急性心肌梗死患者治療現(xiàn)狀研究.pdf

1、背景：
　　 04年急性心肌梗死治療指南發(fā)布已近4年,早期再灌注治療和心肌梗死后二級預防被反復強調(diào)。對于實際的治療情況,尤其是近兩年的治療情況國內(nèi)的相關調(diào)查仍較缺乏。
　　 目的
　　 1、了解近三年我院急性心肌梗死患者的早期再灌注治療及治療的時間情況。
　　 2、了解近三年我院急性心肌梗死患者住院期間藥物治療情況及二級預防藥物治療情況。
　　 3、了解與指南及過去國內(nèi)外治療情況之間的差距。

2、>　　 4、為評價急性心肌梗死治療情況,尋找改進環(huán)節(jié)提供依據(jù)。
　　 方法：
　　 收集2005.1.1-2007.8.31出院或死亡的出院診斷為急性心肌梗死的住院病人的病史資料,分析其早期再灌注情況、治療的時間情況、住院期間藥物的使用情況,并隨訪患者二級預防藥物使用情況。Access2003建立數(shù)據(jù)庫,導出數(shù)據(jù)至Excel2003,并用STATA7.0軟件包進行統(tǒng)計分析,P<0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。
　　

3、 結(jié)果：
　　 1、在176例患者中女性占22.2％,男性占77.8％。男女比例為3.5:1?？傮w平均發(fā)病年齡為68.9±12.7歲,37.5％的患者在75歲以上,女性發(fā)病年齡較男性大約10歲(67 vs76)。伴發(fā)高血壓者占68.8％,女性患者中糖尿病比例高于男性(33.3％vs17.5％,P<0.05),男性患者中吸煙者占54％,在女性中無吸煙者。STEMI和KillipⅢ/Ⅳ在男女兩組中無明顯差異?；颊叩闹形蛔≡禾鞌?shù)為1

4、0天。
　　 2、總體的早期再灌注治療率為50.3％,溶栓治療33.7％,直接PCI16.6％。其中STEMI患者早期再灌注率為62.1％,溶栓與直接PCI治療率分別為43.1％,19.0％。12小時內(nèi)就診的STEMI患者早期再灌注率為75％,溶栓和直接PCI治療率分別為52.7％,22.3％。在適宜溶栓的患者中早期再灌注率為77.1％,溶栓和直接PCI治療率分別為56.2％,20.9％。
　　 3、對可能影響早期再灌注

5、的因素,包括年齡≥75歲、性別、發(fā)病-就診時間、Killip分級、高血壓、糖尿病、高脂血癥,進行Logistic多重回歸分析,發(fā)現(xiàn)年齡≥75歲和發(fā)病-就診時間對是否行早期再灌注治療有影響,0R值分別為5.5和1.2。早期再灌注組的就診時間短于未再灌注組,年齡≥75歲的比例低于未再灌注組。
　　 4、137例STEMI患者發(fā)病-就診時間呈非正態(tài)分布,中位數(shù)時間為2小時,2小時內(nèi)就診者占39.4％,74.4％的患者能在發(fā)病后6小時內(nèi)

6、就診。
　　 5、對可能影響發(fā)病-就診時間的因素進行Logistic多重回歸分析,包括年齡、性別、冠心病危險因素(高血壓、肥胖、高脂血癥、吸煙、糖尿病)、既往病史(冠心病心絞痛、心肌梗死病史、腦卒中)、Killip分級Ⅲ/Ⅳ級,發(fā)現(xiàn)上述因素均未對發(fā)病-就診時間產(chǎn)生明顯影響。
　　 6、溶栓治療中,中位發(fā)病-進針時間為4.25小時,發(fā)病2小時內(nèi)溶栓者僅10.2％,64.4％的患者在發(fā)病后6小時內(nèi)溶栓,12小時內(nèi)溶栓者占98

7、.3％。發(fā)病-就診時間中位數(shù)為1.5小時,54.2％的患者在發(fā)病后2小時內(nèi)就診。就診-進針的中位時間為2.42小時,僅1.7％的患者在就診30分鐘內(nèi)溶栓,溶栓治療延遲率達98.3％,中位溶栓延遲時間為1.92小時。就診-進針世界可分為兩部分,即就診-入病房時間和入病房-進針時間,兩者的中位時間分別為2小時和0.625小時。
　　 7、直接PCI治療的STEMI患者,發(fā)病-球囊擴張中位時間為5小時,發(fā)病-就診中位時間為2小時,就診

8、-球囊擴張中位時間為1.5小時。就診90分鐘內(nèi)得到直接PCI治療者占53.8％,直接PCI治療延遲率為46.2％,延遲治療的中位時間為1.2小時。
　　 8、溶栓治療的時間延擱主要為院內(nèi)延擱,直接PCI治療的時間延擱主要為院前延擱,兩者在不同時間延擱階段人數(shù)分布存在差異。
　　 9、住院期間抗血小板治療中:阿司匹林的使用率達到98.9％,除外活動性出血患者,余患者使用率達到100％。氯吡格雷的總使用率為76.7％,噻氯匹

9、定的總使用率為20.5％,氯吡格雷/噻氯匹定的總使用率達97.2％,05年噻氯匹定的使用率在半數(shù)以上,但06、07年已完全被氯吡格雷所取代。3年間阿司匹林聯(lián)合使用氯吡格雷或噻氯匹定者占96％,僅4％患者單用阿司匹林或氯吡格雷。
　　 10、低分子肝素的總使用率為93.2％,05、06、07年的使用率分別為88.7％、94％、98.2％,無明顯統(tǒng)計學差異,但呈一明顯上升趨勢。
　　 11、β受體阻滯劑總使用率為76.7％,

10、適宜使用率為83.5％,實際/適宜使用率為91.8％。未使用患者主要為存在β受體阻滯劑使用禁忌占70.7％,但仍有29.3％的未使用患者原因不明。3年內(nèi)β受體阻滯劑實際/適宜使用率分別為100％、97.7％、78.4％,呈下降趨勢,07年的使用情況明顯低于05、06年。
　　 12、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的總使用率為71.6％,適宜使用率為86.9％。未使用者中有ACEI使用禁忌者44％,使用ARB者為34％,有過敏或不良反應者

11、2％,原因不明者2096。ACEI/ARB的實際使用率為81.3％,ACEI/ARB的實際/適宜使用率為93.7％。
　　 13、他汀類藥物的使用率為92％,對他汀類藥物使用的影響因素進行Logistic多重回歸分析,包括女性、年齡≥75歲、高脂血癥、糖尿病、高血壓、killip分級,發(fā)現(xiàn)年齡是其影響因素,OR為5.6。
　　 14、硝酸酯類藥物使用率為76.7％,鈣離子拮抗劑使用率為9.7％,利尿劑使用率為31.3％,

12、洋地黃類使用率為24.4％。
　　 15、隨訪時間滿6個月的131例患者中住院期間和隨訪6個月的藥物使用情況在阿司匹林、氯吡格雷/噻氯匹定、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、他汀類、硝酸酯類均呈下降趨勢,除阿司匹林外其余藥物的使用率與院內(nèi)使用情況存在顯著差異。ARB與鈣離子拮抗劑的使用率較住院期間升高。院內(nèi)使用率與6個月使用率分別為阿司匹林99.2％vs95.4％,氯吡格雷75.6％vs62.6％,噻氯匹定22.1％vs8.4％,

13、氯吡格雷/噻氯匹定97.7％vs71.0％,β受體阻滯劑80.2％vs69.5％,ACEI77.1％vs48.1％,ARB9.9％vs20.6％,ACEI/ARB87.096 vs68.7％,他汀類93.1％vs61.8％,硝酸酯類76.3％vs26.7％,鈣離子拮抗劑10.7％vs21.4％。
　　 16、支架植入或旁路移植術后患者在阿司匹林的使用上與無支架植入或手術患者無明顯差異,但氯吡格雷和噻氯匹定的使用明顯高于無支架或手

14、術組。支架植入或旁路移植術組中仍有5.5％的患者應使用而未使用噻氯匹定或氯吡格雷,在無支架或手術組中有12.5％的患者使用阿司匹林聯(lián)合噻氯匹定或氯吡格雷長達6個月。
　　 結(jié)論
　　 1.近三年我院的急性心肌梗死患者早期再灌注率高于國內(nèi)相關報導,但低于部分歐美國家。
　　 2.縮短發(fā)病-就診時間,放寬在高齡患者中的溶栓指針把握將進一步地提高早期再灌注率。
　　 3.直接PCI治療中半數(shù)以上患者能在指南規(guī)定