基于透明監(jiān)管的手術(shù)部位感染指標遴選及風(fēng)險調(diào)整研究.pdf

1、[背景]手術(shù)部位感染是外科病人最常見的醫(yī)院感染。手術(shù)部位感染影響醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)療費用，甚至導(dǎo)致病人死亡。預(yù)防和控制手術(shù)部位感染具有很好的成本效益，因此，對手術(shù)部位感染實施有效的管理具有十分重要的意義。目前，透明監(jiān)管成為一種新的管理工具，用于提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量。美國已經(jīng)實施手術(shù)部位感染指標的公開，并取得了一定成效。透明監(jiān)管的效果主要取決于兩個因素：1.公開指標的選擇；2.公開指標的風(fēng)險調(diào)整質(zhì)量。因此，遴選適合公開的手術(shù)部位感染指標，并

2、探索最優(yōu)風(fēng)險調(diào)整方法，是實施透明監(jiān)管的前提保證。
　　[目的]遴選適合公開的手術(shù)部位感染指標，探索手術(shù)部位感染指標的最優(yōu)風(fēng)險調(diào)整方法，為實施供方透明監(jiān)管奠定方法學(xué)基礎(chǔ)。
　　[方法]
　　1.通過德爾菲法遴選適合公開的手術(shù)部位感染指標。基于文獻法和專題小組討論法設(shè)計專家咨詢表。文獻法確定供篩選的手術(shù)部位感染指標，專題小組討論法確定指標的選擇標準。采用 Likert5分制法，由專家依據(jù)選擇標準對指標進行評分。咨詢專家組由

3、醫(yī)院感染管理、衛(wèi)生管理、流行病學(xué)與統(tǒng)計學(xué)領(lǐng)域的權(quán)威專家組成。經(jīng)過兩輪專家咨詢，用界值法篩選指標，確定適合公開的手術(shù)部位感染指標集。
　　2.以剖宮產(chǎn)手術(shù)部位感染率為例探索手術(shù)部位感染指標的風(fēng)險調(diào)整方法，消除風(fēng)險調(diào)整因素對感染率的影響，實現(xiàn)風(fēng)險調(diào)整后指標的可比性。
　　(1)確定風(fēng)險因素集
　　系統(tǒng)綜述法：通過文獻檢索、文獻篩選、文獻質(zhì)量評價、風(fēng)險因素的確定4個步驟確定剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險因素。專家咨詢法：在系統(tǒng)綜述法基礎(chǔ)上

4、，咨詢婦產(chǎn)科、院感科專家，補充需要增加的風(fēng)險因素。
　　(2)確定風(fēng)險調(diào)整因素集
　　文獻法：歸納在對感染率進行風(fēng)險調(diào)整時，哪些風(fēng)險因素需要調(diào)整的觀點；專家咨詢法：咨詢婦產(chǎn)科、院感科專家，明確需要調(diào)整的風(fēng)險因素，界定風(fēng)險調(diào)整因素的定義。依據(jù)定義，從風(fēng)險因素集中篩選出風(fēng)險調(diào)整因素。
　　(3)構(gòu)建多因素風(fēng)險調(diào)整模型，計算標準化感染比
　　收集 T醫(yī)院2013-2014年2506份剖宮產(chǎn)手術(shù)病例作為參考數(shù)據(jù)，分別通過

5、Logistic逐步回歸和Poisson逐步回歸建立風(fēng)險調(diào)整模型，因變量為是否發(fā)生手術(shù)部位感染，自變量為風(fēng)險調(diào)整因素。用C指數(shù)比較新的Logistic回歸模型與目前使用的NNIS風(fēng)險指數(shù)模型的預(yù)測效果，用Pearson擬合度比較新的Poisson回歸模型與NNIS風(fēng)險指數(shù)模型的擬合效果。
　　標準化感染比等于實際手術(shù)部位感染病例數(shù)除以用風(fēng)險調(diào)整模型預(yù)測的手術(shù)部位感染病例數(shù)，是風(fēng)險調(diào)整后指標，消除了風(fēng)險調(diào)整因素對感染率的影響。標準化

6、感染比小于1說明感染管理績效優(yōu)于標準，大于1說明感染管理績效劣于標準。計算T醫(yī)院2013-2014年各季度及每年的標準化感染比，進行醫(yī)院內(nèi)時間縱向比較。收集T院、X院、S院2015年8月的剖宮產(chǎn)手術(shù)病例，計算標準化感染比，進行醫(yī)院間比較。
　　采用EXCEL2007對數(shù)據(jù)進行錄入和整理，使用SPSS17.0和STATA12.0分析數(shù)據(jù)。
　　[結(jié)果]
　　1.確定了影響性、可預(yù)防性、普適性等9個公開指標的選擇標準；依據(jù)

7、此標準，遴選出剖宮產(chǎn)手術(shù)部位感染率、疝縫術(shù)手術(shù)部位感染率、乳腺切除術(shù)手術(shù)部位感染率等13個適合公開的手術(shù)部位感染指標，其中，9個指標為特定手術(shù)的手術(shù)部位感染率，占指標總數(shù)的69.2％。
　　2.系統(tǒng)綜述法確定了28個剖宮產(chǎn)手術(shù)部位感染的風(fēng)險因素，專家咨詢法補充了2個風(fēng)險因素，匯總為30個風(fēng)險因素。風(fēng)險調(diào)整因素界定為難干預(yù)或不可干預(yù)的反映病人易感性的風(fēng)險因素。依據(jù)定義，篩選出10個風(fēng)險調(diào)整因素，占風(fēng)險因素總數(shù)的1/3，分別為：BMI

8、、ASA評分、糖尿病、高血壓、合并乙肝或丙肝、羊膜腔感染、胎膜早破、多胎妊娠、疤痕子宮、年齡。
　　3.兩種回歸構(gòu)建的風(fēng)險調(diào)整模型包含同樣的變量(BMI和ASA評分)，計算的標準化感染比高度一致。新建的Logistic回歸風(fēng)險調(diào)整模型的C指數(shù)為0.63，高于NNIS風(fēng)險指數(shù)模型(0.60)；新建的Poisson回歸風(fēng)險調(diào)整模型的Pearson擬合度檢驗P=0.95，高于 NNIS風(fēng)險指數(shù)模型(P=0.85)。并且，NNIS風(fēng)險指數(shù)

9、模型中的手術(shù)時間不符合風(fēng)險調(diào)整因素的定義。T院2013和2014年的標準化感染比分別為1.4和0.9。2013-2014的8個季度中4個季度的標準化感染比小于1，4個季度的標準化感染比大于1。2015年8月T院、X院、S院的標準化感染比分別為1.0，1.3，1.1。
　　[結(jié)論]
　　特定手術(shù)的手術(shù)部位感染率是適合公開的指標。系統(tǒng)綜述法結(jié)合專家咨詢法確定風(fēng)險因素集，是科學(xué)可行的。風(fēng)險調(diào)整因素界定為難干預(yù)或不可干預(yù)的反映病人易

10、感性的風(fēng)險因素的前提下，風(fēng)險調(diào)整后指標能夠消除了病人易感性對感染率的影響，反映醫(yī)院感染管理績效。用Logistic回歸和Poisson回歸構(gòu)建的多因素風(fēng)險調(diào)整模型優(yōu)于 NNIS風(fēng)險指數(shù)模型。兩種方法各有優(yōu)點，得到的結(jié)果高度一致。隨著手術(shù)部位感染率下降，Poisson回歸將更有優(yōu)勢。標準化感染比具有可比性，適合用于醫(yī)院內(nèi)時間縱向比較及醫(yī)院間橫向比較。
　　[創(chuàng)新與不足]
　　1.本研究從透明特征的角度，確定了影響性、可預(yù)防性、

11、普適性等9個公開指標的選擇標準；依據(jù)此標準，首次遴選出剖宮產(chǎn)手術(shù)部位感染率、疝縫術(shù)手術(shù)部位感染率、乳腺切除術(shù)手術(shù)部位感染率等13個適合公開的手術(shù)部位感染指標。
　　2.基于供方透明監(jiān)管的角度，確定了基于可比性的公開指標的風(fēng)險調(diào)整方法及適合比較的公開指標的標準化感染比。
　　不足之處：用T醫(yī)院一家醫(yī)院的數(shù)據(jù)構(gòu)建風(fēng)險調(diào)整模型。盡管用一家標桿醫(yī)院近2-3年的數(shù)據(jù)構(gòu)建模型是合理的，構(gòu)建模型最理想的參考數(shù)據(jù)是多家醫(yī)院近2-3年的數(shù)據(jù)。