基于透明的血液透析相關(guān)感染指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型研究.pdf

1、透明監(jiān)管已經(jīng)成為國內(nèi)外監(jiān)管創(chuàng)新的重要前沿領(lǐng)域。在我國，醫(yī)院感染監(jiān)測已成為控制醫(yī)院感染和提高醫(yī)療質(zhì)量的工具，而目前的監(jiān)測僅僅是對醫(yī)院感染指標(biāo)進(jìn)行的一種內(nèi)部反饋。多個(gè)國家的行動(dòng)表明，強(qiáng)制實(shí)施醫(yī)院感染指標(biāo)的公開，能更好促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)。然而，現(xiàn)有機(jī)構(gòu)或地區(qū)間的病人特征使得原始的醫(yī)院感染指標(biāo)往往不能反映實(shí)際的醫(yī)療質(zhì)量。在血液透析相關(guān)感染（hemodialysis-associated infections, HAI）方面，國內(nèi)外的相關(guān)研究也僅

2、停留在風(fēng)險(xiǎn)因素研究，并沒有可行的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型。
　　目的:探索HAI的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素，并依據(jù)其中客觀、易獲得的患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)建基于透明的HAI指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型，為預(yù)防控制血液透析患者醫(yī)院感染提供高證據(jù)力的方法基礎(chǔ),并為下步透明監(jiān)管政策的提出奠定循證基礎(chǔ),以實(shí)現(xiàn)改進(jìn)病人安全、提升醫(yī)療質(zhì)量、引導(dǎo)病人就醫(yī)選擇、降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。并在此基礎(chǔ)上，提出HAI控制透明監(jiān)管建議。
　　方法:（1）研究以―透明選擇-改變雙向路徑模型‖的相

3、關(guān)理論和―患者-醫(yī)護(hù)-環(huán)境因素‖風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型相關(guān)理論為基礎(chǔ)。
　?。?）采用文獻(xiàn)法和專家法等，以HAI率為例對HAI指標(biāo)中的結(jié)局指標(biāo)開展基于透明的HAI率風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方法等理論研究，構(gòu)建HAI率的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素集；采用現(xiàn)況調(diào)查收集資料對 HAI率的風(fēng)險(xiǎn)因素等進(jìn)行驗(yàn)證，并對由 HAI率的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)建的概念模型進(jìn)行驗(yàn)證與再評(píng)價(jià)，建立最優(yōu)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型。
　　（3）關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素的驗(yàn)證方法：通過計(jì)算logistic回歸

4、模型自身的可靠性統(tǒng)計(jì)量驗(yàn)證；利用驗(yàn)證樣本驗(yàn)證；并納入與血液透析密切相關(guān)的因素，利用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分析驗(yàn)證關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素在各風(fēng)險(xiǎn)因素中的重要性排序。多重驗(yàn)證方法驗(yàn)證關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素，最終確定關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素集。
　?。?）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型的驗(yàn)證方法：通過計(jì)算Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度統(tǒng)計(jì)量，按構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型計(jì)算期望感染率分層并比較各層數(shù)據(jù)的實(shí)際感染率和期望感染率，計(jì)算敏感度、特異度、總準(zhǔn)確率、ROC曲線等進(jìn)行模型自身驗(yàn)證

5、；利用新數(shù)據(jù)（驗(yàn)證樣本）驗(yàn)證；利用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型分析進(jìn)行補(bǔ)充驗(yàn)證。
　　（5）采用Excel17.0整理和清洗數(shù)據(jù)，運(yùn)用STATA12.0進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，SPSS17.0進(jìn)行人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分析（訓(xùn)練樣本、檢驗(yàn)樣本和支持樣本之比為7:2:1）。
　　結(jié)果:（1）HAI現(xiàn)狀：2014年1月-2015年3月血液透析患者共計(jì)403例，醫(yī)院感染患者為76例。構(gòu)建樣本的患者為305例，發(fā)生醫(yī)院感染的患者為63例，HAI率為

6、20.66％，患者多為男性（60.66%），平均年齡為47.4±15.8歲。驗(yàn)證樣本的患者為98例，發(fā)生醫(yī)院感染的患者為13例，HAI率為13.27%，平均年齡為45.4±15.5歲。醫(yī)院感染類型按發(fā)生頻率前三位依次為呼吸道感染（59.2%）、血管相關(guān)感染（25%）、尿路感染（10.5%）。
　　（2）HAI風(fēng)險(xiǎn)因素：通過單因素分析，患者基本特征因素―在多家醫(yī)院透析過‖（X2）、患者因基礎(chǔ)疾病而必須接受的臨床治療因素―住院天數(shù)（X

7、1）、輸血次數(shù)（X3）、感染前使用激素（X4）‖、入院初期感染前血常規(guī)指標(biāo)―血清鈣水平‖這五個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素與HAI有顯著相關(guān)性（P值分別為0.01、0.00、0.01、0.00、0.02）；通過逐步Logistic回歸分析，血清鈣水平這一因素由于在Logistic回歸模型中P＞0.05被剔除，得到的最終逐步logistic回歸模型為：LogitP=0.0810*X1+1.5009*X2+1.0203*X3+2.1719*X4+3.5043)

8、模型的感染預(yù)測概率為：P=1/1+e-(0.0810*X1+1.5009*X2+1.0203*X3+2.1719*X4+3.5043)
　　（3）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型驗(yàn)證：Logistic回歸模型，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P值為0.82，按期望感染率分層的擬合優(yōu)度P值為0.7，最高層實(shí)際感染率是最低層實(shí)際感染率的13.4倍，達(dá)到至少10倍的理想值，模型敏感性和特異性分別為66.67%、70.25%，總體準(zhǔn)確率為69.51

9、%，ROC曲線下面積為0.76，模型可靠性較好；驗(yàn)證樣本的假陽性率為10.6%（9/85），假陰性率為15.4%（2/13）；人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分析，住院天數(shù)、輸血次數(shù)、白蛋白、血清鈣、感染前使用激素列于HAI重要因素前5位，預(yù)測模型的ROC曲線下面積為0.93，訓(xùn)練樣本的敏感度、特異度和總體準(zhǔn)確率為61.7%，98.3%和90.4%。
　　結(jié)論與建議：（1）依據(jù)―在多家醫(yī)院透析過、住院天數(shù)、輸血次數(shù)、感染前使用激素‖這4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素

10、可構(gòu)建用于公開的血液透析相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型，為構(gòu)建、創(chuàng)新醫(yī)院感染透明監(jiān)管政策提供了循證依據(jù)。（2）建議：加強(qiáng)基于透明的血液透析相關(guān)感染制度建設(shè)，從體制上推動(dòng)醫(yī)院感染監(jiān)管水平；開展基于透明的醫(yī)院感染方法研究，提供科學(xué)的血液透析相關(guān)感染監(jiān)管方法；加強(qiáng)血液透析患者住院管理（控制住院天數(shù)、合理使用激素、加強(qiáng)輸血管理、嚴(yán)格控制患者轉(zhuǎn)院治療），提高醫(yī)院感染控制水平；加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員及血液透析患者的血液透析相關(guān)感染教育和培訓(xùn)，從知識(shí)和意識(shí)層面控制血液