體外腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻斷對(duì)兔心肺腦復(fù)蘇效果及人體表阻斷點(diǎn)定位的研究.pdf

1、目的:心臟驟停(cardiac arrest，CA)是指心臟突然射血停止，體循環(huán)有效血流量急劇下降，此時(shí)機(jī)體心、腦等重要器官處于嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài)。CA為世界上大部分地區(qū)的首要死亡原因。每年有數(shù)十萬(wàn)人死于CA，世界一些發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)生CA的概率每年約為(36～128)/10萬(wàn);我國(guó)每一年有54.4萬(wàn)人發(fā)生心臟性猝死，發(fā)病率約為41.84/10萬(wàn)[1-2]。CA復(fù)蘇成功率依然不高，有資料顯示，國(guó)內(nèi)的院內(nèi)復(fù)蘇成功率約25.5％，存活出院率僅6.5

2、％，北美洲每一年約500000人因發(fā)生CA而需接受心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)搶救，其中有20％～50％的CA患者可以恢復(fù)自主循環(huán)，但不幸的是存活出院僅有2％～15％[3]。以上說(shuō)明CA的發(fā)生率、病死率高，危害極大。CA的常見(jiàn)病因如下:①突然意外事件:如窒息、嚴(yán)重創(chuàng)傷等;②器質(zhì)性心臟病:其中以缺血性心臟病和急性心肌炎最為常見(jiàn);③藥物中毒或過(guò)敏:如洋地黃類(lèi)、普魯卡因等藥物中毒;青霉素、鏈霉

3、素和某些血清制品的過(guò)敏反應(yīng)均可引起CA;④手術(shù)及麻醉意外:如冠狀動(dòng)脈造影、腹腔穿刺引流等;⑤水電解質(zhì)紊亂:如嚴(yán)重的高血鉀癥、低血鉀癥等;⑥其它:各種休克、呼吸道梗阻等。面對(duì)病因復(fù)雜的CA，基礎(chǔ)生命支持(basic life support，BLS)是救治此類(lèi)患者生命的基本方法，而B(niǎo)LS的內(nèi)容最重要的是早期CPR。目前標(biāo)準(zhǔn)CPR術(shù)仍為國(guó)際公認(rèn)的CA的搶救治療方法。
　　無(wú)論何種病因，CA發(fā)生率仍高而復(fù)蘇成功率低，患者存活出院率并不理

4、想。因此，針對(duì)不同病因的CA，完善和發(fā)掘CPR的適宜新技術(shù)與新方法，以求提高CPR患者的生存率，一直是急診醫(yī)師及CPR研究者的重要使命。
　　高而持續(xù)有效的CPP是CPR一直期待解決的重要血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如何提升CPP是CPR研究的熱點(diǎn)。然而，心泵學(xué)說(shuō)及胸泵學(xué)說(shuō)為主導(dǎo)的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制已經(jīng)很大程度上指導(dǎo)了常規(guī)CPR的操作及復(fù)蘇指南更新，并在CPR方法和儀器研制中得到廣泛應(yīng)用。但由于各種客觀因素的影響以及存在搶救人員疲勞而使按壓的深度

5、和頻率下降等問(wèn)題的存在，現(xiàn)有CPR方法中CPP回升幅度有限。
　　目前，腎上腺素、腹部按壓等復(fù)蘇方法在CPR提高CPP的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制中仍存在不足之處。如腎上腺素可導(dǎo)致復(fù)蘇后心臟對(duì)氧的需求和供給之間的平衡紊亂、局部再灌注損傷及高血壓等副作用;腹部按壓于CPR過(guò)程中因按壓部位廣泛，所產(chǎn)生的CPR結(jié)果不理想，潛在臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生幾率也較大。因此，如何通過(guò)CPR新技術(shù)新方法，在較合理的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制下，提高CPP和CPR成功率，是目前

6、迫切需要解決的技術(shù)難題。
　　在我們課題的前期研究中，我們自主研制“體外腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻斷裝置”（已成功申請(qǐng)為國(guó)家專(zhuān)利），在體外壓迫阻斷腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流，有利于改善骨盆骨折大出血，提示能減少有效循環(huán)血量在外周的分布，保護(hù)心腦等重要血供，可預(yù)防腦缺氧及CA且有利于復(fù)蘇。我們認(rèn)為體外阻斷腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流可以?xún)?yōu)化血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制，且不增加機(jī)體缺血再灌注損失程度的條件下，保證心、腦等重要器官血供，從而增加CPP壓力，最終有利于CPR成功率。<

7、br>　　在既往的研究基礎(chǔ)上，本課題組通過(guò)體外持續(xù)按壓動(dòng)物兔的腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端以探索體外腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻斷術(shù)對(duì)正常兔血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響及其意義，并研究體外腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻斷術(shù)對(duì)CA兔心肺腦復(fù)蘇的作用及其可能機(jī)制，此外，期冀日后能將體外腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端裝置更好運(yùn)用于臨床CA患者身上，我們進(jìn)行了正常人腹主動(dòng)脈影像解剖研究，以為CA患者提供準(zhǔn)確的阻斷解剖位點(diǎn)。本研究有望為前期科技計(jì)劃項(xiàng)目所研制的產(chǎn)品（體外腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻斷裝置）將于臨床實(shí)踐中作為一種新穎

8、的輔助標(biāo)準(zhǔn)CPR治療手段提供重要的實(shí)驗(yàn)依據(jù)和研究基礎(chǔ)。
　　方法:(1)通過(guò)麻醉健康新西蘭大白兔并予以氣管插管。左頸靜脈、右側(cè)頸總動(dòng)脈插管，連接多功能生理監(jiān)護(hù)儀。將雙手食指、中指及環(huán)指交疊按壓于動(dòng)物腹部正中，持續(xù)按壓沿著脊柱凹槽走行的腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端以阻斷血流。觀測(cè)阻斷前后不同時(shí)間點(diǎn)兔中心靜脈壓(CVP)、主動(dòng)脈收縮壓(SBP)、主動(dòng)脈舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)等指標(biāo)變化，以及動(dòng)物復(fù)蘇后胸腹部臟器是否有操作相關(guān)的損傷;(2

9、)將健康新西蘭大白兔按隨機(jī)分配原則分為常規(guī)CPR組(STD-CPR)和體外腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻斷+常規(guī)CPR組(DAAB-CPR)。采用氣管夾閉法制備CA模型;驟停持續(xù)3min后則開(kāi)始實(shí)施CPR，STD-CPR組給予標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓150-180次/min; DAAB-CPR組給予標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓的同時(shí)，將雙手食指、中指及環(huán)指交疊按壓于動(dòng)物腹部正中，持續(xù)按壓沿著脊柱凹槽走行的腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端以阻斷血流。觀察兩組CPR過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的變化，并記錄自主循環(huán)

10、恢復(fù)(ROSC)時(shí)間、復(fù)蘇成功率及6h存活率;TUNEL法檢測(cè)復(fù)蘇成功后6h的心肌細(xì)胞凋亡情況;分別于不同時(shí)間點(diǎn)（復(fù)蘇前、復(fù)蘇成功后3h、復(fù)蘇成功后6h）采血檢測(cè)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平;觀察動(dòng)物復(fù)蘇后胸腹部臟器是否損傷。(3)于臨床上75名患者的CT影像圖中，以臍為重要標(biāo)志點(diǎn)，研究以下三方面內(nèi)容:①臍中點(diǎn)水平面對(duì)應(yīng)椎體的位置;②腹主動(dòng)脈末端與臍中點(diǎn)的關(guān)系;③腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、下腔靜脈下段與腰椎的相對(duì)位置關(guān)系。
　　結(jié)果

11、:(1)單次體外阻斷正常兔腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端15分鐘，阻斷后即刻、5min、15min的SBP、DBP、MAP、CVP均有升高的趨勢(shì)。其中SBP于阻斷后即刻、5min、15min與阻斷前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);DBP、MAP于阻斷后5min、15min與阻斷前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);CVP在阻斷15min時(shí)與阻斷前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。而停止體外腹主動(dòng)脈阻斷15s后，SBP、DBP、MAP、CVP恢復(fù)到阻

12、斷前水平;所有動(dòng)物兔胸腹部無(wú)臟器受損;(2)在CA復(fù)蘇中，常規(guī)CPR組(STD-CPR)和體外腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻斷+常規(guī)CPR組(DAAB-CPR)平均動(dòng)脈壓(MAP)均逐漸回升，DAAB-CPR組復(fù)蘇后30、60、90、120、150s時(shí)MAP明顯高于STD-CPR組（均P＜0.05）。復(fù)蘇后兩組CPP總體趨勢(shì)亦是逐漸恢復(fù)，DAAB-CPR組復(fù)蘇后60s、90s、120 s、150s時(shí)CPP顯著高于STD-CPR組（均P＜0.05）;但3

13、0s時(shí)兩組CPP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與STD-CPR組比較，DAAB-CPR組恢復(fù)自主循環(huán)的時(shí)間更短(P＜0.05);DAAB-CPR組的復(fù)蘇成功率、6h存活率較STD-CPR組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);復(fù)蘇成功6h后DAAB-CPR組心肌細(xì)胞凋亡率明顯低于STD-CPR組(P＜0.05);復(fù)蘇后3h、6h DAAB-CPR組兔血清NSE水平低于STD-CPR組(P＜0.05)。所有動(dòng)物兔胸腹部無(wú)臟器受損;

14、(3)從臨床患者影像圖中可以發(fā)現(xiàn)，腹主動(dòng)脈末端、腰椎與臍標(biāo)志點(diǎn)大致位于檢查者腹部正中線處:①臍中點(diǎn)位于腰4椎體下緣以上40.31 mm，以下32.82mm范圍內(nèi);②腹主動(dòng)脈末端在臍中點(diǎn)上、下35mm范圍內(nèi)波動(dòng);③腹主動(dòng)脈末端所在的橫切面上腹主動(dòng)脈位于脊柱椎體前略偏左側(cè)，下腔靜脈在此平面位于椎體前偏右側(cè)。
　　結(jié)論:(1)體外腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻斷使動(dòng)物兔主動(dòng)脈內(nèi)壓力升高，提示體外腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻斷可能有利于提高CPP與標(biāo)準(zhǔn)CPR的成功率;