重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子凝膠治療燒傷創(chuàng)面的臨床研究.pdf

1、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(granuloeyte-macrophage colony—stimulatingfactor,GM-CSF)是一種作用廣泛的細(xì)胞因子,由Burgess等在肺條件培養(yǎng)液中首次發(fā)現(xiàn),因能刺激粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落形成而得名。隨著對(duì)GM-CSF基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入,重組人GM-CSF(recombinant human GM-CSF,rhGM—CSF)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床治療的各個(gè)領(lǐng)域。作為近十年來(lái)研究的熱門細(xì)胞因

2、子,其用于創(chuàng)面的治療是近年來(lái)人們一直關(guān)注的問(wèn)題。
　　 GM-CSF具有多種生物學(xué)活性,能刺激骨髓造血前體細(xì)胞增殖、分化以及成髓細(xì)胞向中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的轉(zhuǎn)化。GM-CSF局部外用于創(chuàng)面時(shí)可以啟動(dòng)創(chuàng)傷修復(fù)的連鎖反應(yīng),調(diào)節(jié)在創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮重要作用的成熟的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞的增殖和活化,誘導(dǎo)炎性細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞遷移,阻止其從傷口逃逸,誘導(dǎo)角質(zhì)細(xì)胞增殖和分化,并使朗格罕氏細(xì)胞進(jìn)入真皮

3、,從而促進(jìn)傷口的修復(fù)。
　　 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,局部應(yīng)用GM-CSF可促進(jìn)糖尿病小鼠、免疫抑制或阿霉素處理大鼠創(chuàng)面的愈合,并在多種原因造成的創(chuàng)面或創(chuàng)口(如燒傷創(chuàng)面、全層皮膚缺損、慢性肉芽創(chuàng)面、阿霉素所致的組織壞死、放創(chuàng)復(fù)合傷創(chuàng)面及外科切口等)均取得了良好的療效。臨床上已有多篇報(bào)道證實(shí),局部應(yīng)用rhGM-CSF可有效、安全地治療多種原因?qū)е碌募?、慢性?chuàng)面(如靜脈性潰瘍、糖尿病性潰瘍、壓力性潰瘍、鐮刀性貧血患者下肢潰瘍、羥基脲所致潰瘍、

4、血紅蛋白病相關(guān)性潰瘍等),促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。
　　 rhGM-CSF應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面的臨床研究局限于促進(jìn)深Ⅱ度早期創(chuàng)面的愈合。其是否能促進(jìn)燒傷后殘余創(chuàng)面的愈合目前尚不清楚。而燒傷后殘余創(chuàng)面不同于燒傷后早期創(chuàng)面,有著特殊的形成原因和發(fā)生機(jī)制,本質(zhì)上屬于難愈性慢性創(chuàng)面,因此rhGM-CSF治療燒傷后殘余創(chuàng)面是否也可以取得良好的療效,需要通過(guò)臨床試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)。
　　 盡管有很多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究報(bào)道了GM-CSF應(yīng)用于創(chuàng)面的有效性

5、和安全性,但也有一些研究顯示出不一致的結(jié)果。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究結(jié)果顯示GM-CSF不能促進(jìn)小鼠切割傷口的愈合。另一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)GM-CSF并不能降低大鼠外科手術(shù)后切口疝的發(fā)生率。體內(nèi)及體外實(shí)驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用GM-CSF能抑制膠原的沉積,并呈劑量依賴性,可能減緩?fù)饪苽诘慕M織修復(fù)進(jìn)程。不僅如此,臨床研究還顯示rhGM-CSF不能影響健康受試者表淺創(chuàng)面的愈合；如果沒(méi)有聯(lián)合應(yīng)用其它生長(zhǎng)因子,對(duì)于壓力性潰瘍也無(wú)明顯療效。

6、　　 由于存在以上矛盾的研究觀點(diǎn),因此有必要對(duì)rhGM-CSF局部應(yīng)用于創(chuàng)面的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized control trial,RCT)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),以準(zhǔn)確地了解rhGM-CSF局部應(yīng)用于創(chuàng)面的有效性和安全性。有關(guān)的第一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)檢索截止于2010年1月,其中關(guān)于rhGM-CSF局部應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面的Meta分析是不正確的。時(shí)隔一年之后,我們獲得了rhGM-CSF局部應(yīng)用于燒傷后殘余創(chuàng)面的RCT數(shù)據(jù),顯然有必要對(duì)rhG

7、M-CSF局部應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面的RCT重新進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),以準(zhǔn)確地了解rhGM-CSF局部應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面的有效性和安全性。
　　 基于上述的兩個(gè)研究目的,本研究主要包括兩個(gè)部分:第一部分為rhGM-CSF凝膠治療燒傷后殘余創(chuàng)面的臨床試驗(yàn)研究；第二部分為rhGM-CSF凝膠治療燒傷創(chuàng)面的有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。另外,本文還對(duì)GM-CSF促進(jìn)創(chuàng)面愈合的相關(guān)研究進(jìn)行了綜述(第三部分),以供參考。
　　 第一部分:rhGM-CSF

8、凝膠治療燒傷后殘余創(chuàng)面的臨床試驗(yàn)研究
　　 目的:評(píng)估局部應(yīng)用rhGM-CSF凝膠治療燒傷后殘余創(chuàng)面的有效性和安全性,并對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行初步探討,以期為治療燒傷后殘余創(chuàng)面提供新的治療藥物,并為新藥開發(fā)進(jìn)一步提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
　　 方法:采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑同體對(duì)照的研究方法,將138處燒傷后殘余創(chuàng)面隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=69)和對(duì)照組(n=69)。試驗(yàn)組采用rhGM-CSF凝膠[國(guó)藥準(zhǔn)字S20080003]治療,對(duì)照組采用

9、空白基質(zhì)安慰劑治療,試驗(yàn)周期為21 d。觀察用藥后局部不良反應(yīng)和創(chuàng)面愈合時(shí)間,以及用藥7、14 d的創(chuàng)面愈合率、總有效率。并于用藥前及用藥后7、14 d留取創(chuàng)緣組織標(biāo)本(n=6),經(jīng)HE染色,光學(xué)顯微鏡下觀察各組創(chuàng)面肉芽組織中毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的數(shù)量；免疫組化檢測(cè)(EliVisionTM plus法)創(chuàng)面增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的表達(dá)。數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)

10、學(xué)軟件,并進(jìn)行意向性(intention-to-treat,ITT)分析。P<0.05表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:本試驗(yàn)共入組69例,脫落9例。納入統(tǒng)計(jì)分析的為60例。試驗(yàn)組創(chuàng)面直徑(3.70±0.69)cm,對(duì)照組創(chuàng)面直徑(3.63±0.72)cm,兩組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ITT分析結(jié)果:試驗(yàn)組創(chuàng)面直徑(3.76±0.72)cm,對(duì)照組創(chuàng)面直徑(3.71±0.75)cm,兩組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>

11、0.1)。
　　 試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間的中位數(shù)為12 d[95％可信區(qū)間(11-13)d],較對(duì)照組[18d,95％可信區(qū)間(17-19)d]明顯縮短(P<0.001)。用藥7、14 d后,試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合率分別為(62±13)％、(95±10)％,均顯著高于對(duì)照組[(46±11)％、(83±12)％,P<0.001]；試驗(yàn)組總有效率(30.00％、96.67％)均顯著高于對(duì)照組(3.33％、83.33％,P<0.05)；試驗(yàn)組療效

12、明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)。用藥后局部不良反應(yīng)以局部刺激為主,個(gè)別患者有輕微的局部紅腫、疼痛現(xiàn)象,可自行消退。
　　 ITT分析結(jié)果:試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間的中位數(shù)為13 d[95％可信區(qū)間(12-14)d],較對(duì)照組[18 d,95％可信區(qū)間(17-19)d]明顯縮短(P<0.001)。用藥7、14 d后,試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合率分別為(61±14)％、(94±11)％,均顯著高于對(duì)照組[(45±11)％、(80±13)％,P<0.

13、001]；試驗(yàn)組總有效率(29.00％、95.65％)均顯著高于對(duì)照組(2.90％、76.81％,P<0.01)；試驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)。
　　 用藥7、14 d后,試驗(yàn)組創(chuàng)面肉芽組織中毛細(xì)血管數(shù)分別為10.30±0.58、14.47±0.93,均顯著多于對(duì)照組[7.23±0.70、10.37±0.77,P<0.001]；試驗(yàn)組創(chuàng)面肉芽組織中成纖維細(xì)胞數(shù)分別為143.1±10.3、137.8±6.9,均顯著多

14、于對(duì)照組[110.2±11.7、126.4±7.7,P<0.01]。PCNA的陽(yáng)性表達(dá)主要見于成纖維細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的胞核中,TGF-β1的陽(yáng)性表達(dá)主要見于成纖維細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的胞質(zhì)和細(xì)胞表面,VEGF的陽(yáng)性表達(dá)主要見于血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及部分炎性細(xì)胞的胞質(zhì)中。用藥7、14 d試驗(yàn)組創(chuàng)面組織PCNA、TGF—β1、VEGF的表達(dá)均較對(duì)照組明顯增強(qiáng)。
　　 結(jié)論:局部應(yīng)用rhGM-CSF凝膠能促進(jìn)燒傷后殘余創(chuàng)面的愈合,

15、并且具有較好的安全性。rhGM-CSF凝膠對(duì)燒傷后殘余創(chuàng)面的促愈合作用,可能與其促進(jìn)燒傷后殘余創(chuàng)面毛細(xì)血管生成和成纖維細(xì)胞的增殖或遷移以及創(chuàng)面PCNA、TGF-β1、VEGF的表達(dá)有關(guān)。
　　 第二部分:rhGM-CSF凝膠治療燒傷創(chuàng)面有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)
　　 目的:評(píng)價(jià)局部應(yīng)用rhGM-CSF凝膠治療燒傷創(chuàng)面的有效性和安全性,以期為臨床提供一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
　　 方法:根據(jù)研究目的,按PICO程式(P

16、articipant,Intervention,Comparator,Outcome)制定相應(yīng)的詳細(xì)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(包括研究特征、干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量),同時(shí)根據(jù)擬定的上述標(biāo)準(zhǔn)制定出系統(tǒng)、全面的檢索策略。計(jì)算機(jī)檢索PubMed(1950-2011.1)、EMBASE(1966-2011.1)、Cochrane臨床試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(kù)(-2011.1)、“萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)”(1982-2011.1)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)(19

17、94-2011.1)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)(1978-2011.1),主要檢索詞為“燒傷；燙傷；電損傷；化學(xué)性燒傷；放射性損傷；粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子；莫拉司亭；金扶寧”及其相應(yīng)的英文術(shù)語(yǔ)。手工檢索與燒傷創(chuàng)面用藥相關(guān)的10種中文雜志(《中華燒傷雜志》、《中華創(chuàng)傷雜志》、《第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)》、《中華外科雜志》、《中國(guó)修復(fù)重建外科雜志》、《中國(guó)實(shí)用外科雜志》、《中國(guó)新藥雜志》、《中國(guó)新藥與臨床雜志》、《中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志》、《

18、中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)》)。并用Google等搜索引擎從互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)的文獻(xiàn)；參閱已納入研究的參考文獻(xiàn)以及應(yīng)用其它擴(kuò)展檢索方法。由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立選擇研究、進(jìn)行文獻(xiàn)篩查、質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取并進(jìn)行核對(duì),如遇意見不一致雙方討論解決或由第三者判斷,缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)主要從隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、隨訪四個(gè)方面進(jìn)行。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.0.17軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類變量采用比值比

19、(odds ratio,OR)表示；連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)化差值(standardizedmean difference,SMD)表示,兩者均計(jì)算95％的可信區(qū)間(confidence interval,CI)。各研究合并前先分析臨床異質(zhì)性,若有則考慮行亞組分析。研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn),以α=0.10作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。P<0.1及I2>50％時(shí),表明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)采用固定效應(yīng)模型分析。如存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,分析異質(zhì)

20、性原因,采用敏感性分析、亞組分析和隨機(jī)效應(yīng)模型處理。P<0.05表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)無(wú)法定量合成或極低事件發(fā)生率的測(cè)量指標(biāo),則通過(guò)描述進(jìn)行定性評(píng)價(jià)。
　　 結(jié)果:共納入3個(gè)符合要求的RCT,共包括燒傷患者422例,其中試驗(yàn)組260例(采用rhGM-CSF凝膠治療),對(duì)照組162例(采用空白基質(zhì)安慰劑治療)。所納入的研究根據(jù)隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、隨訪四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),結(jié)果為B級(jí)2個(gè),A級(jí)1個(gè)。由于存在臨床異質(zhì)性,分別

21、對(duì)測(cè)量指標(biāo)行亞組分析(根據(jù)創(chuàng)面類型分為兩個(gè)亞組)。
　　 Meta分析結(jié)果:(1)rhGM-CSF凝膠和安慰劑對(duì)用藥后8 d創(chuàng)面愈合率的影響:亞組內(nèi)分析SMD分別為0.51、1.44,95％CI分別為[0.27,0.75]、[1.04,1.84],P<0.0001。亞組間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為:Chi2=14.89,P=0.0001,I2=93％,表明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算總結(jié)果,合并后的SMD為0.96,95％CI

22、為[0.05,1.87],P=0.04。敏感性分析結(jié)果顯示統(tǒng)計(jì)推斷結(jié)果穩(wěn)定性良好。(2)rhGM-CSF凝膠和安慰劑對(duì)用藥后14 d創(chuàng)面愈合率的影響:亞組內(nèi)分析SMD分別為0.63、1.09,95％CI分別為[0.38,0.87]、[0.70,1.47],P<0.00001。亞組間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為:Chi2=3.95,P=0.05,I2=75％,表明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算總結(jié)果,合并后的SMD為0.83,95％CI為[

23、0.38,1.28],P=0.0003。敏感性分析結(jié)果顯示統(tǒng)計(jì)推斷結(jié)果穩(wěn)定性良好。(3)rhGM-CSF凝膠和安慰劑對(duì)創(chuàng)面愈合時(shí)間的影響:亞組間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為:Chi2=83.36,P<0.00001,I2=99％,表明統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性過(guò)大,故放棄進(jìn)行效應(yīng)量合并。亞組內(nèi)分析SMD分別為-7.79、-1.44,95％CI分別為[-9.09,-6.50]、[-1.86,-1.03],P<0.00001。(4)rhGM-CSF凝膠和安慰劑對(duì)用藥

24、后8 d總有效率的影響:亞組內(nèi)分析OR分別為2.55、11.81,95％CI分別為[1.55,4.19]、[3.31,42.15],P<0.001。亞組間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為:Chi2=4.93,P=0.03,I2=80％,表明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算總結(jié)果,合并后的OR為4.89,95％CI為[1.09,21.91],P=0.04。敏感性分析結(jié)果顯示統(tǒng)計(jì)推斷結(jié)果穩(wěn)定性良好。(5)rhGM-CSF凝膠和安慰劑對(duì)用藥后14 d

25、總有效率的影響:亞組內(nèi)分析OR分別為3.01、5.80,95％CI分別為[1.47,6.17]、[1.21,27.73],P<0.05。亞組間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為:Chi2=0.57,P=0.45,I2=0％,表明滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性,故采用固定效應(yīng)模型計(jì)算總結(jié)果,合并后的OR為3.48,95％CI為[1.82,6.65],P=0.0002。敏感性分析結(jié)果顯示統(tǒng)計(jì)推斷結(jié)果穩(wěn)定性良好。
　　 安全性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示局部應(yīng)用rhGM-CSF凝膠