急性腎損傷的病因分析及預后危險因素探討.pdf

1、背景:
　　急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是指由多種病因導致的短時間（幾小時至幾天）內腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。盡管近幾十年來關于AKI在病因、發(fā)病機制、診斷及治療方面的研究都取得了非常大的進展，但臨床上仍缺乏有效的干預措施。在全球，AKI的發(fā)病率和病死率逐年增高。有研究顯示在普通住院患者中AKI的發(fā)病率約為1.9％，在危重癥患者中發(fā)病率更高達30％，而病死率波動在50％左右，并且近50年都沒

2、有改善。
　　許多研究顯示對AKI的早期診斷和干預對改善其預后有非常重要的意義。KDIGO指南指出目前診斷AKI的指標仍是血肌酐和尿量，但是多個研究指出應用血肌酐及尿量作為AKI的診斷指標難以達到早期診斷的目的，因為血肌酐和尿量都易受到多種因素的干擾。近年來，對于早期腎損傷標記物的研究也逐漸成為腎臟病領域的熱點。在過去的十年間，應用基因組學和蛋白質組學技術已確定了一些新的AKI生物標志物。目前，研究最多的新的早期診斷生物標志物有胱

3、抑素C、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白、白介素18、腎損傷分子1、肝臟型脂肪酸結合蛋白、氫鈉交換子3、視黃醇結合蛋白等。盡管這些生物標志物在眾多研究中都顯示出對AKI有早期診斷的作用，但是對于它們作為標志物臨界值的選擇、用于何種AKI（如造影劑腎損傷、手術相關腎損傷或膿毒癥后腎損傷等）以及如何聯(lián)用、試劑盒的制造都還需要大量大樣本、多中心、有質量的隨機對照試驗來提供證據(jù)。
　　在AKI的早期預防方面，不同的研究提供了不同的臨床證據(jù)

4、，關于碳酸氫鈉、乙型半胱氨酸、他汀類藥物、非諾多泮、多巴胺、腺苷受體拮抗劑等藥物在AKI的預防治療上未能達成統(tǒng)一。在AKI的治療方面，包括對癥支持治療和腎臟替代治療。對于腎臟替代治療的開始時機、模式選擇（腹膜透析、間歇性血液透析、持續(xù)性腎臟替代治療等）、透析劑量以及抗凝劑的應用等尚未達成統(tǒng)一。
　　AKI可發(fā)生于多個臨床學科，嚴重影響住院患者的生存質量和長期預后，其發(fā)生與發(fā)展不僅占用更多的醫(yī)療資源和延長住院時間，而且給個人和社會都

5、帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。越來越多的研究顯示AKI患者的預后不佳，同時，也有研究證實AKI為慢性腎臟病的重要危險因素。因此，認識影響AKI預后的危險因素，對改善預后顯得尤為重要。
　　2012年，改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease Improving GlobalOutcomes，KDIGO)頒布了新的AKI分級標準。將AKI的定義為:腎功能突然減退，表現(xiàn)為48小時內血肌酐(Scr)增加≥26.4μmol/L;或已知

6、或推測在過去7d內Scr增加至≥基礎值的1.5倍;或尿量小于0.5 ml·kg-1·h-1×6h。同時，KDIGO指南也對AKI的預防和治療也都進行了修訂。
　　基于以上背景，本研究回顧性的收集廣州花都區(qū)人民醫(yī)院2010年01月～2012年12月共275例資料完整的AKI患者，分析AKI患者的病因、病例特點以及預后，提出與預后相關的危險或保護因素，為臨床預防和改善AKI患者的預后提供依據(jù)。
　　目的:
　　分析AKI的

7、病因，探討影響AKI患者預后的危險因素，為臨床更好的認識和改善AKI預后提供依據(jù)。
　　方法:
　　本研究回顧性的收集2010年01月至2012年12月廣州花都區(qū)人民醫(yī)院收治的AKI患者的臨床資料，按照納入與排除標準，最終納入研究的AKI患者275例。回顧性的復習入組患者的臨床病例，收集AKI患者的臨床資料，具體指標如下:一般資料，包括性別、年齡、住院科室、住院時間、院內或院外發(fā)病、既往史、有無基礎腎臟病使、原發(fā)病病程、AK

8、I病程、伴隨疾病等;病因;確診AKI時的檢查指標，包括白細胞、血紅蛋白、血小板、血鉀、血鈉、血清白蛋白、二氧化碳結合力、血肌酐、尿素氮、24小時尿量;治療措施，包括是否行腎臟替代治療、機械通氣，是否使用血管活性藥物。根據(jù)年齡段將患者分為3組，青年組（≤40歲）;中年組（40～60歲）;老年組（≥61歲）。根據(jù)2012年KDIGO制定的AKI診斷和分期標準將患者分為1期、2期、3期。根據(jù)病因將患者分為腎前性、腎性和腎后性3組。以出院時間為

9、觀察點，將結果分為存活組和死亡組。應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。主要統(tǒng)計方法有t檢驗、卡方檢驗、單因素相關分析和多因素Logistic回歸分析等。P＜0.05視為有統(tǒng)計學意義。
　　結果:
　　1.AKI的臨床特點
　　275例AKI患者中，男性181例(65.8％)，女性例94(34.2％)。平均年齡(56.9±19.6)歲，其中≤40歲組54例，占19.6％，40～60歲組97例，占35.3％，≥61

10、歲組124例，占45.1％。AKI患者廣泛分布于各臨床科室，發(fā)病率由高到低依次是綜合內科(43.3％)、外科(26.5％)、腎內科(20.7％)、重癥監(jiān)護病房(8％)、產(chǎn)科(1.5％)。以出院日期為觀察終點，AKI患者的病死率在各科室分布為綜合內科5％、外科40.0％、腎內科22.8％、重癥監(jiān)護病房59.1％、產(chǎn)科0.0％。275例患者的AKI分期中1期88例，占32.0％，2期83例，占30.2％，3期104例，占37.8％。腎前性病

11、因最常見，占55.6％，其中感染相關性疾病最多，以肺部感染導致的膿毒癥最多見，其次為心腦血管疾病等。腎性病因中以藥物性因素最多，然后依次為感染相關性疾病，腫瘤相關性腎病，腎小球腎炎等。腎后性因素以尿路結石最常見，其次為腫瘤轉移或侵潤。
　　2.AKI的預后分析
　　根據(jù)病因不同，腎前性AKI病死率為30.7％，腎性AKI病死率為16.7％，腎后性AKI病死率為1.8％。腎前性AKI病死率最高，3組間差異有統(tǒng)計學意義(x2=2

12、1.546，P＜0.01)。根據(jù)腎臟替代治療模式不同，間歇性血液透析病死率為5.6％，連續(xù)性腎臟替代治療病死率為44.7％，兩組治療方式間預后差異有統(tǒng)計學意義（x2=8.597，P＜0.01）。
　　以出院時間為觀察點，將AKI患者的預后分為存活組和死亡組。通過比較兩組AKI患者臨床資料的差異，單因素分析顯示院內發(fā)病、合并高血壓、合并敗血癥或感染性休克、合并多器官功能障礙綜合征、低蛋白血癥、酸中毒、有糖尿病病史、行腎臟替代治療、使

13、用血管活性藥物、行機械通氣是增加AKI患者住院病死率的危險因素;多因素非條件Logistic回歸分析示機械通氣(OR=2.445，95％CI:1.018～5.871)、血管活性藥物(OR=43.530，95％CI:9.204～205.884)、多器官功能障礙綜合征(OR=2.801，95％CI:1.091～7.194)、低蛋白血癥(OR=3.118，95％CI:1.212～8.022)是AKI患者死亡的獨立危險因素。
　　結論:<