基于透明行動(dòng)循環(huán)模型的患者用藥透明信息使用機(jī)制研究.pdf

1、背景:世界衛(wèi)生組織指出，缺乏透明是用藥領(lǐng)域腐敗和低效率的主要根源之一；透明作為一種新的監(jiān)管方式在很多發(fā)達(dá)國(guó)家用于醫(yī)療及用藥監(jiān)管；我國(guó)在用藥領(lǐng)域也進(jìn)行了相關(guān)實(shí)踐；患者對(duì)信息的使用是透明發(fā)生作用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；但患者是如何使用透明信息，以及信息透明后患者是否會(huì)發(fā)生行為改變?nèi)狈ρ芯俊?br>　　目的:(1)建立以促進(jìn)信息可及、信息感知與信息反應(yīng)為基礎(chǔ)的患者藥品透明信息使用模型與運(yùn)行機(jī)制；(2)從藥品使用監(jiān)管信息可及、信息感知與信息反應(yīng)角度，驗(yàn)證機(jī)

2、制運(yùn)行路徑、確定機(jī)制運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；(3)從醫(yī)務(wù)人員門(mén)診量流向的角度，驗(yàn)證機(jī)制運(yùn)行的最終效果，即藥品使用信息的公開(kāi)是否會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇的改變。
　　方法:通過(guò)文獻(xiàn)研究法、專題小組討論界定透明機(jī)制相關(guān)概念，構(gòu)建患者用藥透明信息使用機(jī)制的框架模型；采用模擬實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)結(jié)合logistic回歸分析方法確定最適于患者信息使用的透明干預(yù)方式；選擇A省B市的所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，采用對(duì)象配對(duì)隨機(jī)分組(matched-pair cl

3、uster-randomization)設(shè)計(jì)，以兩兩配對(duì)的方式將配對(duì)的10對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分別隨機(jī)分入干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)干預(yù)組機(jī)構(gòu)進(jìn)行用藥信息透明干預(yù)，采用便利抽樣進(jìn)行患者問(wèn)卷調(diào)查，主要采用中介作用分析法和結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)調(diào)研數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合，構(gòu)建患者用藥信息使用機(jī)制的數(shù)理模型；采用平行對(duì)照的前后測(cè)量設(shè)計(jì)(pre-post quasi-experiment)的實(shí)驗(yàn)方法，獲取干預(yù)組和對(duì)照組在干預(yù)前后的實(shí)驗(yàn)面板數(shù)據(jù)(panel data)，以醫(yī)

4、生的門(mén)診份額為結(jié)果變量，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?，采用倍差?Difference-in-difference，DID)建模分析透明干預(yù)對(duì)患者醫(yī)療選擇的影響。
　　結(jié)果:(1)結(jié)合透明度定義文獻(xiàn)和透明指南，發(fā)現(xiàn)在透明的37篇文獻(xiàn)中和四個(gè)不同組織公布的透明指南中，與信息質(zhì)量相關(guān)的出現(xiàn)頻率較高的特征有：相關(guān)性、清晰性、可理解性、及時(shí)性、易獲取性。結(jié)合透明行動(dòng)循環(huán)中患者信息融入的條件，確定的機(jī)制要素主要包括以下幾個(gè)部分：信息的可及性；感知

5、信息有用性；信息的可理解性；信息的兼容性(及時(shí)性、易獲取性，清晰性)。設(shè)計(jì)的框架模型的主要路徑是信息公開(kāi)-信息感知-信息可及-有用性評(píng)價(jià)-使用傾向-實(shí)際選擇。
　　(2)最適合患者信息使用的透明干預(yù)方式的研究中，描述性結(jié)果顯示：組1(數(shù)字呈現(xiàn)，排序，附加信息)的調(diào)查對(duì)象能更準(zhǔn)確的選擇出用藥質(zhì)量最優(yōu)和最差的醫(yī)生，正確率分別為74.43％和90.11，為各組中最高；在不提供背景信息的情形下(組3)，最優(yōu)醫(yī)生的選擇正確率最低(59.77

6、%)，在亂序的情形下(組5)，最差醫(yī)生的選擇正確率的最低(58.89%)。Logistic回歸結(jié)果顯示：在以數(shù)字，排序并提供背景信息的情形下(組1)，患者在信息的正確使用上表現(xiàn)最好(與基準(zhǔn)組OR分別為1.45和2.87*)。
　　(3)藥品透明信息使用模型與運(yùn)行機(jī)制患者調(diào)查問(wèn)卷(N=566，干預(yù)組 N=300,對(duì)照組 N=266)的總體克朗巴赫系數(shù)為0.83，各部分的信度系數(shù)分別為0.91(信息可及)、0.93(感知有用)、0.8

7、0(感知信息理解)、0.67(感知信息兼容)和0.96(信息使用傾向)。使用因子分析對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)，提取的5個(gè)公因子的累計(jì)解釋方差為75.56%，5個(gè)公因子與預(yù)期的機(jī)制結(jié)構(gòu)內(nèi)容吻合。干預(yù)組的各個(gè)公因子得分均高于對(duì)照組，但僅在感知信息理解和信息可及性兩個(gè)公因子上存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異；中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示：信息理解是信息的可及-感知信息有用間的完全中介因素，感知信息有用是信息可及-信息使用傾向的不完全中介因素。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型擬合

8、結(jié)果，共有6條路徑得到數(shù)據(jù)支持并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：(1)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)的兼容性可以促進(jìn)患者更好的理解信息(Beta=0.146，p=0.009)；(2)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)的兼容性可以促進(jìn)患者更好的感知信息價(jià)值(Beta=0.117，p=0.017)；(3)對(duì)數(shù)據(jù)的更好的理解可以促進(jìn)信息對(duì)患者的可及性(Beta=0.387，p<0.001)；(4)信息的可及可以促進(jìn)患者對(duì)信息的感知價(jià)值(Beta=0.285，p<0.001)；(5)對(duì)數(shù)據(jù)的更好的理解可以促

9、進(jìn)患者對(duì)信息的感知價(jià)值(Beta=0.224，p<0.001)；(6)對(duì)數(shù)據(jù)的感知價(jià)值可以促進(jìn)患者對(duì)信息的使用傾向(Beta=0.653，p<0.001)。
　　(4)機(jī)制產(chǎn)生的效果研究共納入研究的醫(yī)生數(shù)為295(干預(yù)組 N=139，對(duì)照組N=156)，透明干預(yù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的門(mén)診量與醫(yī)生排名之間的關(guān)聯(lián)是有作用的，干預(yù)造成抗生素排名是否前1/3與門(mén)診量與抗生素排名是否前1/3之間的關(guān)聯(lián)變強(qiáng)(OR=3.86，p=0.039，95%CI[

10、1.07，13.86])。而在其他幾個(gè)公開(kāi)指標(biāo)排名上均未有任何有意義的關(guān)聯(lián)。醫(yī)生的職稱越高，其門(mén)診量排名在前1/3的概率越高(3個(gè)方程中的OR分別為1.61、1.50、1.48，P均<0.001)，收入與門(mén)診份額也存在在正向關(guān)聯(lián)。
　　結(jié)論:(1)根據(jù)信息質(zhì)量的特征透明和行動(dòng)循環(huán)模型中信息融入的條件本研究包含的機(jī)制要素主要包括以下幾個(gè)部分：1)信息的可及性；2)信息對(duì)信息接收者的有用性；3)信息的可理解性；4)信息的兼容性(及時(shí)性

11、、易獲取性，清晰性)。從患者使用角度，構(gòu)建了用藥透明信息患者使用機(jī)制框架模型，框架模型的主要路徑如下：適宜的用藥信息公開(kāi)是基礎(chǔ)；在此基礎(chǔ)上，患者對(duì)信息感知(理解，兼容)，由此提高患者對(duì)信息的可及程度；患者對(duì)信息有用性進(jìn)行判斷；促進(jìn)信息的使用傾向并最終促進(jìn)行為改變。
　　(2)模擬實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明：以數(shù)字形式呈現(xiàn)數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行排序，并且提供背景信息的情形下，患者有最大的可能性正確使用公開(kāi)的醫(yī)生用藥質(zhì)量信息。
　　(3)實(shí)證研

12、究結(jié)果表明：干預(yù)提高了患者的感知信息理解和信息可及性；機(jī)制研究表明，用藥透明信息患者使用機(jī)制中各個(gè)前置要素對(duì)最終的信息使用傾向的影響除了感知信息有用之外，其他的要素均為間接影響，即，信息兼容、信息理解和信息可及三個(gè)潛變量可以通過(guò)影響感知有用性從而間接影響信息的使用傾向；信息的兼容性、感知信息理解和信息可及之間則存在著如下關(guān)系：信息的兼容可以促進(jìn)信息的理解，信息的理解可以更好的促進(jìn)信息可及。
　　(4)DID分析結(jié)果表明：透明干預(yù)對(duì)

13、于患者的選擇有影響，干預(yù)使得醫(yī)務(wù)人員的門(mén)診量與排名間的關(guān)聯(lián)程度上升，即干預(yù)使得患者更傾向于選擇抗生素排名靠前的醫(yī)生。
　　創(chuàng)新與不足:本研究針對(duì)藥品使用監(jiān)管存在的公共政策問(wèn)題，基于透明行動(dòng)循環(huán)模型理論，首次從用藥信息的可及、信息感知、信息反應(yīng)視角，構(gòu)建了患者藥品使用機(jī)制的框架模型并在此基礎(chǔ)上建立了患者透明信息使用的運(yùn)行機(jī)制與路徑分析模型。豐富了現(xiàn)有的透明理論運(yùn)用范疇，為藥品監(jiān)管政策的相關(guān)研究提供新的思路。本研究通過(guò)類實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法研

14、究了藥品監(jiān)管領(lǐng)域公開(kāi)藥品信息對(duì)患者醫(yī)療決策的影響效果，本研究突破了藥品監(jiān)管強(qiáng)調(diào)外在強(qiáng)制方式的理念的局限性，為制定用藥信息透明相關(guān)政策提供了科學(xué)依據(jù)。
　　由于研究條件的限制，本研究在實(shí)證研究階段只調(diào)查了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥信息透明干預(yù)效果，沒(méi)有對(duì)二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)行抽樣干預(yù)；由于本研究是首次使用透明行動(dòng)循環(huán)模型，并將其運(yùn)用于患者對(duì)信息使用的機(jī)制研究中，因此，本研究在形成的數(shù)理通路上缺乏比較；相對(duì)來(lái)講，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者的文化程