道路交通傷急性腎損傷發(fā)生及預(yù)后危險(xiǎn)因素分析.pdf

1、背景： 道路交通傷(RoadTrafileInjuryRTI)遍及世界各地，是威脅人類生命和健康的“殺手”。據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界每年約有120萬(wàn)人死于RTI，其中15-44歲的青壯年占一半以上。如果不采取有效措施預(yù)計(jì)到2020年全球RTI死亡人數(shù)將繼續(xù)增加65％，其中低收入國(guó)家和中等收入國(guó)家占90％以上。我國(guó)是道路交通安全問(wèn)題最嚴(yán)重的國(guó)家之一，2001年我國(guó)萬(wàn)輛車事故發(fā)生率和死亡率居世界之首，造成10.6萬(wàn)人死亡。1978年至2005年

2、的27年問(wèn)，我國(guó)RTI致死人數(shù)增長(zhǎng)了4倍。毋庸置疑，RTI已經(jīng)成為日趨嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生問(wèn)題。 近年來(lái)對(duì)RTI的研究多集中在預(yù)防和減少傷害發(fā)生方面，而圍繞如何改善傷員預(yù)后展開(kāi)的研究較少。臨床工作者對(duì)一些有生命威脅的嚴(yán)重并發(fā)癥在RTI中發(fā)生情況和預(yù)后影響知之甚少，這在很大程度上阻礙了RTI救治工作的發(fā)展。研究已經(jīng)證實(shí)急性腎損傷(AcuteKidneyInjuryAKI)是創(chuàng)傷后嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)AKI定義和研究對(duì)象不同(如ICU或非

3、ICU病人)，創(chuàng)傷后AKI發(fā)生率為0.098-31.0％，死亡率高達(dá)13-78％，是造成傷員院內(nèi)死亡的重要原因。RTI是現(xiàn)代創(chuàng)傷最主要的組成部分，50-70％創(chuàng)傷是由于道路交通事故造成。然而多年來(lái)道路交通事故只是作為創(chuàng)傷后AKI的主要致傷原因出現(xiàn)在研究中，臨床研究者并沒(méi)有針對(duì)RTI人群展開(kāi)獨(dú)立深入的研究，迄今為止國(guó)內(nèi)外均無(wú)文獻(xiàn)報(bào)告大樣本RTI后AKI發(fā)生率、臨床轉(zhuǎn)歸(包括傷員預(yù)后和腎臟轉(zhuǎn)歸)及相關(guān)危險(xiǎn)因素，使RTI人群AKI的臨床防治工

4、作缺乏依據(jù)和指導(dǎo)。眾所周知，AKI缺乏有效的治療手段，血液凈化技術(shù)沒(méi)能改善病人轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和早期干預(yù)一直是AKI防治策略的關(guān)鍵。了解交通傷AKI發(fā)生危險(xiǎn)因素和預(yù)后決定因素對(duì)于指導(dǎo)臨床治療、使病人獲得最佳轉(zhuǎn)歸非常重要。因此，本研究回顧分析了4857例RTI傷員發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素及預(yù)后不良因素，旨在通過(guò)預(yù)防AKI發(fā)生、改善AKI預(yù)后從而降低交通傷死亡率和致殘率(遺留腎功能障礙)。 對(duì)象和方法： 1.研究人群 采用回顧

5、性臨床研究。通過(guò)傷員出入院電子數(shù)據(jù)庫(kù)篩選2002年1月到2006年12月住南方醫(yī)院和珠江醫(yī)院的所有道路交通傷(RTI)傷員。研究剔除以下傷員病歷：傷前慢性透析者；住院時(shí)間小于24小時(shí)者；血清肌酐(Scr)和尿量記錄均缺如者。最后4857例傷員納入研究。 2.診斷標(biāo)準(zhǔn) AKI診斷和分級(jí)根據(jù)RIFLE(Risk，Injury，F(xiàn)ailure，Loss和Endstage)標(biāo)準(zhǔn)。非慢性。腎功能不全傷員基礎(chǔ)肌酐值(baseline

6、Cr)取傷后24小時(shí)內(nèi)Scr最低值，無(wú)此數(shù)值者采用公式估算值。存在慢性腎功能不全(非透析)傷員基礎(chǔ)肌酐值采用受傷前實(shí)測(cè)值。358例AKI傷員中269例(75.0％)使用實(shí)測(cè)值，89例(25.0％)使用估算值。基礎(chǔ)肌酐值估算按急性透析質(zhì)量倡議(AcuteDialysisQualityInitiativeADQI)工作組意見(jiàn)根據(jù)腎臟病膳食改良試驗(yàn)(ModificationofDietinRenalDiseaseMDRD)公式計(jì)算。根據(jù)傷后S

7、cr最高值或尿量最低值，AKI由輕微至嚴(yán)重分為3級(jí)：Riskmax，Injurymax，F(xiàn)ailuremax。AKI傷員臨床轉(zhuǎn)歸包括傷員轉(zhuǎn)歸和腎臟轉(zhuǎn)歸：根據(jù)傷后第14d、28d和出院時(shí)狀態(tài)分為存活或死亡；根據(jù)AKI后第28d腎功能情況分為完全恢復(fù)(Scr不超過(guò)基礎(chǔ)肌酐增長(zhǎng)50％后的數(shù)值，例如基礎(chǔ)肌酐為88umol/L即1.0mg/dl，Scr降至133umol/L即1.5mg/dl以下則診斷為完全恢復(fù))、部分恢復(fù)不依賴透析(Scr未降至

8、完全恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)但不依賴透析)或依賴透析。休克定義為收縮壓<90mmHg，或較原水平下降>40mmHg持續(xù)1h以上，常規(guī)補(bǔ)液不能使血壓恢復(fù)或需要使用多巴胺6ug/Kg/min。橫紋肌溶解定義筋膜室綜合征伴CK>975IU/L。膿毒癥(Sepsis)參考2001年美國(guó)華盛頓會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)診斷。非腎臟器功能障礙(呼吸、心血管、肝臟、胃腸道、血液、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙)參考Gods標(biāo)準(zhǔn)。 3.數(shù)據(jù)收集 從數(shù)據(jù)庫(kù)中記錄人口學(xué)數(shù)據(jù)，臨床數(shù)據(jù)和實(shí)

9、驗(yàn)室數(shù)據(jù)。此外，還計(jì)算了損傷嚴(yán)重評(píng)分(InjurySeverityScoreISS)、急性生理和慢性健康評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ(AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationⅡAPACHEⅡ)評(píng)分、Glascow昏迷評(píng)分(GlascowComaScoreGCS)。所有數(shù)據(jù)由專人用Epidata3.0軟件雙份錄入，并進(jìn)行一致性核查。資料去除所有身份信息以保護(hù)病人隱私。 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 連續(xù)性變量以均

10、數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)表示，分類變量以百分比表示，所有變量使用Kolmogorov-Smimov方法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。根據(jù)是否為正態(tài)分布，連續(xù)性變量?jī)山M比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU方法，多組比較采用one-wayANOVA或Kruskal-WallisH方法；分類變量采用Fisher精確檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。采用多變量Logistic方法分析AKI發(fā)生危險(xiǎn)因素及預(yù)后不良因素，納入Logistic回歸模型的變量為單變量分析有統(tǒng)計(jì)

11、學(xué)意義的因素和重要的臨床因素；Hosmer-Lemeshow用于確定Logistic回歸模型的擬合優(yōu)度，P>0.05視為可接受模型。采用Ordinal回歸方法分析影響AKI嚴(yán)重程度的因素，Pearson和Deviance卡方檢驗(yàn)用于檢驗(yàn)Ordinal回歸模型的擬合優(yōu)度，P>0.05視為可接受模型。雙側(cè)P<0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)論： 研究顯示AKI是RTI嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生AKI