV)變化的百分?jǐn)?shù)與CVP不存在相關(guān)性(r=0.061，P>0.05)。
　　3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)
　　監(jiān)測(cè)1、3、5天靜脈乳酸、動(dòng)脈血?dú)鈖H值、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、堿剩余(BE

12、值)、白蛋白(ALB)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)變化。Vigileo治療組較CVP治療組動(dòng)脈血?dú)庋鹾现笖?shù)在第3天(255.60±33.97 vs197.76±50.64，P<0.05)、第5天(371.08±107.93 vs267.48±51.91，P<0.05)，有顯著的改善。Vigileo治療組動(dòng)脈血?dú)庋鹾现笖?shù)第5天分別與第1、3天有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(371.08±107.93 vs210.21±51.44、255.60±33.9

13、7，P<0.05)。CVP監(jiān)測(cè)治療組動(dòng)脈血?dú)庋鹾现笖?shù)第5天分別與第1、3天有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(267.48±51.91 vs176.31±50.74、197.76±50.64，P<0.05)。堿剩余(BE值)、白蛋白(ALB)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)變化Vigileo治療組與CVP治療組組各時(shí)間點(diǎn)及組間比較均無差異。
　　結(jié)論：
　　Vigileo聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)指導(dǎo)ALI/ARDS限制性液體管理較傳統(tǒng)CVP監(jiān)測(cè)下的限制性