不同劑量培哚普利對(duì)缺血性心力衰竭患者心功能及其遠(yuǎn)期預(yù)后的影響.pdf

1、目的:缺血性心力衰竭已經(jīng)成為心力衰竭患者頻繁再住院和心源性死亡的主要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和家庭經(jīng)濟(jì)狀況，給整個(gè)社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。缺血性心力衰竭患者的治療已經(jīng)由過(guò)去的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管改善血流動(dòng)力學(xué)等對(duì)癥治療轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和醛固酮受體拮抗劑等調(diào)節(jié)神經(jīng)體液機(jī)制，其治療觀念和策略在過(guò)去十多年中發(fā)生了巨大的變化。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的抑制劑，其能夠阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮

2、系統(tǒng)，阻斷血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ和緩激肽降解的通路，并能夠減輕交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活和去甲腎上腺素的釋放，發(fā)揮舒張血管、減輕心臟負(fù)荷、改善心室負(fù)性重塑和間質(zhì)纖維化、改善心功能和遠(yuǎn)期生存狀況的作用，從而顯著降低慢性心衰患者的全因死亡率和心血管負(fù)性不良事件發(fā)生，提高患者活動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。心肌梗死后心衰患者的血壓一般偏低或者不高，而培哚普利降壓作用比較溫和，是臨床上比較常用的一種改善心衰患者預(yù)后的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物。國(guó)外研究證

3、實(shí)高劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑較低劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能夠更好地降低心血管死亡和非致命性心肌梗死等心血管不良事件的發(fā)生，更明顯地改善患者生存質(zhì)量和心功能狀態(tài)。國(guó)內(nèi)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用藥劑量普遍偏低，培哚普利多為4mg/d并且相關(guān)試驗(yàn)多為小規(guī)模、短療程觀察，尚缺乏大規(guī)模、長(zhǎng)療程的觀察研究。國(guó)內(nèi)人群高劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用時(shí)可能出現(xiàn)的低血壓、高血鉀、干咳等不良反應(yīng)也限制了臨床醫(yī)師的應(yīng)用。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)研究不同劑量培哚普利對(duì)缺血

4、性心力衰竭患者心功能和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響并觀察其肝腎功能、血鉀、血脂、血糖、血壓、心率等情況，觀察不同劑量培哚普利治療缺血性心力衰竭的有效性，探討適合中國(guó)缺血性心力衰竭患者的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的最佳劑量并觀察血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不同劑量的應(yīng)用安全性，為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。
　　方法:收集2005-01至2015-01就診于我院心內(nèi)一科的缺血性心力衰竭患者200例，男性176例，女性24例，紐約心功能分級(jí)Ⅱ～V級(jí)，其中小劑量組（

5、培哚普利2～4mg/d）110例，大劑量組（培哚普利6～12mg/d）90例，隨訪時(shí)間6～72個(gè)月。觀察指標(biāo):①主要終點(diǎn)事件:全因性死亡、心源性死亡以及心力衰竭住院;②復(fù)合終點(diǎn)事件:心源性死亡或者心力衰竭住院;③心臟彩超指標(biāo):左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率;④其他觀察指標(biāo):谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、肌酸激酶、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血糖、血鉀、血壓和心率。觀察不同劑量培哚普利對(duì)缺血

6、性心衰患者心功能及其遠(yuǎn)期預(yù)后的影響和其臨床應(yīng)用的安全性，尋找適合中國(guó)缺血性心力衰竭患者的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的合適劑量。
　　結(jié)果:
　　1、小劑量組和大劑量組治療前年齡、性別、心功能分級(jí)、基礎(chǔ)疾病、基礎(chǔ)用藥、左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、肌酸激酶、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血糖、血鉀、血壓和心率差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組

7、間具有可比性。
　　2、小劑量組心功能指標(biāo):治療前:LVESD45.00[39.00，49.25]mm，LVEDD58.00[54.75,62.00]mm,LVEF47.00[43.00,52.00]％,LVFS23.00[19.75,27.00]％;治療后6個(gè)月心功能指標(biāo):LVESD42.00[37.00，47.00]mm，LVEDD56.00[53.00,60.00]mm,LVEF53.00[48.00,56.00]％,LVF

8、S25.00[22.00,27.00]％,治療后1年心功能指標(biāo):LVESD42.50[38.00，47.75]mm，LVEDD56.00[53.00，60.75]mm，LVEF53.00[48.00，55.75]％，LVFS25.00[22.00，28.00]％;治療后2年心功能指標(biāo):LVESD43.00[38.75，47.00]mm，LVEDD55.00[52.75，60.00]mm，LVEF54.00[49.00，56.00]％，L

9、VFS25.00[22.00，28.00]％;治療后3年心功能指標(biāo):LVESD43.00[40.00,47.50] mm,LVEDD56.00[53.00,60.00] mm,LVEF53.00[48.00，56.00]％，LVFS25.00[22.00，27.50]％;治療后4年心功能指標(biāo):LVESD42.00[39.00,47.00]mm,LVEDD56.00[53.00,61.00]mm,LVEF52.00[48.00，55.50

10、]％，LVFS24.00[22.00，28.00]％;治療后5年心功能指標(biāo):LVESD43.00[37.00,48.00] mm,LVEDD58.00[53.00,60.00] mm,LVEF50.00[48.00,54.00]％，LVFS23.00[21.00，27.00]％;治療后6年心功能指標(biāo):LVESD42.00[37.00,47.00]mm,LVEDD56.00[53.00,60.00]mm,LVEF53.00[48.00,5

11、6.00]％,LVFS25.00[21.00，27.00]％。大劑量組心功能指標(biāo):治療前:LVESD46.00[42.00,51.00]mm,LVEDD59.00[56.00,63.00]mm,LVEF45.00[42.00,48.00]％,LVFS21.00[18.00，25.00]％;治療后6個(gè)月心功能指標(biāo):LVESD39.00[36.25，43.00]mm,LVEDD54.00[51.00,57.00]mm,LVEF53.00[5

12、0.00,57.00]％,LVFS26.00[24.00，29.00]％;治療后1年心功能指標(biāo):LVESD39.50[37.00，44.00]mm,LVEDD54.00[51.00,58.00]mm,LVEF54.00[50.00,57.00]％,LVFS25.00[23.00，29.00]％;治療后2年心功能指標(biāo):LVESD40.00[38.00，43.00]mm，LVEDD53.00[50.00,56.00]mm,LVEF56.00

13、[50.00,59.00]％,LVFS26.00[24.00,29.00]％;治療后3年心功能指標(biāo):LVESD40.00[37.00，44.00]mm，LVEDD54.00[51.00,58.00]mm,LVEF54.00[52.00,57.00]％,LVFS25.00[23.00,29.00]％;治療后4年心功能指標(biāo):LVESD41.00[38.00，44.00]mm，LVEDD55.00[52.00,58.00]mm,LVEF53.

14、00[50.00,56.00]％,LVFS25.00[24.00,28.00]％;治療后5年心功能指標(biāo):LVESD41.00[37.00，45.00]mm，LVEDD55.00[51.00，58.00]mm,LVEF52.00[49.00,56.00]％,LVFS25.00[23.00,28.00]％;治療后6年心功能指標(biāo):LVESD39.00[36.00，44.00]mm，LVEDD54.00[51.00，57.00]mm，LVEF5

15、3.00[49.00，57.00]％，LVFS25.00[23.00，29.00]％。兩組治療后LVESD、LVEDD、LVEF、LVFS不同時(shí)間段均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組間LVESD、LVEDD、LVFS不同時(shí)間段大劑量組均優(yōu)于小劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;兩組間LVEF治療后6個(gè)月時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后1年、2年、3年、4年、5年、6年時(shí)大劑量組優(yōu)于小劑量組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

16、義（P＜0.05）。
　　3、治療后兩組間不同時(shí)間段血清生化指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、肌酸激酶、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血糖、血壓和心率差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后6個(gè)月、1年、2年、3年、4年、5年時(shí)血清鉀水平兩組間無(wú)明顯區(qū)別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后6年時(shí)大劑量組血鉀較小劑量組稍升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中小劑量組血鉀:4.10[3.80，4.30]

17、mmol/L，大劑量組血鉀:4.20[4.00，4.50]mmol/L，兩組血清血鉀中位數(shù)和四分位數(shù)均不超過(guò)正?；?yàn)指標(biāo)高限且試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重高血鉀（血鉀＞6.5mmol/L），因此不同劑量培哚普利治療缺血性心力衰竭患者對(duì)血清血鉀水平影響不大，臨床應(yīng)用安全，臨床應(yīng)用需定期監(jiān)測(cè)血鉀水平。
　　4、全因死亡率、心源性死亡以及心衰住院情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示:主要終點(diǎn)事件:①小劑量組全因死亡率為17.3％，大劑量組全因死亡率為10.0％，兩組間

18、全因死亡率沒(méi)有明顯差別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);②小劑量組心源性死亡率為17.3％，大劑量組心源性死亡率為7.8％，大劑量組較小劑量組心源性死亡明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);③小劑量組心衰住院率為44.5％，大劑量組心衰住院率為23.3％，大劑量組較小劑量組心衰住院明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。復(fù)合終點(diǎn)事件即心源性死亡或者心力衰竭住院情況:小劑量組事件發(fā)生率為49.1％(54例)，大劑量組事件發(fā)生率

19、為26.7％（24例），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　5、對(duì)心源性死亡進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，培哚普利劑量、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、2型糖尿病、阿司匹林、硝酸酯跟心源性死亡相關(guān)，其中培哚普利劑量、2型糖尿病、阿司匹林、硝酸酯是其保護(hù)因子，而冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是其危險(xiǎn)因子，此結(jié)果與傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)有差異，考慮跟基礎(chǔ)數(shù)據(jù)偏差有關(guān)，需進(jìn)一步研究。
　　6、大劑量組培哚普利平均劑量約為8mg/d，考慮在患者能夠耐受的情況下培哚