外科術后急性腎損傷臨床與危險因素分析.pdf

1、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是外科術后常見的嚴重并發(fā)癥之一，由于納入手術人群和診斷標準不同，不同研究報道的術后AKI發(fā)生率不同，AKI的發(fā)生率在16％到48％。AKI的發(fā)生往往伴隨近期死亡率的升高、住院時間的延長和醫(yī)療費用的增加。同時也預示著遠期預后不良，發(fā)生AKI的患者遠期死亡風險增加，并且AKI是慢性腎臟病(Chronic kidney diseases，CKD)和終末期腎臟病(End-stage r

2、enal disease，ESRD)的獨立危險因素，甚至發(fā)生過AKI的患者比單純CKD的患者進入ESRD的風險更高。
　　大約70％-80％的開放性心臟手術需要應用體外循環(huán)術(cardiopulmonarybypass，CPB)，CPB導致腎臟灌注壓下降、炎癥因子的激活、小血栓的形成，從而引起腎臟的缺血再灌注損傷，CPB是發(fā)生術后AKI的獨立危險因素，其術后AKI(CPB-AKI)風險較非體外循環(huán)的心臟手術更高。該人群應該得到臨床

3、醫(yī)生更多的關注。開放性胸腹動脈和腔靜脈手術術后AKI發(fā)生率高，臨床醫(yī)生應該重視該人群術后腎功能的監(jiān)測。部分術式術中需要阻斷腎上主動脈，而且術中出血量大。腎臟易出現(xiàn)缺氧和微循環(huán)功能紊亂，從而引起腎臟損傷，但目前文獻對血管外科這類人群術后AKI的臨床特點分析較少。
　　本研究利用北京協(xié)和醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)，回顧性地收集心臟外科應用體外循環(huán)的心臟瓣膜術及冠狀動脈搭橋術患者的臨床資料，以及血管外科行開放性胸腹動脈和腔靜脈手術患者的臨床資料，

4、分析術后AKI的臨床特點，提出AKI的危險因素，提高非腎病專業(yè)的臨床醫(yī)生對AKI的重視，同時為其提供預防AKI的線索。
　　研究目的:
　　1、分析高危手術術后AKI的臨床特點，以及發(fā)生AKI危險因素。
　　2.將高危手術術后AKI的發(fā)病特點，結合前期基礎和臨床研究，分析可行性的預防AKI的措施，為今后設計前瞻性試驗奠定基礎。
　　研究方法:
　　從2013年4月至2014年9月心臟外科的672例手術病例中

5、，選出233例應用體外循環(huán)，行心臟瓣膜及冠狀動脈搭橋術且資料完整的病例;從2010年1月至2014年6月血管外科4926份住院病例中，選出79份開放性大血管手術且資料完整的病例，逐一查閱病例，收集其基本信息、重要化驗和檢驗指標、手術方式、圍手術期資料。采用2012年KDIGO指南的AKI診斷標準，評價AKI的發(fā)生率，進一步分析AKI的危險因素。統(tǒng)計方法:連續(xù)變量以均值±標準差的形式表示，計數(shù)資料以構成比表示。統(tǒng)計軟件為SPSS20.0軟

6、件(IBM，USA)。主要統(tǒng)計方法包括t檢驗、卡方檢驗、單因素相關分析和Logistic回歸分析等。
　　研究結果:
　　1、手術患者的人口學特征
　　本研究納入的心臟外科患者，平均年齡為57±12歲(21～83歲)，其中糖尿病患者54例(23.2％)，高血壓患者105例(45.1％)，基礎腎功能不全的患者21例(9％)，貧血的患者51例(21.9％)。術后AKI的總發(fā)生率為32.2％，其中術后48小時內(nèi)診斷的AKI和

7、術后48小時至7天內(nèi)診斷的AKI的構成比分別為84％和16％。
　　4926例血管外科住院患者中篩選出接受開放性主動脈瘤、腎動脈瘤切除術，主動脈搭橋術，下腔靜脈平滑肌肉瘤切除術等79例手術病例，占血管外科住院患者的1.6％?；颊叩钠骄挲g52.5±17.3歲（17～81歲），其中高血壓患者38例(48.1％)，冠心病患者6例(7.5％)，糖尿病患者2例(2.5％);31(39.2％)例患者行開放性主動脈修補術，行主動脈搭橋術的患者

8、16(20.3％)例，8(10.1％)例患者行腎動脈瘤修補術，6(7.6％)位患者行下腔靜脈平滑肌肉瘤切除術，18(22.8％)位患者行其他胸腹動脈修補術。術中出血量(ml)中位數(shù)1000(700，2000)。術后AKI的發(fā)生率為29.1％。
　　2、AKI危險因素分析
　　心臟外科手術人群，術前基礎腎功能不全、貧血、左室射血分數(shù)(Left VentricularEjection fraction，LVEF);術中主動脈阻斷

9、時間、平均動脈壓(Mean artery pressure，MAP);圍手術期感染、應用萬古霉素等，均與術后AKI相關。多因素Logistic回歸提示，術前基礎腎功能不全（P=0.001，OR=9.498）、貧血（P=0.021，OR=3.150）、LVEF低(P=0.045，OR=1.733)，術中主動脈阻斷時間長(P=0.026，OR=2.227)，術后血白細胞計數(shù)高(P=0.032，OR=3.357)是發(fā)生術后AKI的獨立危險因素

10、。血管外科開放性大血管手術，基礎血壓，術中出血量，圍手術期感染、應用萬古霉素，術后貧血與術后AKI相關。多因素分析提示，術后貧血（OR值3.778，95％CI(1.121～12.736))是術后AKI的獨立危險因素。
　　研究結論:
　　1、術后AKI是接受體外循環(huán)的心臟手術和開放性胸腹動脈和腔靜脈手術患者常見的并發(fā)癥。
　　2、AKI的患者術后血肌酐的峰值多數(shù)出現(xiàn)在術后48小時，但臨床中常常忽視的發(fā)生在術后48小時的