改良自溶清創(chuàng)和銳器清創(chuàng)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴壓瘡患者中的應(yīng)用研究.pdf

1、目的: 壓瘡（pressure ulcer，PU）是神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者易發(fā)生的并發(fā)癥，壓瘡的臨床特征是久治難愈的慢性傷口，治療時(shí)間長且花費(fèi)巨大，國外報(bào)道，癱瘓患者的深度壓瘡治療18個(gè)月才能愈合，治療1處深度壓瘡的費(fèi)用大約需要22000-25900英鎊左右。在壓瘡治療中清創(chuàng)是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，既往常用的清創(chuàng)方法為醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行的手術(shù)清創(chuàng)，年老、體弱、病情危重或基礎(chǔ)病復(fù)雜者常不能耐受，而且容易出現(xiàn)麻醉藥物意外、組織損傷、出血、疼痛等并發(fā)癥。由

2、于傷口?？谱o(hù)理的發(fā)展，國外對護(hù)士能作的清創(chuàng)方法有了突破性的研究進(jìn)展，自溶清創(chuàng)、保守性銳器清創(chuàng)是近年來提出的清創(chuàng)新概念，另有研究建議聯(lián)合使用清創(chuàng)方法更安全有效。本研究旨在探討自溶清創(chuàng)與保守性銳器清創(chuàng)相結(jié)合的改良式清創(chuàng)方法在神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴壓瘡患者床邊實(shí)施清創(chuàng)的安全性及有效性，為護(hù)士在患者床邊安全、有效處理壓瘡、促進(jìn)愈合提供循證依據(jù)。 方法: 按入選和剔除標(biāo)準(zhǔn)，入選2006年8月至2008年7月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院就診處理的神經(jīng)系統(tǒng)疾

3、病伴發(fā)Ⅱ-Ⅳ期壓瘡患者48例計(jì)74處。對入選患者在初診時(shí)根據(jù)隨機(jī)數(shù)字信封法分組：單號(hào)入第1組，雙號(hào)入第2組，0入第3組，采用抓鬮方法確定第1組采取自溶清創(chuàng)方法，第2組采取保守性銳器清創(chuàng)方法，第3組采取自溶清創(chuàng)聯(lián)合保守性銳器清創(chuàng)。清創(chuàng)方法的關(guān)鍵技術(shù)設(shè)計(jì)為自溶清創(chuàng)流程、保守性銳器清創(chuàng)流程、自溶和銳器聯(lián)合清創(chuàng)流程三種清創(chuàng)方法的流程。參照英美國家對銳器清創(chuàng)的規(guī)定，制定了傷口護(hù)理中心執(zhí)行保守性銳器清創(chuàng)的實(shí)踐指南；制定傷口評(píng)估流程與方法學(xué)及記錄方式

4、。三組壓瘡按三種清創(chuàng)方法的操作流程分別清創(chuàng)處理：自溶清創(chuàng)組將水凝膠均勻涂抹于傷口床壞死組織區(qū)約5mm厚加生理鹽水紗布保濕覆蓋，寬膠帶封貼，隔日更換1次；保守性銳器清創(chuàng)組按照保守性銳器清創(chuàng)指南使用無菌剪刀分次小心剪除壞死組織，每次清創(chuàng)后局部使用生理鹽水紗布覆蓋，外層敷料固定及更換時(shí)間同自溶清創(chuàng)組；自溶和銳器聯(lián)合清創(chuàng)組先按自溶清創(chuàng)方法處理，2-3d后結(jié)合保守性銳器清創(chuàng)方法分次剪除壞死組織，每次修剪后再涂抹水凝膠、用生理鹽水紗布保濕覆蓋。結(jié)束

5、清創(chuàng)的指征為：壞死組織全部清除轉(zhuǎn)為紅色組織。清創(chuàng)后局部處理：三組清創(chuàng)結(jié)束后，壓瘡局部每次采用生理鹽水清洗后，使用紅外線治療儀局部照射10min，根據(jù)其滲液量選擇高滲鹽敷料局部覆蓋消腫抑菌2周后，再選擇刺激組織生長的水膠體敷料均勻填充壓瘡5mm厚，外用生理鹽水紗布保濕覆蓋，隔2-3日更換1次至愈合。觀察和評(píng)價(jià)指標(biāo)：壓瘡愈合計(jì)分：使用美國國家壓瘡專家組（National pressure ulcer advisory panel，NPUAP

6、）設(shè)計(jì)的壓瘡愈合計(jì)分表（pressure ulcer scale for healing，PUSH）對每處壓瘡清創(chuàng)后7、14、21、28d進(jìn)行動(dòng)態(tài)計(jì)分。記錄每處壓瘡的清創(chuàng)完成時(shí)間和愈合時(shí)間。使用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。治愈率用百分率（%）表示，三種清創(chuàng)方法的平均清創(chuàng)時(shí)間和愈合時(shí)間及PUSH計(jì)分結(jié)果用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，采用單因素方差分析，清創(chuàng)后1-4周內(nèi)PUSH計(jì)分結(jié)果采用重復(fù)測量的方差分析，影響清創(chuàng)和愈合時(shí)間的相關(guān)

7、因素采用多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果: 1.三種清創(chuàng)方法的清創(chuàng)時(shí)間比較：本組48例74處Ⅱ-Ⅳ期壓瘡的清創(chuàng)期總平均時(shí)間為（24.150±14.520）d，其中自溶清創(chuàng)組24處，平均清創(chuàng)時(shí)間（34.290±17.875）d；保守性銳器清創(chuàng)24處，平均清創(chuàng)時(shí)間（20.880±10.301）d；自溶和保守性銳器聯(lián)合清創(chuàng)26處，平均清創(chuàng)時(shí)間（17.810±8.556）d，有顯著性差異（F=8.299，

8、P=0.001），即聯(lián)合清創(chuàng)方法的清創(chuàng)時(shí)間明顯短于保守性銳器清創(chuàng)和自溶清創(chuàng)。 2.三種清創(chuàng)方法的愈合時(shí)間比較：本組45例70處壓瘡愈合，總治愈率為94.59%，平均愈合時(shí)間（83.230±72.591）d，自溶清創(chuàng)、保守性銳器清創(chuàng)、自溶和保守性銳器清創(chuàng)組的愈合時(shí)間分別為（107.050±100.973）d、（78.420±59.752）d和（66.210±45.388）d，無明顯差異（F=1.949，P=0.150）。

9、3.三種清創(chuàng)方法清創(chuàng)后PUSH計(jì)分結(jié)果比較：清創(chuàng)后第1周PUSH計(jì)分值分別為自溶清創(chuàng)組（12.920±3.550）分，保守性銳器清創(chuàng)組（11.920±3.463）分，自溶和銳器聯(lián)合清創(chuàng)組（12.770±3.063）分；清創(chuàng)后第2周分別為（11.750±3.970）分，（10.830±4.584）分和（10.650±4.516）分；清創(chuàng)后第3周分別為（10.130±5.728）分，（9.130±5，245）分和（9.12±5.813）分；

10、清創(chuàng)后第4周分別為（9.080±5.800）分，（7.580±5.838）分和（7.770±5.785）分。用重復(fù)測量的方差分析，結(jié)果顯示組別和時(shí)間之間無交互效應(yīng)（F=0.570，P=0.649），組別之間無顯著性差異（F=0.396，P=0.674），時(shí)間之間存在顯著性差異（F=68.492，P=0.000）；自溶清創(chuàng)組，銳器清創(chuàng)組，聯(lián)合清創(chuàng)組這三組的每組四個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間都有顯著性差異（F=21.994，20.883和26.967，P均

11、為0.000）；第1周，第2周，第3周，第4周四個(gè)時(shí)間點(diǎn)每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的組別之間都無顯著性差異（F=0.625，0.444，0.261和0.480，分別P=0.538，0.643，0.771，0.621）。 4.清創(chuàng)時(shí)間的相關(guān)因素分析結(jié)果：壓瘡分期與清創(chuàng)時(shí)間呈顯著正相關(guān)關(guān)系（Beta=0.526，P=0.000），即分期越大所需清創(chuàng)時(shí)間越長。壓瘡部位、深度、滲液量、組織類型與清創(chuàng)時(shí)間之間無顯著性相關(guān)（Beta=0.002，0.167

12、，0.203和0.001，P=0.988，0.235，0.074和0.990）。全身因素年齡、性別、原發(fā)病診斷及糖尿病與清創(chuàng)時(shí)間之間無顯著性相關(guān)（Beta=0.008，0.003，-0.141和-0.016，P=0.940，0.978，0.172和0.875）。 5.愈合時(shí)間的相關(guān)因素分析結(jié)果：局部因素壓瘡分期、深度、滲液量與愈合時(shí)間之間的呈顯著正相關(guān)關(guān)系（Beta=0.285，0.395和0.284，P分別為0.035，0.0

13、04和0.009），說明壓瘡分期越大、深度越深、滲液量越大，所需愈合時(shí)間越長。壓瘡部位和組織類型與愈合時(shí)間之間無顯著性相關(guān)（Beta=0.014和0.048，P=0.884和0.637）。全身因素原發(fā)病診斷與愈合時(shí)間之間呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系（Beta=-0.231，P=0.019），說明原發(fā)病病情越嚴(yán)重愈合時(shí)間越長。年齡、性別、糖尿病與愈合時(shí)間之間無顯著性相關(guān)（Beta=0.032，0.051和0.158，P=0.748，0.560和0.1

14、00）。 結(jié)論: 三種清創(chuàng)方法均能有效地用于神經(jīng)系統(tǒng)患者各期壓瘡，其中以自溶和保守性銳器聯(lián)合清創(chuàng)所需清創(chuàng)時(shí)間和愈合時(shí)間最短，保守性銳器清創(chuàng)其次，自溶清創(chuàng)所需時(shí)間最長。能明顯影響清創(chuàng)時(shí)間的因素為壓瘡分期，對愈合時(shí)間有影響的因素有壓瘡深度、分期和滲液量及原發(fā)?。ㄗ渲?、脊髓病變、神經(jīng)系統(tǒng)變性或中毒）。為獲得最佳的清創(chuàng)效果，Ⅱ期壓瘡宜選擇自溶清創(chuàng)；Ⅲ期壓瘡可根據(jù)壞死組織程度選擇聯(lián)合清創(chuàng)或保守性銳器清創(chuàng)；Ⅳ期壓瘡特別是肌腱或骨外露者應(yīng)選擇