急性腎損傷的病因分析及預(yù)后危險(xiǎn)因素探討.pdf

1、背景:
　　急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是指由多種病因?qū)е碌亩虝r(shí)間（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。盡管近幾十年來關(guān)于AKI在病因、發(fā)病機(jī)制、診斷及治療方面的研究都取得了非常大的進(jìn)展，但臨床上仍缺乏有效的干預(yù)措施。在全球，AKI的發(fā)病率和病死率逐年增高。有研究顯示在普通住院患者中AKI的發(fā)病率約為1.9％，在危重癥患者中發(fā)病率更高達(dá)30％，而病死率波動在50％左右，并且近50年都沒

2、有改善。
　　許多研究顯示對AKI的早期診斷和干預(yù)對改善其預(yù)后有非常重要的意義。KDIGO指南指出目前診斷AKI的指標(biāo)仍是血肌酐和尿量，但是多個(gè)研究指出應(yīng)用血肌酐及尿量作為AKI的診斷指標(biāo)難以達(dá)到早期診斷的目的，因?yàn)檠◆湍蛄慷家资艿蕉喾N因素的干擾。近年來，對于早期腎損傷標(biāo)記物的研究也逐漸成為腎臟病領(lǐng)域的熱點(diǎn)。在過去的十年間，應(yīng)用基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)已確定了一些新的AKI生物標(biāo)志物。目前，研究最多的新的早期診斷生物標(biāo)志物有胱

3、抑素C、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、白介素18、腎損傷分子1、肝臟型脂肪酸結(jié)合蛋白、氫鈉交換子3、視黃醇結(jié)合蛋白等。盡管這些生物標(biāo)志物在眾多研究中都顯示出對AKI有早期診斷的作用，但是對于它們作為標(biāo)志物臨界值的選擇、用于何種AKI（如造影劑腎損傷、手術(shù)相關(guān)腎損傷或膿毒癥后腎損傷等）以及如何聯(lián)用、試劑盒的制造都還需要大量大樣本、多中心、有質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)來提供證據(jù)。
　　在AKI的早期預(yù)防方面，不同的研究提供了不同的臨床證據(jù)

4、，關(guān)于碳酸氫鈉、乙型半胱氨酸、他汀類藥物、非諾多泮、多巴胺、腺苷受體拮抗劑等藥物在AKI的預(yù)防治療上未能達(dá)成統(tǒng)一。在AKI的治療方面，包括對癥支持治療和腎臟替代治療。對于腎臟替代治療的開始時(shí)機(jī)、模式選擇（腹膜透析、間歇性血液透析、持續(xù)性腎臟替代治療等）、透析劑量以及抗凝劑的應(yīng)用等尚未達(dá)成統(tǒng)一。
　　AKI可發(fā)生于多個(gè)臨床學(xué)科，嚴(yán)重影響住院患者的生存質(zhì)量和長期預(yù)后，其發(fā)生與發(fā)展不僅占用更多的醫(yī)療資源和延長住院時(shí)間，而且給個(gè)人和社會都

5、帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。越來越多的研究顯示AKI患者的預(yù)后不佳，同時(shí)，也有研究證實(shí)AKI為慢性腎臟病的重要危險(xiǎn)因素。因此，認(rèn)識影響AKI預(yù)后的危險(xiǎn)因素，對改善預(yù)后顯得尤為重要。
　　2012年，改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease Improving GlobalOutcomes，KDIGO)頒布了新的AKI分級標(biāo)準(zhǔn)。將AKI的定義為:腎功能突然減退，表現(xiàn)為48小時(shí)內(nèi)血肌酐(Scr)增加≥26.4μmol/L;或已知

6、或推測在過去7d內(nèi)Scr增加至≥基礎(chǔ)值的1.5倍;或尿量小于0.5 ml·kg-1·h-1×6h。同時(shí)，KDIGO指南也對AKI的預(yù)防和治療也都進(jìn)行了修訂。
　　基于以上背景，本研究回顧性的收集廣州花都區(qū)人民醫(yī)院2010年01月～2012年12月共275例資料完整的AKI患者，分析AKI患者的病因、病例特點(diǎn)以及預(yù)后，提出與預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)或保護(hù)因素，為臨床預(yù)防和改善AKI患者的預(yù)后提供依據(jù)。
　　目的:
　　分析AKI的

7、病因，探討影響AKI患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為臨床更好的認(rèn)識和改善AKI預(yù)后提供依據(jù)。
　　方法:
　　本研究回顧性的收集2010年01月至2012年12月廣州花都區(qū)人民醫(yī)院收治的AKI患者的臨床資料，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入研究的AKI患者275例。回顧性的復(fù)習(xí)入組患者的臨床病例，收集AKI患者的臨床資料，具體指標(biāo)如下:一般資料，包括性別、年齡、住院科室、住院時(shí)間、院內(nèi)或院外發(fā)病、既往史、有無基礎(chǔ)腎臟病使、原發(fā)病病程、AK

8、I病程、伴隨疾病等;病因;確診AKI時(shí)的檢查指標(biāo)，包括白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、血鉀、血鈉、血清白蛋白、二氧化碳結(jié)合力、血肌酐、尿素氮、24小時(shí)尿量;治療措施，包括是否行腎臟替代治療、機(jī)械通氣，是否使用血管活性藥物。根據(jù)年齡段將患者分為3組，青年組（≤40歲）;中年組（40～60歲）;老年組（≥61歲）。根據(jù)2012年KDIGO制定的AKI診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)將患者分為1期、2期、3期。根據(jù)病因?qū)⒒颊叻譃槟I前性、腎性和腎后性3組。以出院時(shí)間為

9、觀察點(diǎn)，將結(jié)果分為存活組和死亡組。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。主要統(tǒng)計(jì)方法有t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、單因素相關(guān)分析和多因素Logistic回歸分析等。P＜0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1.AKI的臨床特點(diǎn)
　　275例AKI患者中，男性181例(65.8％)，女性例94(34.2％)。平均年齡(56.9±19.6)歲，其中≤40歲組54例，占19.6％，40～60歲組97例，占35.3％，≥61

10、歲組124例，占45.1％。AKI患者廣泛分布于各臨床科室，發(fā)病率由高到低依次是綜合內(nèi)科(43.3％)、外科(26.5％)、腎內(nèi)科(20.7％)、重癥監(jiān)護(hù)病房(8％)、產(chǎn)科(1.5％)。以出院日期為觀察終點(diǎn)，AKI患者的病死率在各科室分布為綜合內(nèi)科5％、外科40.0％、腎內(nèi)科22.8％、重癥監(jiān)護(hù)病房59.1％、產(chǎn)科0.0％。275例患者的AKI分期中1期88例，占32.0％，2期83例，占30.2％，3期104例，占37.8％。腎前性病

11、因最常見，占55.6％，其中感染相關(guān)性疾病最多，以肺部感染導(dǎo)致的膿毒癥最多見，其次為心腦血管疾病等。腎性病因中以藥物性因素最多，然后依次為感染相關(guān)性疾病，腫瘤相關(guān)性腎病，腎小球腎炎等。腎后性因素以尿路結(jié)石最常見，其次為腫瘤轉(zhuǎn)移或侵潤。
　　2.AKI的預(yù)后分析
　　根據(jù)病因不同，腎前性AKI病死率為30.7％，腎性AKI病死率為16.7％，腎后性AKI病死率為1.8％。腎前性AKI病死率最高，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2

12、1.546，P＜0.01)。根據(jù)腎臟替代治療模式不同，間歇性血液透析病死率為5.6％，連續(xù)性腎臟替代治療病死率為44.7％，兩組治療方式間預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=8.597，P＜0.01）。
　　以出院時(shí)間為觀察點(diǎn)，將AKI患者的預(yù)后分為存活組和死亡組。通過比較兩組AKI患者臨床資料的差異，單因素分析顯示院內(nèi)發(fā)病、合并高血壓、合并敗血癥或感染性休克、合并多器官功能障礙綜合征、低蛋白血癥、酸中毒、有糖尿病病史、行腎臟替代治療、使

13、用血管活性藥物、行機(jī)械通氣是增加AKI患者住院病死率的危險(xiǎn)因素;多因素非條件Logistic回歸分析示機(jī)械通氣(OR=2.445，95％CI:1.018～5.871)、血管活性藥物(OR=43.530，95％CI:9.204～205.884)、多器官功能障礙綜合征(OR=2.801，95％CI:1.091～7.194)、低蛋白血癥(OR=3.118，95％CI:1.212～8.022)是AKI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)論:<