心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融圍手術(shù)期抗凝治療與血栓栓塞并發(fā)癥的關(guān)系.pdf

1、背景及目的:
　　 心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是臨床最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常,不僅可以產(chǎn)生各種癥狀,并可增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。近幾年來(lái),隨著射頻消融技術(shù)的進(jìn)步及其成功率的逐漸提高,經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療房顫在臨床上廣泛開(kāi)展。同其他介入操作一樣,房顫的射頻消融也有其并發(fā)癥,包括出現(xiàn)血栓栓塞。本研究通過(guò)回顧性分析本中心在不同時(shí)期開(kāi)展房顫導(dǎo)管射頻消融手術(shù)時(shí)采用的不同圍手術(shù)期抗凝方法與發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的關(guān)系,探討房顫射頻消融圍手術(shù)期的最佳抗凝治療方案。<

2、br>　　 材料與方法:
　　 連續(xù)入選2004年7月至2007年10月在中山醫(yī)院心導(dǎo)管室行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療且術(shù)前已行華法林抗凝治療的房顫患者共393例(持續(xù)性/永久性房顫患者145例,陣發(fā)性房顫患者248例)。因不伴有血栓栓塞危險(xiǎn)因素而術(shù)前未應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝治療的陣發(fā)性房顫患者被排除在本研究外。
　　 所有患者術(shù)前均行肺靜脈CT血管成像以及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查除外心房(特別是左心耳)內(nèi)血栓。所有患者術(shù)前均接受華法

3、林抗凝,控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比率(INR)在2.0～3.0之間1個(gè)月以上(既往有血栓栓塞病史者維持2個(gè)月以上),術(shù)前3天停用華法林并應(yīng)用低分子肝素替代抗凝。
　　 根據(jù)術(shù)中不同抗凝強(qiáng)度將所有患者分為兩組:組Ⅰ為2004年7月至2006年1月間進(jìn)行手術(shù)的患者,于完成房間隔穿刺后靜脈給予肝素4000～5000U,此后每小時(shí)追加1000U(包括經(jīng)冷鹽水灌注消融導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)的肝素量);組Ⅱ?yàn)?006年2月至2007年10月間進(jìn)行手術(shù)的患者,于完

4、成房間隔穿刺后靜脈予以肝素化(100U/Kg),此后每小時(shí)追加1000U。術(shù)后使用低分子肝素抗凝3天,同時(shí)予以口服華法林抗凝治療,如無(wú)房顫復(fù)發(fā)則華法林抗凝治療3個(gè)月,抗凝強(qiáng)度同前。
　　 通過(guò)術(shù)后住院觀察、門診及電話隨訪,了解有無(wú)血栓事件發(fā)生,再按有無(wú)血栓事件發(fā)生進(jìn)行分組,并對(duì)可能影響血栓形成或血栓栓塞的相關(guān)因素進(jìn)行分析。
　　 結(jié)果:
　　 1、組Ⅰ中共有4例持續(xù)性/永久性房顫患者出現(xiàn)血栓事件,血栓事件的發(fā)生率

5、為6.25％(4/64)。其中1例患者消融時(shí)通過(guò)心腔內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)消融導(dǎo)管頂端有血栓形成,術(shù)中應(yīng)用肝素強(qiáng)化抗凝治療后,無(wú)血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生;另外3例患者術(shù)后出現(xiàn)血栓栓塞表現(xiàn),血栓栓塞發(fā)生率為4.69％(3/64)。陣發(fā)性房顫患者中無(wú)一例出現(xiàn)血栓形成或血栓栓塞。持續(xù)性/永久性房顫患者與陣發(fā)性房顫患者相比,血栓事件的發(fā)生率有顯著性差異(4/64vs.0/84,P=0.033)。
　　 2、組Ⅱ中有1例持續(xù)性房顫患者術(shù)后第3天出現(xiàn)短暫性腦

6、缺血發(fā)作(TIA),但該例患者未按術(shù)后抗凝方案進(jìn)行抗凝治療;組Ⅱ其余持續(xù)性/永久性及陣發(fā)性房顫患者均未出現(xiàn)血栓形成或血栓栓塞并發(fā)癥。剔除該例術(shù)后未充分抗凝的患者后,組Ⅱ持續(xù)性/永久性及陣發(fā)性房顫患者中均無(wú)血栓事件發(fā)生。比較組Ⅰ及組Ⅱ的持續(xù)性/永久性房顫患者血栓事件的發(fā)生率,兩組間有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(4/64vs.0/80,P=0.037)。
　　 3、本研究人群的血栓事件發(fā)生率為1.27％(5/393),其中陣發(fā)性房顫的血栓事件

7、發(fā)生率為0％,持續(xù)性/永久性房顫的血栓事件發(fā)生率為3.45％(5/145)。將兩組中出現(xiàn)血栓事件的持續(xù)性/永久性房顫患者歸為血栓并發(fā)癥組,其余未出現(xiàn)血栓事件的持續(xù)性/永久性房顫患者歸為無(wú)血栓并發(fā)癥組。在除外抗凝強(qiáng)度不充分因素后,發(fā)現(xiàn)血栓并發(fā)癥組患者體重大(76.7±9.6Kgvs.69.4±7.4Kg,P=0.032)、年齡大(65.8±10.0歲vs.55.8±10.5歲,P=0.039)、左房?jī)?nèi)徑大(48.4±2.6mmvs43.4

8、±5.2mm,P=0.037),左室射血分?jǐn)?shù)低(0.60±0.05vs.0.66±0.06,P=0.030)。經(jīng)Logistic多因素回歸分析,發(fā)現(xiàn)體重大(OR=1.314,95％可信區(qū)間1.047～1.647,P=0.018)、高齡(OR=1.308,95％可信區(qū)間1.053～1.624,P=0.015)是持續(xù)性/永久性房顫患者圍手術(shù)期發(fā)生血栓事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而性別、房顫病程、房顫持續(xù)時(shí)間、左室收縮末內(nèi)徑及舒張末內(nèi)徑在兩組間無(wú)顯著

9、性差異。
　　 結(jié)論:
　　 1、隨著房顫射頻消融治療術(shù)中抗凝強(qiáng)度的不斷加強(qiáng)以及抗凝方法的逐漸規(guī)范,消融圍手術(shù)期血栓事件發(fā)生率逐漸降低,且在陣發(fā)性與持續(xù)性/永久性房顫之間無(wú)明顯差異。加強(qiáng)術(shù)中抗凝強(qiáng)度可以明顯減少持續(xù)性/永久性房顫患者圍手術(shù)期血栓栓塞事件的發(fā)生,該抗凝方案是有效的。
　　 2、體重大、高齡是持續(xù)性/永久性房顫患者接受導(dǎo)管射頻消融治療圍手術(shù)期出現(xiàn)血栓形成或血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,左房?jī)?nèi)徑大、左室射血分