PICCO指導(dǎo)的食管癌術(shù)后ARDS患者容量管理.pdf

1、目的：:急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是重癥患者發(fā)生呼吸衰竭的主要因?yàn)?。目前認(rèn)為感染、創(chuàng)傷、休克、大量輸血、大量輸液后的過(guò)度炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本因?yàn)椤＿^(guò)度的炎癥反應(yīng)損傷肺泡上皮和內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加,富含蛋白的水腫液進(jìn)入肺間質(zhì)甚至肺泡,形成肺水腫。
　　 肺血管內(nèi)皮通透性(PPI)增加是ARDS重要病理生理特點(diǎn)。PPI增加又導(dǎo)致血管外肺水(EVLW)增加,肺水腫的嚴(yán)重程度與ARDS預(yù)后密切相關(guān)。因此如何對(duì)AR

2、DS患者進(jìn)行容量管理尤為重要。然而ARDS最佳的容量管理仍未明確,研究顯示對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致的ALI/ARDS病人液體正平衡使危重患者病死率明顯增加,液體負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān),因此推薦容量管理目標(biāo)為保證心輸出量基礎(chǔ)上的最低肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)。但是,最近的臨床研究證實(shí)利用壓力(CVP和PAWP)反映容量的方法是不準(zhǔn)確的。胸腔內(nèi)血容量(ITBV)/全新舒張末容積(GEDV)是反映危重病患者循環(huán)血容量更好的指標(biāo)。
　

3、　 脈搏指示劑心排血量(PICCO)可直接提供兩個(gè)重要的血流動(dòng)力學(xué)信息-EVLW和心臟前負(fù)荷(ITBV/GEDV),本研究以PICCO指導(dǎo)ARDS容量管理,保證容量充足的基礎(chǔ)上盡量減少血管外肺水的產(chǎn)生,早期達(dá)到液體負(fù)平衡,以期改善預(yù)后。
　　 方法：:食管癌術(shù)后ARDS患者24例,隨機(jī)分為2組:①CVP監(jiān)測(cè)治療組:根據(jù)CVP及尿量,心率、平均動(dòng)脈壓等傳統(tǒng)臨床表現(xiàn)給與開(kāi)放性液體管理；②PICCO監(jiān)測(cè)治療組:根據(jù)PICCO監(jiān)測(cè)血流

4、動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)結(jié)合患者尿量、心率,平均動(dòng)脈壓等臨床表現(xiàn)給與限制性液體管理；記錄前7天每天液體入量,出量,液體平衡,血管外肺水指數(shù)(EVLWI)變化,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2),機(jī)械通氣時(shí)間,ICU住院時(shí)間,觀(guān)察28天死亡率。
　　 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0版軟件包進(jìn)行；數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±s)表示,兩組均數(shù)的比較行兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),多個(gè)樣本均數(shù)間比較采用單因素方差分析,兩樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn),EVLWI

5、與GEDVI、ITBVI、PVPI、LIS、PaO2/FiO2、CI、SVRI及CVP相關(guān)性分析應(yīng)用直線(xiàn)相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1兩組28天死亡率比較無(wú)差異(18％VS18％,P>0.05)。PICCO組與CVP組入選后7天累計(jì)液體入量分別為(27851.8±4578.6ml VS33247±4524.2ml,P<0.05)；累計(jì)7天液體凈平衡兩組比較(PICCO組4584±361

6、5ml；CVP組8402±4248ml,P<0.05)；達(dá)到液體負(fù)平衡(>500ml)的時(shí)間分別為(PICCO組4.17±1.64d；CVP組6.75±2.63d,P<0.01)；PICCO組較CVP組顯著改善了第5天的氧合指數(shù)(248±21 VS200±22,P<0.05),縮短了機(jī)械通氣天數(shù)(6.1±1.6d VS8.0±2.4d,P<0.05)及ICU住院天數(shù)(8.4±2.5d VS10.5±2.2d,P<0.05)；PICCO組

7、較CVP組未增加休克及急性腎功能衰竭的發(fā)生率。機(jī)械通氣天數(shù)與達(dá)到液體負(fù)平衡的時(shí)間存在正相關(guān)性(r=0.61,P<0.01)；中心靜脈壓均值CVP組較PICCO組高(13±0.7mmHg VS9±0.5mmHg.P<0.05)。
　　 2 EVLWI與其他指標(biāo)的相關(guān)性
　　 EVLWI與ITBVI存在正相關(guān)性(r=0.512,P<0.01)；EVLWI與GEDVI存在正相關(guān)性(r=0.573,P<0.05)；EVLWI變化

8、與液體平衡改變存在正相關(guān)性(r=0.439,P<0.05)；EVLWI與肺血管通透指數(shù)(PVPI)(r=0.767,P<0.01)以及肺損傷評(píng)分(LIS)(r=0.613,P<0.01)存在正相關(guān)性。EVLWI與氧合指數(shù)整體存在負(fù)相關(guān)性(r=0.48,P<0.01),EVLWI越高,氧合指數(shù)越差(r=0.65,P<0.01)；EVLWI與CI、SVRI及CVP不存在直接相關(guān)性(P>0.05)；CVP與GEDVI、ITBVI亦無(wú)相關(guān)性。<

9、br>　　 3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)
　　 監(jiān)測(cè)1、3、5天pH值、BE值、Cr、BUN變化PICCO組與CVP組各時(shí)間點(diǎn)組間比較均無(wú)差異。但ALB水平PICCO組較CVP組改善顯著,第5天PICCO組高于CVP組(24.74±2.51 VS1.68±3.06.P<0.05)。
　　 結(jié)論：:PICCO監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)ARDS限制性液體管理較CVP監(jiān)測(cè)下的傳統(tǒng)液體管理有好的臨床結(jié)果。雖然沒(méi)有改善患者的死亡率,但PICCO組能夠減