基于病例分型的基層公立醫(yī)院醫(yī)療保險支付方式研究.pdf

1、2012年中共十八會議大指出，要深化公立醫(yī)院改革，突出其社會公益性與民本性。2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作會議上明確提出，將以縣級醫(yī)院改革為突破口，這表明新一輪“醫(yī)改”的政策在逐步向基層傾斜。當(dāng)前階段的公立醫(yī)院出現(xiàn)了諸多問題，集中體現(xiàn)在醫(yī)療資源分配不均，各級醫(yī)院實(shí)力差距懸殊。為了解決這一問題，我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革多年來做了很多嘗試，其中一項(xiàng)重要的措施就是通過構(gòu)建醫(yī)療保險體系，改革醫(yī)療費(fèi)用支付方法，引導(dǎo)患者“大病去醫(yī)院，小病在社區(qū)”，以

2、分層引流的方式緩解各級醫(yī)院的壓力。
　　醫(yī)療保險費(fèi)用支付是醫(yī)療保險制度的重要環(huán)節(jié)，當(dāng)前國際上常用的支付方式有總額預(yù)算支付、單病種支付、病例組合方式支付、按人頭支付、按服務(wù)項(xiàng)目支付、混合支付方式等，各有其優(yōu)勢和局限性。其中病例組合指基于患者特征、診斷結(jié)果、醫(yī)療服務(wù)路徑及資源消耗等進(jìn)行住院病種分類的一種方法，它的代表技術(shù)——疾病診斷相關(guān)組，通過與預(yù)付制的結(jié)合，可以對醫(yī)院成本進(jìn)行合理補(bǔ)償，在發(fā)達(dá)國家得到廣泛應(yīng)用和研究。
　　我國在

3、此領(lǐng)域的研究起步較晚，近幾年開始在部分地區(qū)進(jìn)行按病種付費(fèi)試點(diǎn)。但由于各級醫(yī)院地區(qū)環(huán)境、資源技術(shù)、病例結(jié)構(gòu)等因素的差異，尚不能構(gòu)建全國統(tǒng)一的費(fèi)用測算模型，試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)難以向更大范圍的基層推廣。而在此前，部分試點(diǎn)醫(yī)院推行了較為簡便易行的“病例分型質(zhì)量費(fèi)用管理方法”作為過渡，它在方法具有診斷相關(guān)組(DRG)的優(yōu)點(diǎn)，又采用適合我國實(shí)際情況的技術(shù)路線，具有較強(qiáng)的可操作性，可以嘗試拓展試點(diǎn)范圍。
　　本研究的意義在于為病例分型在基層醫(yī)院的應(yīng)用提供

4、科學(xué)依據(jù)，為促進(jìn)基層醫(yī)院質(zhì)量管理和醫(yī)療保險支付方式改革提供案例借鑒。
　　研究方法：
　　采用個案研究法，通過文獻(xiàn)研究、病案分析、定量調(diào)查以及定性訪談等方法論證觀點(diǎn)。通過對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的搜集整理，總結(jié)病例組合及病例分型的發(fā)展歷史，提出在基層醫(yī)院應(yīng)用病例分型的設(shè)想。以某一級甲等公立醫(yī)院為例，通過對使用新版病案首頁的住院病案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出該醫(yī)院在病例分型下的醫(yī)療費(fèi)用特點(diǎn);通過對住院部臨床醫(yī)生的問卷調(diào)查及相關(guān)行政職能部門負(fù)責(zé)

5、人的訪談，了解該醫(yī)院病例分型的使用情況及實(shí)施病例分型質(zhì)量管理的可行性。
　　統(tǒng)計方法包括頻率描述統(tǒng)計、單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)、KruskalWallis檢驗(yàn)、Mann-Whitney檢驗(yàn)、Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)、Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，所用統(tǒng)計軟件為SPSS20.0。
　　研究內(nèi)容：
　　1.病案分析。
　　(1)數(shù)據(jù)來源及預(yù)處理。以廣東省某市轄鎮(zhèn)一級甲等公立醫(yī)

6、院的2013年度全部有效出院患者病案首頁（共16527份）為樣本，從中隨機(jī)抽取100份病歷，采用首頁分類法對病例分型進(jìn)行人工核對，符合率為93％。
　　(2)住院病例一般情況及病例分型。患者年齡段集中在兒童、中青年和中老年;住院天數(shù)較短的病例占絕大多數(shù);患者職業(yè)以企事業(yè)單位工作人員和無業(yè)人員為主;參與三項(xiàng)社會基本醫(yī)療保險的病例共計30％左右;有12.3％的病例采用臨床路徑;手術(shù)比例占47％。病例分型結(jié)果，AB率高達(dá)96.9％，說明

7、住院患者以單純性病例為主，疑難危重病例非常少。
　　(3)病例分型醫(yī)療費(fèi)用分析。對A、B、C、D四型病例的人均醫(yī)療總費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計描述和比較分析。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，四型人均醫(yī)療費(fèi)用有統(tǒng)計學(xué)差異，兩兩比較結(jié)果，除B型與C型、C型與D型外，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。以“護(hù)理費(fèi)”等六項(xiàng)費(fèi)用作為人均醫(yī)療費(fèi)用的主要構(gòu)成部分，經(jīng)檢驗(yàn)，四型的分項(xiàng)費(fèi)用均有統(tǒng)計學(xué)差異，呈現(xiàn)出不同于大型醫(yī)院的費(fèi)用特點(diǎn)。
　　(4)將“醫(yī)療保險患者”定義為以三項(xiàng)基本醫(yī)療保險之

8、一結(jié)算的患者，將其他方式結(jié)算的患者定義為非醫(yī)療保險患者，對二者的病例分型醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行描述性統(tǒng)計和分析。通過比較發(fā)現(xiàn)，四型醫(yī)療保險患者的醫(yī)療費(fèi)用均高于非醫(yī)療保險患者，說明在現(xiàn)行的按項(xiàng)目后付費(fèi)制度下，醫(yī)療保險資金可能仍然存在低效使用和浪費(fèi)的現(xiàn)象。
　　(5)統(tǒng)計出院人數(shù)前五位主因病種的病例分型醫(yī)療費(fèi)用，取各第25分位值為費(fèi)用下限，第50分位值為中位值，第75分位值為費(fèi)用上限，以此費(fèi)用區(qū)間作為標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的參考范圍，中位值即標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用參考

9、值。此范圍可用于社會醫(yī)療保險部門制定醫(yī)療保險償付標(biāo)準(zhǔn)，為病例組合等付費(fèi)模型提供參考;也可用于醫(yī)院自身的醫(yī)療質(zhì)量費(fèi)用管理。
　　2.定量調(diào)查。選取各住院部臨床科室的50位醫(yī)生作為調(diào)查對象，了解臨床醫(yī)生對“病例分型”這一新版病案首頁指標(biāo)的理解和掌握情況。經(jīng)調(diào)查，54％的醫(yī)生表示在判斷首頁“病例分型”時了解四種分型的準(zhǔn)確概念和分類標(biāo)準(zhǔn);54％的醫(yī)生在患者出院時劃分病例分型;大多數(shù)醫(yī)生依據(jù)入院診斷、病情病史、診療過程判斷病例屬于何種分型;

10、82％的醫(yī)生會隨患者病情變化更改病例分型;94％的醫(yī)生認(rèn)為病例分型的意義在于提示病情和診療過程。
　　經(jīng)Fisher確切概率法分析，受教育程度不同和服務(wù)年限不同的醫(yī)生對病例分型的認(rèn)知情況無統(tǒng)計學(xué)差異，說明臨床醫(yī)生普遍可以理解病例分型的概念并掌握其分類標(biāo)準(zhǔn);中高級職稱的醫(yī)生對病例分型的認(rèn)知情況更好，這與他們較高的醫(yī)療技術(shù)水平和常年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)?？傮w而言，臨床上經(jīng)由醫(yī)生判斷劃分的病例分型比較準(zhǔn)確可信。
　　3.定性訪談

11、。選取質(zhì)控辦、病案室、信息科、醫(yī)務(wù)科、社保辦等五個與病例分型質(zhì)量管理密切相關(guān)的行政科室，與每個科室的主要工作負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談。
　　通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的中層領(lǐng)導(dǎo)和行政職能部門對先進(jìn)的管理理念和工具并不排斥，但由于自身發(fā)展時間較短，許多管理上的基本問題亟待解決，尚未接受醫(yī)療質(zhì)量管理這一概念。醫(yī)院雖然具備信息化基礎(chǔ)條件，管理者們對病例分型質(zhì)量管理也表示興趣，但真正談到執(zhí)行，卻對相關(guān)規(guī)定、制度保障、具體操作等方面多有顧慮。這提示醫(yī)療保險支

12、付制度的改革必須多考慮在基層執(zhí)行的可行性，切實(shí)改善基層醫(yī)院的發(fā)展環(huán)境和衛(wèi)生資源。
　　總結(jié)：
　　病例分型的理論研究雖然已經(jīng)開展多年，也有著相當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但對基層的住院病例研究尚未起步，存在大量空白。
　　首先，由于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容不同，基層醫(yī)院面臨的主要問題是規(guī)范單純性病例的診療過程，識別疑難危重病例，關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，提高醫(yī)療資源消耗的效率;其次，基層醫(yī)院數(shù)據(jù)庫資源和信息技術(shù)條件的局限，病例

13、分型及病例組合模型的搭建缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持;最后，受長期以來傳統(tǒng)制度的影響，加之此前預(yù)付制改革帶來的一系列問題，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對新的醫(yī)療保險支付制度持懷疑和觀望態(tài)度，主觀接受程度不高。
　　針對上述問題，本文從以下幾個方面提出建議:
　　政府、社保部門牽頭，向基層擴(kuò)展試點(diǎn)，出臺相應(yīng)政策和配套措施;完善病種組成，結(jié)合病例分型，制定合理的病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn);基層醫(yī)院加強(qiáng)自身發(fā)展，建立病例質(zhì)量管理理念，提高信息化水平;病例分型質(zhì)量管理配合

14、激勵機(jī)制，升級現(xiàn)有的績效評估體系。
　　基層推進(jìn)病例分型質(zhì)量管理模式，將有效提高醫(yī)療保險資金的使用效率，合理配置基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量信息資源的利用，公正評估醫(yī)務(wù)人員的工作價值。下一階段，應(yīng)當(dāng)考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院級別等因素的差異，設(shè)計推行適用于基層的病例分型系統(tǒng)，為建立病例組合、實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)奠定基礎(chǔ)。
　　創(chuàng)新性與不足：
　　本文的創(chuàng)新性體現(xiàn)在:以現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為背景，結(jié)合醫(yī)療保險制度發(fā)展歷史，及

15、我國基層醫(yī)療保險制度改革現(xiàn)狀，提出將病例分型的方法應(yīng)用到基層公立醫(yī)院，并論證了這一設(shè)想的適用性和可行性。
　　本文的不足之處主要在于樣本選擇比較單一，樣本量有限，部分C型和D型病例數(shù)量較少或有所缺失，對研究的完整性有一定影響;此外，研究結(jié)果缺乏與大型三甲醫(yī)院在數(shù)據(jù)上的橫向比較，結(jié)論的推廣性不高。希望今后有機(jī)會擴(kuò)大調(diào)研范圍，呈現(xiàn)不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)院由于病例結(jié)構(gòu)的差異所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用特點(diǎn)，進(jìn)一步論證病例分型方法在我國基層的適用性和